Эндометриоз — актуальная проблема современной гинекологии ввиду роста заболеваемости, увеличения частоты выявления заболевания у молодых пациенток в возрасте до 30 лет и отсутствия эффективных методов консервативной терапии [1]. Впервые аденомиоз был описан немецким патологоанатомом von Rokitansky в 1860 г., когда он в ходе гистологического исследования обнаружил эндометриальные железы в миометрии. Он назвал это состояние «железистая цистосаркома матки». Современное определение «аденомиоз» было предложено Bird в 1972 г.: «Аденомиоз — доброкачественное разрастание эндометрия в миометрии, которое микроскопически представляет собой эктопический очаг желез и стромы эндометрия, окруженный гипертрофированным и гиперплазированным миометрием» [2].

Несмотря на то что изучение аденомиоза продолжается уже более 150 лет, до сегодняшнего дня нет единого мнения об этиологии и патогенезе данного заболевания [3]. Схожесть с симптомами других заболеваний приводит к тому, что в 88% случаев аденомиоз диагностировать не удается [4, 5]. Данных о частоте встречаемости различных форм аденомиоза в литературе сравнительно мало. По наблюдению ряда авторов [6—8], диффузная форма встречается у 50—70% среди всех больных аденомиозом, а узловая форма наблюдается у 3—8% больных.

Диагностика узловой формы аденомиоза (УАМ) бывает крайне затруднительной до такой степени, что диагноз нередко ставится лишь во время оперативного вмешательства или даже при гистологическом исследовании. Узел аденомиоза часто сложно отличить от миомы, а иногда поводом для оперативного вмешательстства является подозрение на злокачественное новообразование матки. Описан случай, когда узел принимали за гематометру второго рога «двурогой» матки [9].

При этом ранняя постановка диагноза позволяет своевременно провести оперативное органосохраняющее лечение, сохранив репродуктивное здоровье женщины, а следствием запоздалого вмешательства, как правило, является утрата органа. Очевидно, что совершенствование имеющихся методов диагностики УАМ и внедрение новых методов позволят улучшить результаты лечения и репродуктивное здоровье.

Данные об особенностях клинических проявлений УАМ практически отсутствуют. Имеются отдельные указания на наличие у 77% пациенток с УАМ альгоменореи, увеличение матки в размерах, обнаружение болезненных узлов с иррадиацией болей в поясничную область, прямую кишку [1, 2]. Также характерны обильные, болезненные менструации [11]. Данная клиническая картина не позволяет дифференцировать УАМ с миомой матки, и именно поэтому с высокой частотой встречаются диагностические ошибки. Выявляемость УАМ в дооперационном периоде составляет от 2,6 до 26,0% [12]. Несмотря на высокую чувствительность ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), узловой процесс, который удается обнаружить в 88—100% случаев, крайне редко удается правильно верифицировать [13].

При узловой форме наблюдаются местные изменения в миометрии, как правило, на одной из стенок матки, вызванные ее локальным увеличением и напоминающие псевдорасширение [10]. Гистологически УАМ также существенно отличается от диффузной формы, что, по-видимому, свидетельствует об их различной метаболической активности. Возможно, в основе формирования разных форм аденомиоза и лежат различия в биохимических процессах, что, безусловно, потребует и различной тактики лечения.

Цель настоящего исследования — изучение клинических и морфологических особенностей УАМ.

На базе НЦАГиП им. В.И. Кулакова обследованы 70 женщин, прошедших лечение в Центре с диагнозом аденомиоза. Все больные были оперированы. Диагноз диффузного и узлового аденомиоза ретроспективно верифицирован гистологически. Пациентки были разделены на две группы. 1-ю группу составили 22 пациентки с УАМ, 2-ю группу — 48 с диффузной формой аденомиоза. Возраст пациенток 30—59 лет.

При сборе анамнеза учитывались жалобы, предъявляемые пациентками, такие как: гиперменорея, дисменорея, полименорея, скудные выделения из половых путей по типу «мазни» до и после менструации, боли внизу живота, не связанные с менструацией, диспареуния.

