Беременность, роды, послеродовой период тесно связаны со значительной заболеваемостью и смертностью для матери и плода [1—4]. Этот период жизни женщины ассоциируется с физиологической и прогрессирующей по срокам гестации активацией свертывания крови, целесообразность которой связывается с необходимостью снижения кровопотери в родах. Однако вынашивание беременности и послеродовой период определены в качестве доказанных факторов риска развития венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, с частотой в 4—50 раз выше по сравнению с небеременными женщинами [5—7]. С другой стороны, маточные кровотечения — это события, обычные для всех этапов беременности, массивные же акушерские кровотечения являются опасным, угрожающим жизни осложнением у многих женщин [1, 8, 9].

Существует определенный парадокс — анализу системы гемостаза при ведении беременности и предупреждении ее осложнений придается большое значение, однако границы нормы и патологии на различных сроках гестации по большинству современных методов лабораторной диагностики нарушений гемокоагуляции остаются недоступными для специалистов разного профиля — врачей клинико-диагностических лабораторий, гематологов, акушеров-гинекологов и реаниматологов. Несмотря на имеющиеся обзоры в этой области [10, 11], лаборатории, как правило, используют допустимые интервалы показателей, полученных на образцах плазмы крови небеременных женщин, которые неприемлемы для принятия клинических решений во время беременности [12]. Большой интерес представляют и допустимые значения показателей гемокоагуляции в первые дни после родов, поскольку они способны помочь в дифференциальной диагностике хирургических и гематологических причин кровотечений, а также отборе пациенток, нуждающихся в пролонгированной тромбопрофилактике.

Цель настоящего исследования — определение референтных значений широкого спектра показателей системы гемостаза в прегравидарном периоде, в различные сроки физиологически протекающей беременности и через 2—3 дня после естественного родоразрешения.

В рамках проспективного исследования были получены данные о 301 женщине, обследованной в женских консультациях и родильном доме № 2 Барнаула в период с 2011 по 2013 г. Обследование женщин выполнялось в лаборатории патологии гемостаза КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (Барнаул) при участии сотрудников Алтайского филиала ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, лаборатории гематологии ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России и лаборатории ООО «Инвитро-Сибирь», Новосибирск. Настоящая работа была одобрена локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава Р.Ф. (выписка из протокола № 14 от 11.12.13) и все участники дали свое информированное согласие.

С учетом результатов клинического и лабораторного обследования проводилась консультация акушера-гинеколога, терапевта и гематолога, после чего решался вопрос о включении женщины на том или ином сроке беременности в настоящее исследование. Учитывались данные у перво- и повторнобеременных в возрасте от 18 до 35 лет. Критерии исключения из исследования, характеристика обследованных женщин и рожденных ими детей приведены нами ранее [13].

Отобраны следующие контрольные точки для исследования системы гемостаза, учитывающие волны инвазии трофобласта: прегравидарный период, 6—8, 12—13, 22—24, 34—36 нед беременности и 2—3-и сутки после родоразрешения. Все женщины, принятые в исследование, обследовались, как правило, однократно.

Техника лабораторного обследования. Венозную кровь брали из локтевой вены в пробирки VACUETTE с буферным раствором цитрата натрия в соотношении 9:1 (9NC Coagulation sodium citrate 3,2%). Кровь центрифугировали при 1400 g в течение 15 мин при комнатной температуре, в результате получали обедненную тромбоцитами плазму. Для исследования функции тромбоцитов плазма крови, обогащенная тромбоцитами, получалась путем центрифугирования крови при 160 g в течение 7 мин в условиях того же температурного режима. Пробы плазмы исследовались в течение первых 2 ч после получения. Перед проведением иммуноферментых анализов или до оценки эндогенного тромбинового потенциала по тесту генерации тромбина плазму хранили при температуре –40 °С в интервале от 1 сут до 1 мес в низкотемпературном холодильнике MDF-192 Ultra low temperature freezer («Sanyo»). Для определения уровня гомоцистеина использовалась сыворотка крови, полученная с использованием вакуумных пробирок Improvacuter (Lind-Vac) без наполнителя. Число тромбоцитов определялось в стабилизированной ЭДТА крови с использованием вакуумных пробирок Improvacuter (Lind-Vac) с растворенным стабилизатором — ЭДТА К3.

