Согласно данным мировой статистики [4, 5], 10-15% пациенток репродуктивного возраста переносят оперативные вмешательства на органах малого таза по поводу новообразований яичников. У каждой пятой женщины с новообразованиями яичника встречается бесплодие [7, 8]. Современная терапия больных с доброкачественными образованиями яичников является комплексной [4, 7, 8]. Сочетание органосохраняющей операции и дальнейшей послеоперационной медикаментозной терапии способствует сохранению и повышению фертильности [2, 9].

Заместительную гормональную терапию (ЗГТ) в программах по лечению бесплодия используют довольно часто. Это касается как подготовки эндометрия к переносу эмбрионов для достижения прегравидарной трансформации эндометрия и создания оптимальных условий для имплантации, так и для поддержки лютеиновой фазы менструального цикла при подготовке к беременности и ее дальнейшего сохранения [2, 9].

Имеются различные препараты эстрогенов и прогестерона. Различаются они как по форме выпуска (пероральные, вагинальные, трансдермальные, внутримышечные), так и по фармакокинетике. В настоящее время сложился эмпирический подход при выборе препаратов для ЗГТ, их доз и лекарственной формы. Критериями назначения препаратов ЗГТ являются оценка эндометрия при помощи ультразвукового исследования и гормональный профиль. Дозы препаратов, пути введения и длительность выбираются врачами произвольно, методом проб и ошибок.

Цель настоящего исследования - эффективность ЗГТ в плане подготовки эндометрия перед программами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток с оперированными яичниками.

В клиническое исследование были включены 150 пациенток с бесплодием в возрасте 24-47 лет (средний возраст 32,45±5,13 года), из них 114 имели в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках и наблюдались в отделении гинекологии с применением ВРТ Центральной клинической больницы РАН (Москва) и центре ЭКО и репродукции БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» (Ижевск) (табл. 1).

Показанием к проведению планового оперативного лечения у пациенток независимо от факторов бесплодия явилось наличие одного или нескольких образований в яичнике, длительность существования опухолевидного образования яичника более 1 года, размер более 6 см в диаметре, эндометриоз яичников, отсутствие эффекта от консервативной терапии. Хирургическое лечение проводилось эндоскопическим доступом по общепринятой методике с помощью комплекса аппаратуры и инструментов фирм «Olimpus» (Япония), «Karl Storz» (Германия), «Circon» (США).

Критерии включения: возраст от 24 до 47 лет, неэффективные попытки ЭКО и ПЭ (перенос эмбрионов) в анамнезе (2 и более), средняя длительность бесплодия более 5 лет, отсутствие противопоказаний к ВРТ и назначению эстрогенов. Критерии исключения: пороки развития матки; заболевания шейки матки.

Женщины с оперированными яичниками были разделены на две подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 84 пациентки, в том числе 44 (52,38%) - с женским бесплодием, связанным с трубным фактором, 24 (28,57%) - с женским бесплодием, связанным с нарушением овуляции и 16 (19,05%) - с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом [1, 7].

Во 2-ю подгруппу вошли 30 пациенток с оперированными яичниками и выраженным мужским фактором (средний возраст 31,46±4,81 года; р=0,06)

Группу сравнения составили 36 пациенток с интактными яичниками и мужским фактором бесплодия (табл. 2).

Всем пациенткам в программе подготовки к ВРТ было проведено тщательное клинико-лабораторное обследование, оценка овариального резерва, ультразвуковое исследование с допплерометрией (по показаниям выполнялась магнитно-резонансная томография). Кроме того, было проведено иммуногистохимическое исследование эндометрия. Забор материала проводили в ожидаемом «окне имплантации», на 7-10-й постовуляторный день 28-дневного менструального цикла. С помощью гистероскопии с использованием аппаратуры «Каrl Storz» (Германия) выполнялась Pipell биопсия эндометрия или, по показаниям, раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. Иммуногистохимические реакции проводили в ступенчатых парафиновых срезах пероксидазно-антипероксидазным методом с демаскировкой антигенов в СВЧ-печи. Для визуализации реакций применяли универсальный пероксидазный набор LSAB+kit («Dako», США) [10]. Интенсивность иммуногистохимических реакций к α/β-рецепторам эстрогена и прогестерона в ядрах клеток эпителия желез и стромы оценивали по методу гистологического счета H-score [10]. Степень выраженности экспрессии рецепторов оценивали следующим образом: 0-10 баллов - отсутствие экспрессии, 11-100 - слабая экспрессия, 101-200 - умеренная экспрессия, 201-300 - выраженная экспрессия. Интенсивность иммуногистохимических реакций к белку Ki-67 рассчитывали в процентах (количество окрашенных ядер на 100 клеток) [11].