Для диагностики аденомиоза проводили УЗИ, магнитно-резонансную спектроскопию (МРс) и морфологическое исследование узлов.

УЗИ проводилось всем пациенткам трансвагинальным датчиком по стандартной методике на аппарате Toshiba Аplio ХG модель SSA-790A с конвексным датчиком 5 МГц.

Из 22 пациенток с узловой формой аденомиоза 9 (40,9%) была произведена МРс узлов. Многовоксельная МРс выполнялась по водороду с помощью двухмерной последовательности создания изображений химического смещения (2D-CSI —2D Chemical Shift Imaging) по уникальной методике. В результате получали данные о содержании следующих основных наиболее стабильных метаболитов: холин (Cho), креатин (Сr), лактат (Lac).

Всем пациенткам было проведено оперативное лечение лапаротомическим или лапароскопическим доступом.

Морфологическое исследование узлов аденомиоза включало макроскопическое и микроскопическое исследования с окраской парафиновых срезов гематоксилином и эозином.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 6.0 и непараметрического метода Манна—Уитни для малых выборок. Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, т. е. различия признавались статистически значимыми при р<0,05.

Наиболее частыми жалобами у пациенток с УАМ (рис. 1) являлись: боли внизу живота и нарушение менструальной функции преимущественно по типу полименореи. При этом длительность менструаций составила от 4 до 8 дней (5,9±1 дней) при длительности менструального цикла 25—35 дней (29,2±5,8 дней). Средний возраст менархе составил 14±3 года. Что касается характера кровяных выделений во время менструации (обильно, умеренно, скудно), то 16 (72,7%) женщин оценивали их как обильные, 5 (22,7%) — как умеренные и 1 (4,5%) — как скудные. Девять (40,9%) женщин оценивали менструации как очень болезненные. При этом данной группе пациенток приходилось принимать во время менструаций нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), 3 (13,6%) пациентки считали менструации умеренно болезненными и не принимали НПВС. Около половины всех пациенток — 10 (45,5%) не испытывали болей во время менструации.

У пациенток с диффузной формой аденомиоза наиболее частыми жалобами были гиперменорея — у 41 (85,4%), дисменорея — у 36 (75,0%), полименорея — у 33 (68,7%), скудные кровяные выделения в виде «мазни» — у 20 (41,6%) женщин, постоянная боль в нижних отделах живота, не связанная с менструальным циклом, — у 21 (43,7%) и диспареуния — у 13 (27,0%) женщин.

Таким образом, видно, что при узловой форме аденомиоза, в отличие от диффузной формы, ведущими жалобами являются боли внизу живота. При проведении статистической обработки данных с помощью критерия Манна—Уитни было показано, что УАМ по клиническим проявлениям достоверно отличается от диффузного во всей генеральной совокупности (p=0,004).

Полученные нами результаты соответствуют данным литературы [14, 15]. При изучении репродуктивного анамнеза из 22 пациенток с УАМ у 8 (36,3%) было выявлено первичное бесплодие, а у 3 (13,6%) — вторичное бесплодие. У 13 (59%) женщин в анамнезе были самостоятельно наступившие беременности, у 1 (4,5%) — беременность, наступившая в результате ЭКО. В 4 (18,1%) случаях беременность завершилась самопроизвольным выкидышем, у 10 (45,4%) женщин в прошлом были искусственные прерывания беременности на малых сроках по собственному желанию. У пациенток с диффузным аденомиозом первичное или вторичное бесплодие было отмечено у 16 (33,3%) пациенток. Самостоятельно беременность наступала у 46 (95,8%) пациенток. Потери беременности в результате самопроизвольного выкидыша были в анамнезе у 30 (62,5%) пациенток.

Исходя из данных репродуктивного анамнеза, пациентки с УАМ по сравнению с пациентками с диффузной формой чаще страдают бесплодием, но у них ниже частота невынашивания.

