На сегодняшний день количество циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) увеличивается во всем мире в геометрической прогрессии, Украина не является в этом процессе исключением. Семь миллионов детей в мире рождены благодаря ВРТ [18]. Несмотря на относительную безопасность современных ВРТ и постоянное их усовершенствование, в настоящее время на первый план выступает борьба с осложнениями, грозящими здоровью женщины и будущего ребенка [9, 16, 17].

Наиболее серьезным осложнением ВРТ является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - ятрогенное состояние, в основе которого лежит ответ яичников на экзогенное введение препаратов для индукции овуляции, превышающий физиологические рамки [12, 17]. Чаще всего он протекает в легкой форме, однако в некоторых случаях, особенно при наступлении беременности, может быть очень тяжелым, потребовать стационарного и даже хирургического лечения [9, 12, 16, 17]. Известны случаи смертельных исходов при развитии СГЯ, которые, к счастью, бывают исключительно редко [13, 15]. Ранее при внедрении ВРТ/ЭКО для лечения бесплодия частота развития СГЯ средней степени тяжести составляла от 8 до 30%, тяжелой степени - от 0,008 до 15% [8, 9, 14, 17].

СГЯ легкой степени практически всегда сопутствует гормональной индукции суперовуляции. СГЯ тяжелой степени проявляется увеличением яичников (за счет многочисленных кист, кровоизлияний и отека стромы), выпотом в серозные полости, развитием электролитного дисбаланса, гиповолемии, гемоконцентрации, снижением почечной перфузии, а в крайне тяжелых случаях может осложниться острой почечной недостаточностью, тромбоэмболией, респираторным дистресс-синдромом взрослых [16, 17].

Тесную связь между состоянием яичников и перераспределением жидкости в организме в виде асцита подтверждает тот факт, что СГЯ практически никогда не развивается, если не образовалось желтое тело в яичнике. Активный ответ яичников на введение гонадотропинов, характеризующийся ростом более 15 фолликулов в одном яичнике, может быть опасен как развитием СГЯ, так и яичниковым кровотечением в результате пункции с целью забора яйцеклеток, вследствие множественной травмы ткани яичника пункционной иглой [7, 18].

Внутрибрюшное кровотечение после пункции яичников - второе по значимости осложнение, угрожающее здоровью женщины, во время проведения программы ВРТ [7]. По данным государственных статистических отчетов по Украине, в 2007 г. был зарегистрирован 1% геморрагических осложнений в результате пункции яичников [4]. В настоящее время вопросу внутрибрюшного кровотечения после забора яйцеклеток при ЭКО, к сожалению, не уделяется достаточного внимания. Предлагаемые меры ограничиваются лечебно-диагностической лапароскопией, тогда как возможные консервативные методы профилактики внутрибрюшного кровотечения при ВРТ/ЭКО практически отсутствуют.

На сегодняшний день в медицинской практике с гемостатической целью при ювенильных кровотечениях, с целью предоперационной подготовки, для снижения объема кровопотери и интраоперационно нашел широкое применение препарат терлипрессин [3, 5, 6, 11]. Незаменима его роль в акушерстве - профилактика кровотечения в родах, при кесаревом сечении [5, 6]. Заслуживают также внимания работы современных авторов об использовании терлипрессина в гастроэнтерологической и хирургической практике при тяжелых кровотечениях из вен пищевода и других желудочно-кишечных кровотечениях, в интенсивной терапии при гепаторенальном синдроме, септическом шоке и т.д. Причем при гепаторенальном синдроме терлипрессин применяют с целью улучшения клубочковой фильтрации почек при выраженной вазодилатации сосудов почек [11].

Проводя аналогию течения гепаторенального синдрома и СГЯ, при которых основным клиническим симптомом является асцит (хотя патогенез его различен), вполне возможно применение терлипрессина для профилактики СГЯ, особенно тяжелых форм.

Поскольку исследование данных осложнений у человека затруднено, а порой невозможно за счет морально-этических и методологических проблем, нами создана экспериментальная модель СГЯ и кровотечения с использованием лабораторных животных. Ранее нами было показано, что гормональная стимуляция яичников лабораторных мышей приводит к появлению у животных всех признаков СГЯ, причем степень выраженности признаков СГЯ зависит от дозы вводимых гормонов [1]. Также показано, что все признаки СГЯ у экспериментальных животных сохраняются длительное время, что в свою очередь позволяет использовать эту животную модель для изучения развития данного синдрома и способов его предотвращения.

Цель настоящей работы - изучение влияния терлипрессина на течение СГЯ у лабораторных животных, индуцированного действием гонадотропных гормонов.

