Среди воспалительных заболеваний женской половой сферы особую значимость приобрела проблема инфекционных поражений шейки матки, которые диагностируются у 15-20% гинекологических больных и составляют основную долю воспалительных процессов гениталий. Согласно многочисленным исследованиям последних лет, в возникновении и развитии предраковых состояний шейки матки важное значение имеет наличие воспалительного процесса, вызываемого различными инфекционными агентами. Шейка матки и продуцируемый эпителиоцитами цервикального канала слизистый секрет представляют собой основной барьер на пути восходящей инфекции [1-3]. Экзо- и эндоцервициты отрицательно влияют на репродуктивное здоровье женщины, приводя к таким осложениям верхних отделов половых органов, как воспаление матки и придатков, бесплодие, невынашивание беременности, преждевременные роды, послеродовые гнойно-септические процессы [3, 4]. Хронические цервициты вирусной и хламидийной этиологии считаются потенциальными факторами развития дисплазии и рака шейки матки. Воспалительный процесс в цервикальном канале является фактором, способствующим сенсибилизации к эякуляту, и может служить непосредственной причиной нарушения репродуктивной функции [4, 5]. Следует отметить, что хроническая форма цервицита встречается у каждой второй гинекологической больной и характеризуется бессимптомным течением с невозможностью выделения инфекционного агента и трудностью медикаментозного лечения. Диагностика экзо- и эндоцервицита с верификацией инфекционного агента, чаще при наличии эктопии, очень важна, так как в этом случае нередко, особенно при вирусной и хламидийной инфекциях, возникают предраковые процессы и рак. Это связано с тем, что хронический воспалительный процесс шейки матки влияет на процессы метаплазии при эктопиях (пролиферация и дифференцировка резервных клеток) и в ряде случаев может привести к развитию дисплазии. Хроническое воспаление создает благоприятный фон для развития CIN, вследствие нарушения клеточного обновления эпителиального пласта и кровоснабжения подлежащей стромы [4, 6-8]. Хронический экзо- и эндоцервицит в сочетании с папилломавирусной инфекцией приобретает особое значение в связи с высоким риском развития неопластических процессов и рака шейки матки [3].

Цель настоящего исследования - улучшение результатов лечения воспалительных заболеваний шейки матки путем создания пролонгированной антибактериальной поверхности.

В кабинете «Патология шейки матки» на базе МУЗ городской клинической больницы №8 Уфы была обследована 121 женщина репродуктивного возраста с хроническим цервицитом. Контрольную группу составили 40 женщин репродуктивного возраста без воспалительных изменений шейки матки. Диагноз хронического цервицита ставился на основании данных анамнеза, жалоб больных, результатов клинического, кольпоскопического, микробиологического, цитологического, ультразвукового методов исследования и верифицировался гистологическим исследованием биоптатов эндоцервикса. Простая и расширенная кольпоскопия проводилась на 8-12-й день менструального цикла по общепринятой методике, с обязательным осмотром слизистой оболочки нижней трети цервикального канала. Для обследования использовался бинокулярный кольпоскоп Olympus OCS-500 («Olympus Corporation», Япония). Результаты кольпоскопического исследования представлены согласно Международной классификации кольпоскопических терминов, одобренной на Всемирном конгрессе по кольпоскопии в июле 2011 г. в Рио-де-Жанейро. Для выявления в материале из цервикального канала вирусов папилломы человека, вирусов простого герпеса, цитомегаловирусов, хламидий, микоплазм, уреаплазм применялись методы прямой иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции. Эхографическое исследование гениталий осуществлялось на ультразвуковом сканере Аlока 880-680.