По данным УЗИ, только y 7 (31,8%) из 22 больных был поставлен диагноз «узловая форма аденомиоза», в то время как у 9 (40,9%) женщин узел аденомиоза был принят врачом ультразвуковой (УЗ) диагностики за миому матки. В 6 (27,3%) случаях при УЗИ узел вообще не был обнаружен. У половины из них (у 3 из 6) узел маскировался под диффузный аденомиоз, а у другой половины (у 3 из 6) миометрий был описан как структура без патологических изменений.

Узлы аденомиоза удается верифицировать при помощи УЗИ лишь у 1/3 пациенток, что в целом сопоставимо с данными литературы. По данным МРТ, узловые формы выявляются чаще (приблизительно 95%) [16, 17].

Величина аденомиозных узлов колебалась от 1,5 до 5,4 см (средняя 3,15±1,2 см). Чаще всего (у 9 пациенток) узлы располагались межмышечно, у 5 женщин их локализация была интерстициально-субсерозной, а у 7 — субмукозной. Множественные аденомиотические узлы зарегистрированы в 1 наблюдении.

Переднезадний размер матки у этих больных в среднем был равен 5,6±1,1 см, а различие между толщиной передней и задней стенок в среднем составило 1,85±1,07 см (рис. 2).

Проанализировав УЗ-картину у всех пациенток, нам удалось выявить наиболее характерные признаки УАМ:

— появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности округлой или овальной формы и наличие в ней небольших (диаметром 0,2—0,6 см) анэхогенных включений или кистозных полостей диаметром 0,7—3,3 см, содержащих мелкодисперсную взвесь (см. рис. 2);

— ровные и не всегда четкие контуры образования (60%);

— повышенная эхогенность возле переднего контура образования и пониженная — возле дальнего (58,3%);

— выявление в патологическом очаге средней и низкой эхогенности близко расположенных полос, перпендикулярных полости сканирования (33,3%).

Из 22 пациенток с узловой формой аденомиоза 9 (40,9%) была произведена МРс узлов. Данный метод позволяет определить биохимические изменения тканей при различных заболеваниях, МРс является неинвазивным методом и не использует ионизирующего излучения. Для выполнения этого исследования требуется максимальная неподвижность органа, поэтому МРс матки сопряжена с рядом трудностей и ранее в литературе не описана. При этом МР-спектры отражают процессы метаболизма в узле и могут дать дополнительную информацию перед оперативным лечением.

Размер новообразований составил в диаметре 50—90 (±40) мм. В результате исследования выявлено, что у 7 (77,8%) пациенток имел место холиновый пик ++, у 2 (22,3%) +. Креатиновый пик наблюдался у 7 (77,8%): у 4 ++; у 3 +; лактатный пик — у 1 (11,1%) +; у остальных пациенток результат был отрицательным. Липидный пик в узле аденомиоза наблюдался у 3 (33,3%) женщин ++, у 1 (11,1%) +.

Таким образом, по данным МРс, узлы аденомиоза в большинстве случаев имеют холиновый, креатининовый и липидный пики. Холиновый пик объясняется солидным строением опухоли и биохимической активностью мембран. Отсутствие лактатного пика (отражающего анаэробный гликолиз — максимально выражен в интенсивно пролиферирующих тканях) указывает на доброкачественность опухолевидного образования. Липидный пик указывает на наличие значительного количества жирных кислот в узлах аденомиоза, что характерно для некротических процессов, однако причина повышения концентрации липидов в узлах аденомиоза требует уточнения.

У всех обследованных нами пациенток проведено оперативное лечение в НЦАГиП им. В.И. Кулакова. У пациенток с УАМ отмечена четкая взаимосвязь возраста пациенток и объема оперативного вмешательства. Так, всем пациенткам в возрастной группе 20—29 лет (3 человека) были выполнены органосохраняющие операции (удаление узла аденомиоза), при этом абсолютное предпочтение было отдано малоинвазивным операциям: лапароскопии и гистерорезектоскопии. У пациенток 30—39 лет (8 женщин) также преимущественно операции носили органосохраняющий характер и выполнялись лапароскопическим доступом — у 7 (87,5%) из 8. В возрастной группе 40—49 лет матка была сохранена лишь у 2 (33,3%) из 6 пациенток. Всем пациенткам 50—59 лет (5 женщин) была произведена гистерэктомия.