В работе использовалась следующая панель современного оборудования, применяющаяся в отечественных клинико-диагностических лабораториях [в квадратных скобках отмечено оборудование, примененное в работе для выполнения тех или иных методов диагностики системы гемостаза, см. таблицу]: гематологический анализатор MEK-7222 J/K^[1] («Nihon Kohden»); агрегометры оптические — Chronolog 490−4D^[2] (CHRONO-LOG Corporation) и AggRAM^[3] («Helena Laboratories»); коагулометры полуавтоматические — Helena C-1^[4], АПГ4−02П^[5] (ЭМКО) и Start 4^[6] («Stago»); автоматические коагулометры — STA Compact^[7] («Stago») и Sysmex CA-1500 ^[8] («Sysmex Corporation»); планшетный флюориметр Fluoroskan Ascent^[9] (ThermoFisher SCIENTIFIC) с программным обеспечением Thrombinoscope 3.0.0.26; тромбоэластометр 4-канальный ROTEM Gamma^[10] (Rotem); иммунохимические анализаторы — IMMULITE 2000^[11] («Siemens Healthcare Diagnostics») и Architect i2000^[12] (ABBOTT LABORATORIES S.A.); фотометры — спектрофотометр Photometr 5010 v5+^[13] (Robert Riele GmbH &Co KG), микропланшетный фотометр Bio-Rad 680^[14] («Bio-Rad Laboratories»); экспресс-анализатор (рефлектометр)^[15] NycoCard Rider II («Axis Shield»); регистратор Тромбодинамика Т-2^[16] («ГемаКор», Россия).

В ходе исследований использовались зарегистрированные в Российской Федерации тест-системы, поставляемые или производимые в нашей стране следующими фирмами: Технология-Стандарт (Россия), ГемаКор (Россия), AssayPro, St. Charles, MO, Axis-Shield, Siemens, BCM Diagnostics, Biomedica, Helena Bioscience, Rotem, Sekisui Diagnostics (American Diagnostica), Тechnoclone, Thrombinoscope BV. Анализ проводился в соответствии с инструкциями к наборам реагентов и рекомендациями ряда известных руководств в области лабораторной диагностики нарушений гемостаза [14—17].

В качестве контрольной нормальной плазмы использовалась пулированная свежеполученная обедненная тромбоцитами плазма от 5—10 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 35 лет. Последняя применялась для расчетов отношения и нормализованного отношения при оценке результатов методов, обозначенных в таблице под № 2.1—2.3, 2.5, 2.7—2.9, 4.5, 6.3, 6.4, 6.7, 7.1—7.5, согласно инструкции по применению соответствующих наборов реагентов.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программ Microsoft Office Excel 2003, Statistica 6.1. По большинству исследованных показателей отмечалось ненормальное распределение в выборке, в связи с чем применялся непараметрический метод анализа. Для показателей каждого теста на разных этапах обследования были рассчитаны медиана и референтные интервалы (2,5—97,5‰) в соответствии с ГОСТ Р53022−3 — 2008 [18].

Полученные результаты, в целом, выявили нарастающую активацию свертывания крови и фибринолиза в системном кровотоке (и блокирование пристеночного фибринолиза) у беременных женщин по мере увеличения сроков гестации, что было продемонстрировано следующими наблюдениями (cм. таблицу).

Как и ожидалось, имелись значительные различия по большинству изученных показателей системы гемостаза (по 54 из 89 параметров) у беременных женщин в сравнении с аналогичными значениями у практически здоровых, небеременных женщин. С другой стороны, не было найдено достоверно выраженной динамики по таким параметрам как количество тромбоцитов в крови, уровень пластиночного фактора 4, агрегационная активность тромбоцитов (за исключением результатов, полученных при использовании низкой конечной дозы АДФ — 0,1 мкмоль/л), содержание эндотелина 1. То же касалось результатов определений в скрининговых коагуляционных тестах, оценки активности факторов XI и XIII и антитромбина III.

В задачи настоящей статьи не входил сколько-нибудь глубокий анализ всего спектра полученных данных с точки зрения эволюции гемостатического баланса в ходе физиологической беременности и роли его нарушений в проблемах репродукции человека. Это потребует дополнительного времени и иного формата публикации. Осмысление приведенных результатов выполнено лишь частично [13, 19—22] и работа в этом направлении продолжается.

К особенностям представленного материала можно отнести анализ в ряде случаев, того или иного показателя системы гемостаза с помощью двух или большего числа тест-систем различных производителей. В число таких показателей вошли скрининговые коагуляционные тесты, определение концентрации фибриногена, антигена фактора Виллебранда, активности антитромбина III, оценка нарушений в системе протеина С, измерение концентрации плазминогена и D-димеров. В частности, уровень D-димеров при беременности оценивался по данным применения четырех диагностических наборов 3 фирм-изготовителей, что может представлять несомненный интерес для большого числа отечественных лабораторий.

Важной частью выполненной работы считаем также получение референтных значений показателей для разных сроков беременности по ряду интегральных методов исследования системы гемостаза — тесту генерации тромбина (калиброванной тромбографии), тромбоэластометрии и при оценке пространственного роста фибринового сгустка по технологии Тромбодинамика, что не имеет аналогов в литературе. Эти методические подходы имеют хорошие перспективы для использования в рамках переоснащения и модернизации лабораторий, оказывающих диагностическую помощь в учреждениях родовспоможения России.

В работе исследован широкий спектр лабораторных показателей, описывающих особенности функционирования системы гемостаза на разных сроках физиологически протекающей беременности, а также в первые дни после естественного родоразрешения. Эти данные могут быть использованы в качестве ориентировочных при обследовании беременных женщин и учитываться при отборе их в группы высокого риска по тромботическим, геморрагическим и акушерским осложнениям.