Полученные результаты исследований были подвергнуты обработке общепринятыми методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m). О достоверности различий показателей сравниваемых групп судили по непараметрическим критериям Манна-Уитни и Вальда-Вольфовица. С целью выявления связи между различными изучаемыми параметрами вычислялись критерий &khgr;² по четырехпольному методу и точный критерий Фишера (односторонний вариант). При проведении множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони. Для построения диагностической модели использовался пошаговый дискриминантный анализ. Оценку достоверности различия величин исследованных показателей осуществляли по критерию t Стьюдента для несвязанных совокупностей. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

При изучении клинического материала у 100 (82,6%) пациенток, страдающих хроническим цервицитом, выявлен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. По сравнению с женщинами контрольной группы у пациенток с воспалительным процессом в цервикальном канале достоверно чаще отмечалось наличие в анамнезе таких отягощающих моментов, как искусственные аборты (42,1%), воспалительные заболевания нижнего (47,9%) и верхнего отделов гениталий (33,8%), эктопия шейки матки (34,7%). При сравнении анамнестических данных у женщин основной и контрольной групп установлено, что среди больных с цервицитом достоверно преобладали женщины, страдающие бесплодием (13,4 и 1,4% соответственно). Самопроизвольные выкидыши в анамнезе отмечали более ¼ женщин с цервицитами. Среди пациенток с хроническим цервицитом почти у каждой второй женщины (52,5%) отмечалось раннее начало половой жизни, средний возраст начала половой жизни у больных с цервицитом составил 17,4±0,6 года, что достоверно ниже соответствующего показателя в группе женщин с неизмененной шейкой матки - 18,3±0,5 года. Более половины пациенток с хроническим цервицитом не состояли в браке, 41,7% имели двух и более половых партнеров в течение последнего года. При анализе продолжительности заболевания установлено, что хронический цервицит во всех случаях характеризовался длительным, рецидивирующим течением. Точно определить среднюю продолжительность заболевания не представлялось возможным, так как у 37,6% больных течение хронического цервицита было субъективно-бессимптомным. Наиболее распространенными для пациенток с хроническим цервицитом явились жалобы на патологические выделения из половых путей и боли внизу живота. Патологический характер белей отмечался у 53,2% женщин, болевой синдром - у 36,4%. У всех больных при клиническом и кольпоскопическом исследованиях были выявлены признаки воспалительного процесса в слизистой оболочке канала шейки матки.

Кольпоскопическое исследование позволило выявить признаки эндоцервицита у всех больных. Наиболее постоянными кольпоскопическими симптомами воспалительного процесса, по нашим данным, являлись патологические выделения из цервикального канала и наличие гиперемии вокруг наружного зева шейки матки, реже отек. Указанные признаки были определены у всех пациенток. Характеризуя отделяемое из цервикального канала, следует отметить, что у большинства пациенток с хроническим цервицитом у 74,0% характер отделяемого носил слизисто-гнойный характер. При кольпоскопическом исследовании у большинства больных было установлено развитие эктопии шейки матки, а также присутствие аномальной кольпоскопической картины (мозаика, пунктация, ацетобелый эпителий, йоднегативная зона), соответствующей преимущественно атипической зоне трансформации.

При микробиологическом исследовании у 74,3% был установлен смешанный характер микрофлоры. Наиболее часто при хроническом цервиците из цервикального канала выделялись представители семейства герпесвирусов (25,1%), генитальные микоплазмы (33,7%) и хламидии (24,2%). Среди факультативно-анаэробных микроорганизмов превалировали стафилококки - у 17,6%, эшерихии - у 13,6%, клебсиеллы - у 3,8%, протей - у 2,8%.

С учетом этих факторов для лечения цервицитов в качестве антибактериального препарата нами использован цефалоспориновый антибиотик III поколения цефоперазон путем создания пролонгированной антибактериальной поверхности. Он действует бактерицидно, обладает широким спектром противомикробного действия, который включает большинство грамположительных, грамотрицательных аэробных и анаэробных микробов. Из данных литературы известно, что катионные красители тиазинового и акридинового ряда прочно и с высокой скоростью реагируют с элементами соединительной ткани человека и животных, особенно с сульфатированными полисахаридами из класса гликозаминогликанов. Это свойство красителей используется при гистологических исследованиях живой клетки и срезов тканей при выявлении кислых полисахаридов, нуклеиновых кислот и других компонентов живого организма. Известно также, что многие лекарственные препараты по структуре являются соединениями анионного типа и поэтому не способны к прочному взаимодействию с белками и гликозаминогликанами соединительной ткани человека и животных. Создать за короткое время в зоне патологического очага высокую концентрацию лекарственного препарата оказалось возможным с помощью катионных красителей, образующих связь как с элементами соединительной ткани, так и с соответствующим лекарством.