У пациенток в возрасте до 45 лет с диффузной формой аденомиоза — 38 (79%) на первом этапе проводилась консервативная терапия, и лишь при ее неэффективности производили гистерэктомию. Всем пациенткам после 45 лет была выполнена гистерэктомия: 9 (90%) из 10 пациенток лапароскопическим доступом.

Узловая форма аденомиоза не всегда была определяющей при выборе метода оперативного лечения, более того, у 7 (31,8%) женщин узлы аденомиоза были случайной находкой после гистерэктомии. Непосредственным показанием для оперативного лечения УАМ послужила у 8 (36,6%) пациенток. Все они были моложе 40 лет. У женщин старше 40 лет показанием к оперативному лечению послужило сочетание нескольких заболеваний матки, причем ни в одном случае УАМ не была среди них ведущим показанием. В одном случае интраоперационно узел аденомиоза был расценен как миома матки.

Очевидно, что в случае более ранней диагностики УАМ сохраняется возможность проведения органосохраняющего оперативного лечения. У пациенток старше 40 лет матку чаще приходится удалять, причем поводом для этого чаще всего является сочетанное поражение органа, а УАМ редко является определяющей при выборе объема вмешательства. Совершенствование диагностики позволяет многим женщинам провести щадящее оперативное лечение в более молодом возрасте, сохранив им репродуктивную функцию.

При гистологическом исследовании операционного материала было выявлено, что узел аденомиоза представлен очагами эндометриоза в сочетании с гиперплазированной, гипертрофированной мышечной тканью, в то время как по периферии он окружен нормальными, неизмененными миоцитами. При этом узел аденомиоза в отличие от узла миомы не имеет четкой капсулы. Очаги аденомиоза разделяли на активные, неактивные и комбинированные. Активные очаги представляли собой эндометриоидные гетеротопии с крупными, извитыми и прямыми железами. Эпителий желез высокий, цилиндрический с овальными ядрами, расположенными на разных уровнях, и множественными митозами. Определялись мерцательные клетки, местами видна секреторная трансформация. Строма рыхлая, состояла из фибробластоподобных клеток с овальными и округлыми ядрами. Определялись спиральные артерии и венулы с набухшим эндотелием. В свою очередь неактивные очаги аденомиоза представлены прямыми железами с узким просветом, иногда встречались кистозно-расширенные железы. В неактивных очагах эпителий кубический либо вовсе уплощен. Строма компактная, мелкоклеточная с изредка встречающимися волокнами, сосудов мало. При комбинированном варианте УАМ активные и неактивные очаги встречаются в одном образце. Во всех вариантах узлы аденомиоза окружены пучками гипертрофированных и гиперплазированных гладкомышечных клеток с формированием концентрических структур.

Таким образом, узловой аденомиоз обладает уникальными морфологическими характеристиками, особенной клинической картиной, существенно отличающейся от таковой при диффузной форме. Диагностика УАМ должна основываться на комплексе клинических и инструментальных данных в сочетании с морфологической верификацией процесса.

Диагностика УАМ представляет достаточно серьезные трудности, что часто не позволяет правильно определить тактику ведения пациенток. Однако учитывая клинико-морфологические особенности УАМ, используя современные методы диагностики, такие как МРс, на дооперационном этапе можно выявить биохимическую структуру узла и определить его границы. Определение морфологических особенностей удаленного узла аденомиоза позволит подобрать оптимальную тактику ведения пациентки в послеоперационном периоде. Проведенные нами исследования открывают новые пути для диагностики УАМ, дальнейшая работа в этом направлении может помочь в решении проблемы ранней диагностики УАМ и сохранить репродуктивное здоровье многих женщин в будущем.