С целью повышения эффективности лечения ВРТ в зависимости от результатов иммуногистохимического исследования эндометрия пациенткам с нарушением стероидной рецепции и пролиферативной активности (исследование белка Ki-67) проводилась ЗГТ в течение 2-3 мес до введения в программу ВРТ. Показанием для назначения ЗГТ явилось нарушение эхо-структуры эндометрия как в I, так и во II фазе менструального цикла (р=0,001), стероидной рецепции (железы, строма) белка Ki-67. Стимуляция суперовуляции проводилась по «короткому» протоколу и по протоколу с применением антагонистов ГнРГ. В протоколах использовались рекомбинантные и мочевые гонадотропины. Контроль эффективности стимуляции суперовуляции осуществляли при динамическом обследовании и наблюдении. Оплодотворение проводилось методами ЭКО и ИКСИ. Конечный этап исследования - анализ частоты наступления беременности.

Статистическая обработка полученного материала проводилась с помощью программы обработки электронных таблиц Statistica 6.0 с использованием общепринятых параметрических и непараметрических статистических методов. Вычислялась средняя величина (М), среднее квадратичное отклонение (δ), стандартная ошибка средней (m). При сравнении двух независимых групп по количественному признаку мы использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок.

Анализируя анамнестические данные, нами было выявлено, что объем операции зависел от возраста пациентки, от длительности заболевания, клинико-биохимических исследований и уровня онкомаркеров - СА-125 (r=-0,53; р<0,05) и СА 19-9 (r=-0,18; р<0,05); от наличия сочетанной патологии органов малого таза - наружный генитальный эндометриоз (r=-0,23; р=0,03), параовариальная киста (r=0,53; р<0,05), интраоперационно выявленные изменения второго яичника (r=-0,35; р<0,05), двусторонняя локализация новообразований яичников (r=0,25; р<0,05). Достоверно чаще (р<0,0001) во всех возрастных периодах выполнялись органосохраняющие оперативные вмешательства на яичниках - цистэктомия и резекция. После операции все удаленные ткани подвергались гистологической верификации, так как результаты морфологического исследования играли важную роль в планировании дальнейшего ведения пациентки в отношении подбора послеоперационной патогенетической терапии.

В результате проведения иммуногистохимического исследования было выявлено, что стероидная рецептивность эндометрия у женщин с трубным фактором бесплодия (р=0,008) и с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом (р=0,00), была достоверна изменена.

При этих факторах бесплодия уровень экспрессии рецепторов прогестерона в железах эндометрия был значительно ниже уровня экспрессии α-рецеп­торов эстрогена (табл. 3) по сравнению с группой больных с мужскими факторами бесплодия.

При исследовании рецепции к эстрогенам и прогестерону была выявлена дискоординация рецепции в железах и строме. Выявлено достоверное (p=0,001) уменьшение рецепции в железах эндометрия; в строме эндометрия рецепция оставалась на достаточном уровне, что следует учитывать при назначении ЗГТ 17β-эстрадиолом. При исследовании рецепторов к прогестерону также выявлено уменьшение соотношения железа - строма. В строме выявлены низкие уровни рецепции к прогестерону, что также влияет на процесс имплантации.

Пролиферативная активность (экспрессия белка Кi-67) [11] значительно преобладала при трубном факторе бесплодия (р=0,001) и в железах, и в строме, в то время как при бесплодии, связанном с нарушением овуляции, пролиферативная активность была выше (р=0,001), чем при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом (табл. 4).

Достоверные и яркие различия пролиферативной активности в железистых и стромальных клетках при разных факторах бесплодия объективно отражают неадекватность пролиферативных процессов и степень их отклонения от нормы. Например, у пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, пролиферативная активность эпителия желез составляет всего 3,3±2,2%, стромы - 8,0±1,2%, что достоверно ниже, чем у пациенток с другими женскими факторами бесплодия. Учитывая выраженные изменения структуры эндометрия, нарушение рецепции и пролиферативной активности белка Ki-67, пациенткам с бесплодием проводили подготовку эндометрия к программам ВРТ 17β-эстрадиолом (препарат Дивигель, «Орион», Финляндия).

Трансдермальный гель назначался по 1 мг 1 раз в сутки с 1-го по 28-й день менструального цикла, с 16-го дня дополнительно назначали 20 мг дидрогестерона перорально или 200 мг микронизированного прогестерона интравагинально до 25-го дня менструального цикла. Контроль М-эхо осуществляли с помощью ультразвукового мониторинга концентрации эстрадиола в сыворотке крови в динамике менструального цикла (5, 11, 16, 21 и 26-й дни использования ЗГТ).

Метаболизм трансдермального 17β-эстрадиола, который при нанесении на кожу проникает непосредственно в капиллярный кровоток, позволяет избежать первичного печеночного метаболизма и, как следствие, разрушения эстрогенов, что обеспечивает высокую биодоступность (до 82%). Создается депо эстрадиола в подкожной жировой клетчатке, которое приводит к постоянной концентрации и предсказуемому приросту эстрадиола в сыворотке крови.