Нами совместно с Институтом нефтехимии и катализа АН РБ (член-корр. РАН, д.х.н. проф. У.М. Джемилев) разработана оригинальная методика закрепления лекарственных комплексов in situ на поверхности слизистой шейки матки, которая заключается в следующем: сначала поверхность биоматериала обрабатывают 0,02% раствором метиленового синего, затем наносят раствор цефоперазона (рис. 1, 2).

Бактериологические исследования показывают, что комплекс МС-ЦП (метиленовый синий - цефоперазон) сохраняет все бактерицидные свойства, присущие цефоперазону. Достаточно низкая растворимость комплекса МС-ЦП была использована при обработке слизистой шейки матки при эндо- и экзоцервицитах. Обработка слизистой шейки матки после предварительного прокрашивания метиленовым синим позволила сформировать на поверхности слизистой бактерицидный комплекс с пролонгированным действием.

Эффективность метода фиксации цефоперазона посредством красителя в условиях бактериальной зараженности была подтверждена результатом подсчета колониеобразующих единиц (КОЕ) в экспериментах на собаках. Степень обсемененности без обработки составляла 147,0±5,1 КОЕ (после обработки растворами метиленового синего и цефоперазона - 126,0±5,1; 51,0±0,6; 9,0±3,0 КОЕ через 2, 12 и 24 ч соответственно).

В клинических условиях способ осуществляется следующим образом: с помощью тампона, пропитанного 0,02% раствором метиленового синего, обрабатывается слизистая оболочка шейки матки. Затем окрашенная поверхность слизистой оболочки обрабатывается раствором цефоперазона в количестве 1,0 мл. В результате этого на слизистой шейки матки формируется комплекс МС-ЦП, активность которого сохраняется в течение 24-48 ч. Лечебные манипуляции проводили через день 4-6 раз. В процессе лечения осуществляли бактериологический и бактериоскопический контроль. Данный метод лечения использован у 63 женщин. Группу сравнения составили 58 пациенток, при лечении которых использовались традиционные антибактериальные препараты (клиндамицин, метронидазол). По возрасту, длительности и характеру воспалительного процесса, локализации обе группы репрезентативны. Оценку эффективности лечебных мероприятий проводили с учетом динамики жалоб, клинической картины заболевания и лабораторных критериев после первого курса лечения, через 5 дней и через 1-3 мес после окончания лечения. Как показывает наш опыт, применение цефоперазона и метиленового синего позволяет купировать острые воспалительные явления со стороны экзо- и эндоцервикса. После одно-, двукратной обработки слизистой шейки матки у большинства больных отмечали уменьшение или полное исчезновение патологических выделений из влагалища, уменьшение болевого синдрома, чувства дискомфорта. При осмотре и колпоскопическом исследовании: незначительные выделения преимущественно слизистого характера, уменьшение отека слизистой шейки матки и исчезновение гиперемии, имеющиеся эктопии у большинства больных исчезли. При бактериологическом исследовании выявлена выраженная положительная динамика в виде уменьшения количества и изменения качества микробного состава. После трехкратной обработки слизистой шейки матки факультативно-анаэробная флора не определялась. Результаты проведенного лечения и реабилитации больных в основной группе показали, что положительный клинический и микробиологический эффект наступил после одного курса лечения у 59 (86,8%) больных. У 9 (13,2%) больных отмечалось торпидное течение и возникновение рецидива цервицита спустя 3 мес. У всех больных цервицит возник на фоне дисбиоза влагалища, что требовало коррекции микробиоценоза влагалища пробиотиками. Среди больных группы сравнения эффективность лечебных мероприятий, подтвержденная клинически и бактериологическими исследованиями, отмечена у 37 (63,8%) пациенток. Высокий процент выздоровления можно объяснить антисептическим действием метиленового синего, с одной стороны, и антибактериальным действием цефоперазона - с другой.

Таким образом, большой процент выздоровления после одного курса лечения и довольно низкий процент рецидива позволяют рекомендовать применение разработанного нами метода антибактериальной терапии для лечения цервицитов.