Эксперимент проводили на самках гибридных мышей (СBA×C57BL) массой 18-20 г. Животные были разделены на группы - контрольную и две экспериментальные. Контрольную группу (n=5) составили животные на стадии эструса, что соответствует спонтанной овуляции. Стадию эстрального цикла определяли по вагинальным мазкам, взятым у животных. Животным экспериментальных групп проводили гормональную стимуляцию яичников с использованием гонадотропных гормонов [2]. Животным 1-й экспериментальной группы (n=12) внутрибрюшинно вводили 20 МЕ гонадотропина сыворотки жеребых кобыл (ГСЖК) и через 48 ч - 20 МЕ хорионического гонадотропина человека (чХГ) независимо от стадии эстрального цикла животных. Животным 2-й экспериментальной группы (n=15) сразу после введения чХГ и спустя 3 ч внутрибрюшинно вводили терлипрессин (активное вещество терлипрессин-ацетат - 1 флакон содержит 1,0 мг терлипрессин-ацетата, эквивалентный 0,86 мг терлипрессина). Расчетная доза препарата для мыши массой 20 г составила 4,8 мг (из расчета 150 мкг на 1 кг массы). Затем животных подсаживали к самцам той же линии для осеменения. День обнаружения копуляционной пробки считали первым днем беременности. Животных выводили из эксперимента в различные сроки: 1, 3 и 6-е сутки после введения чХГ. Самок забивали дислокацией шейных позвонков.

Эксперименты на животных проводили в соответствии с «Общими принципами экспериментов на животных», одобренных I-III Национальными конгрессами по биоэтике (Киев, 2001-2007) и согласованных с положениями «Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей» (Страсбург, Франция, 1985).

У животных всех исследуемых групп хирургически удаляли яичники с последующим переносом в теплую среду Дульбекко с добавлением 10% фетальной телячьей сыворотки («Sigma»). Яичники фотографировали, оценивали морфологически и определяли их геометрические параметры при помощи программы AxioVision Rel. 4.8 («Carl Zeiss», Германия).

Гистологические препараты готовили по стандартной методике [10]. Яичники животных фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили через спирты возрастающей концентрации и заливали в парафин. Из полученных парафиновых блоков готовили гистологические срезы толщиной 5-7 мкм, которые затем осветляли в ксилоле и окрашивали гематоксилином и эозином. С помощью полученных гистологических препаратов исследовали структуру этих органов и наличие в них патологических процессов.

Статистическую обработку результатов выполняли с использованием пакета статистического анализа данных программы Microsoft Office Excel-2010. Данные представлены в виде М±SE. Достоверность различий оценивали по критерию t-Стьюдента. При этом доверительный интервал вычислялся для вероятности попадания в него p=0,95 и 0,99.

На рис. 1 представлены микрофотографии яичников после гормональной стимуляции, полученных в результате овариэктомии в разные сроки наблюдения после введения чХГ.

Как видно из представленных данных, яичники мышей 1-й экспериментальной группы значительно превышают по размерам яичники мышей контрольной группы. Гиперемия, отечность и наличие геморрагических фолликулов свидетельствуют о развитии у животных экспериментальных групп основных признаков СГЯ.

Во 2-й экспериментальной группе животных после введения терлипрессина уже в 1-е сутки после введения чХГ заметно снижается гиперемия яичников (рис. 2), хотя геморрагические фолликулы сохраняются.

На рис. 3 представлена зависимость объема яичников мыши от времени наблюдения после гормональной стимуляции животных и введения терлипрессина.

Как видно из представленных данных, введение ГСЖК и чХГ в указанных дозах уже в 1-е сутки приводит к существенному увеличению объема яичников животных. Размеры яичников мышей экспериментальных групп в 1-е и 3-и сутки наблюдения достоверно не различаются между собой, но достоверно превышают размеры яичников мышей контрольной группы (р<0,01). На 6-е сутки наблюдения размеры яичников животных 2-й экспериментальной группы существенно уменьшаются и практически не отличаются от размеров яичников животных контрольной группы. При этом наблюдаются достоверные различия по этому показателю между экспериментальными группами (р<0,01).

Как видно из представленных данных, стимуляция яичников животных ГСЖК и чХГ в указанных дозах приводит к развитию у экспериментальных животных всех признаков СГЯ: отеку яичников и увеличению их размеров, гиперемии, появлению геморрагических фолликулов. Все признаки СГЯ сохраняются на протяжении всего времени наблюдения как в 1-й, так и во 2-й экспериментальной группе животных, хотя наблюдается некоторая тенденция к уменьшению размеров. Введение терлипрессина позволяет ускорить этот процесс и, по-видимому, предотвратить отдаленные последствия развития данного синдрома, о чем свидетельствует практически полное восстановление размеров яичников животных 2-й экспериментальной группы на 6-е сутки наблюдения.