Кроме того, 17β-эстрадиол (Дивигель) оказывает антиатеросклеротическое действие, увеличивает содержание липопротеинов высокой плотности, уменьшает содержание липопротеинов низкой плотности и холестерина (при нарастании уровня триглицеридов); моделирует чувствительность рецепторов к прогестерону и симпатическую регуляцию тонуса гладкой мускулатуры; оказывает очень важное прокоагулянтное действие, индуцирует синтез в печени витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), снижает концентрацию антитромбина III; влияет на повышение концентрации в крови тироксина, железа, меди. В наших исследованиях показано стимулирующее влияние 17β-эстра­диола на слизистую эндометрия и рецепторный статус [6, 7].

Вторым этапом, направленным на восстановление репродуктивной функции, явилось включение всех пациенток (n=150) в программу ЭКО и ПЭ с использованием 17β-эстрадиола (Дивигель). Стимуляция суперовуляции пациенткам проводилась по протоколу с применением антагонистов ГнРГ, использовались рекомбинантные и мочевые гонадотропины (фоллитропин бета, фоллитропин альфа, менотропин). Необходимость назначения эстрогенов была связана с тем, что у этих пациенток имели место неоднократные попытки ЭКО в анамнезе, большая длительность бесплодия, выраженные структурные и морфологические изменения эндометрия с нарушением рецепторного статуса и изменением стероидной рецепции и пролиферативной активности.

Пациенткам с мужским фактором бесплодия как с оперированными (n=30), так и интактными яичниками (n=36) также назначались эстрогены. Это было связано с тем, что в анамнезе у пациенток этих групп имели место как неоднократные попытки ЭКО (более двух), так и различные виды нарушений эхо-структуры и морфофункциональные изменения эндометрия, нарушение стероидной рецепции и пролиферативной активности.

17β-эстрадиол (Дивигель) в программах стимуляции суперовуляции назначался в последовательном режиме (с использованием низких и средних доз): с 1-го по 5-й день 0,5 мг 1 раз в сутки, с 6-го по 10-й день 1 мг 1 раз в сутки; с 11-го по 15-й день 1,5 мг 1 раз в сутки; с 16-го по 28-й день по 1 мг 2 раза в сутки, дополнительно дидрогестерон 20 мг перорально или 200 мг микронизированного прогестерона интравагинально. Использование трансдермального геля в течение стимуляции овуляции приводило к увеличению концентрации эстрадиола в сыворотке крови на 145-170 пмоль/мл в первые 5 дней и на 150-350 пмоль/мл в последующие дни (табл. 5).

Изменение толщины эндометрия также закономерно отражало реакцию организма на введение трансдермального геля. Наиболее заметное увеличение отмечалось в первые дни стимуляции овуляции.

ПЭ был осуществлен 139 (92,67%) из 150 пациенток. Среднее количество ооцитов, полученных у пациенток, на цикл стимуляции составило 3,1±2,1, эмбрионов - 2,5±1,4. Степень зрелости ооцитов: количество зрелых ооцитов (МII) 80,2%. Оплодотворение (2pn) произошло в 86,6% случаев. Бластоцисты образовались в 73,1% случаев. Среднее количество витрифицированных эмбрионов: 0,8±1,1. Перенос осуществлялся в среднем на 17,7±1,76-й день. В итоге, беременность была зафиксирована у 39 (26,0%) пациенток. В группах сравнения - у 10 (30,0%) и 15 (41,67%) пациенток соответственно (табл. 6).

Для поддержки лютеиновой фазы цикла 17β-эстрадиол (Дивигель) в виде геля использовался в дозе от 1 до 2 мг в сутки; дидрогестерон в дозе от 20 до 40 мг в сутки или микронизированный прогестерон 200-400 мг в сутки. Введение препаратов продолжалось до дня определения β-чХГ в сыворотке крови и, по показаниям, при подтверждении беременности до 8-10-й недели беременности.

Таким образом, показаниями для назначения эстрогенов у пациенток после оперативного лечения яичников являются: неоднократные попытки ЭКО и ПЭ, несоответствие эхо-структуры и морфологической характеристики эндометрия определенной фазе менструального цикла, нарушение стероидной рецепции, структурные изменения эндометрия в железах и строме, изменения пролиферативной активности белка Ki-67.

При подготовке к проведению методов ВРТ у женщин с оперированными яичниками целесо­образно проводить исследование рецепции к стероидным гормонам эндометрия, что позволит выявить группу женщин с нарушением рецепторного статуса эндометрия, нуждающихся в поддержке эстрогенами, и увеличить частоту наступления беременности.