При микроскопическом исследовании в яичниках мышей контрольной группы встречались все типичные генеративные элементы яичника на разных стадиях развития. Соотношение генеративных элементов соответствовало физиологической норме. В паренхиме яичников встречались нежные коллагеновые волокна, окрашенные пикрофуксином при окраске препаратов по методу Ван-Гизона. Рост и созревание фолликулов в яичниках животных данной группы были обнаружены в достаточной степени и также соответствовали физиологический норме (рис. 4).

При гистологическом исследовании препаратов яичника мышей с экспериментальной моделью СГЯ (1-я экспериментальная группа) в 1-е сутки после введения чХГ обнаруживаются дилатация и полнокровие кровеносных сосудов и множественные полости как в корковом, так и в мозговом веществе яичников, что расценивается как их отек. В зрелых фолликулах определяется дегенерация зародышевого эпителия. Увеличенное количество фибробластических клеточных элементов, а также коллагеновых и эластиновых волокон свидетельствует о разрастании стромы. Обнаруживается начало кистозного перерождения фолликулов и желтых тел (рис. 5, а).

На 3-и сутки после введения гонадотропных гормонов в паренхиме яичников мышей 1-й экспериментальной группы как в корковом, так и в мозговом веществе обнаруживаются отек и полнокровие дилатированных кровеносных сосудов. В паренхиме яичников определяются преимущественно желтые тела на разной стадии функционирования, многие из них содержат сгустки крови или полости, заполненные экссудатом, что свидетельствует об их кистозном перерождении. Отек паренхимы яичника выражен сильнее, чем в предыдущий срок исследования. В атретических фолликулах и желтых телах часто определяются сгустки крови. Наблюдаются дегенерация зародышевого эпителия и гипертрофия интерстициальных клеток (рис. 6, а).

Микроскопически на 6-е сутки после введения гонадотропных гормонов в паренхиме яичников мышей 1-й группы наблюдается уменьшение количества фолликулов на всех стадиях развития при существенном увеличении количества желтых тел и атретических фолликулов, что свидетельствует о «старении» и истощении яичников как отдаленном последствии гормональной стимуляции высокими дозами гонадотропных гормонов. Созревающие фолликулы определяются в единичных случаях. Встречаются мелкие кисты из дегенерировавших фолликулов (рис. 7, а).

Таким образом, терлипрессин (синтетический аналог гормона задней доли гипофиза - вазопрессина), введенный мышам с экспериментальной моделью СГЯ, нормализует состояние паренхимы яичников, очевидно, за счет гемодинамического эффекта и действия на гладкие мышцы, т.е. сосудосуживающего эффекта, что позволяет избежать последствий травмирующего действия отека ткани. Действующее вещество препарата глипресин - терлипрессин (N-триглицил-8-лизин-вазопрессин) представляет собой синтетический аналог гормона задней доли гипофиза вазопрессина. В организме человека терлипрессин подвергается биотрансформации в активные метаболиты, которые дают выраженный вазоконстрикторный и гемостатический эффекты [11]. При этом в отличие от вазопрессина терлипрессин не дает антидиуретический эффект. Активные метаболиты терлипрессина вызывают спазм артериол и венул, преимущественно в паренхиме внутренних органов, сокращение гладких мышц стенок пищевода, повышение тонуса и перистальтики кишечника также стимулируют гладкие мышцы беременной и небеременной матки. Терлипрессин оказывает длительное действие, максимальная концентрация в крови достигается через 60-120 мин после введения [3].

Нормализация паренхимы яичников выражается в ее способности сохранять соотношение генеративных элементов, таких как примордиальные, растущие, зрелые, атретические фолликулы и желтые тела на разной стадии функционирования, соответствующие физиологической норме.

Принимая во внимание полученные результаты, мы можем представить предполагаемый механизм действия терлипрессина, применяемого на разных этапах процедуры ЭКО.

В период забора яйцеклеток терлипрессин, обладая вазоконстриктным свойством, препятствует кровоизлиянию в желтые тела, причиной которого является множественная травма пункционной иглой сосудов яичника, соответственно размеры яичников значительно не увеличиваются, вероятность апоплексии яичника очень мала. Возможно, спазм сосудов желтого тела препятствует активному неоангио­генезу, а значит, уменьшению объема сосудистой сети лютеиновых тел яичников, следствием которого является снижение сосудистой проницаемости. За счет этого эффекта СГЯ не переходит в тяжелую форму. В дальнейшем лечебные эффекты терлипрессина в рамках ЭКО требуют дополнительного изучения.

И если, несмотря на проводимые мероприятия, СГЯ тяжелой формы все же развился (клинические признаки - асцит, олигурия, гемоконцентрация, гиповолемия, снижение почечной перфузии, увеличение концентрации оксида азота), возможное применение терлипрессина в комбинации с альбуминотерапией для лечения СГЯ объясняется его способностью улучшать фильтрационную функцию почек за счет уменьшения периферической вазодилатации. Данное предположение требует дальнейшего изучения.