Стратегия государственной политики в системе социально-экономических преобразований в стране способствовала повышению рождаемости, предусмотренной в Концепции демографической политики на период до 2025 г. Впервые за последние 20 лет в России показатели смертности населения и рождаемости сравнялись (по 13,3), завершилась эпоха депопуляции, начавшаяся с 1992 г. В рамках повышения рождаемости большое внимание уделяется укреплению репродуктивного здоровья населения, государственной поддержке лечения бесплодия. В этом аспекте основной задачей является изучение патогенетических механизмов, приводящих к нарушению репродуктивной функции; оптимизация тактики лечения бесплодной супружеской пары с учетом репродуктивного потенциала обоих супругов, усовершенствование технологии эмбриологических этапов репродуктивных технологий. Все это позволит поднять отечественные стандарты оказания медицинской помощи этим супружеским парам до уровня лучшей международной практики.

Частота бесплодия колеблется в разных странах, регионах: в Европе — 10% супружеских пар, в США — 8—15%, в Канаде — около 17%, в Австралии — 15,4% [1, 3], в России — 8,2—17,5% [7, 10]. По мнению экспертов ВОЗ [8], при частоте 15% проблема бесплодия приобретает государственное значение.

Согласно последним данным [3], в структуре бесплодного брака женский фактор составляет 45%, мужской фактор — 30%, бесплодие неясного генеза — 20%, около 5% — необычные причины нарушений репродуктивной системы. Причинами женского бесплодия являются: гиперпролактинемия, органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области, аменорея с повышенной выработкой фолликулостимулирующего гормона, аменорея с нормальной концентрацией эстрадиола, аменорея со сниженной концентрацией эстрадиола, олигоменорея, нерегулярный менструальный цикл и/или ановуляция, ановуляция при регулярных менструациях, врожденная аномалия половых органов, двусторонняя непроходимость маточных труб, эндометриоз, приобретенная патология матки и канала шейки матки, приобретенные нарушения проходимости маточных труб, туберкулез половых органов, ятрогенные причины, системные причины, неустановленные причины [1]. Причинами мужского бесплодия являются: изолированная патология семенной плазмы, ятрогенные причины, системные заболевания, врожденные аномалии, приобретенное повреждение яичек, варикоцеле, невыявленные причины, иммунный фактор, эндокринные причины, патозооспермия (азооспермия, олигозооспермия, тератозооспермия, астенозооспермия).

Исследования [1] показали, что бесплодие приводит к психическому и социальному дискомфорту, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает частоту разводов.

Количество женщин с бесплодием растет. Так, в России в 2006 г. на 100 000 женщин фертильного возраста оно составило 430,2; в 2011 г. — 601,8. В 2011 г. в Российской Федерации зарегистрированы 210 206 женщин с бесплодием, из них с диагнозом, установленным впервые, — 77 784 (37,0%), состоят на диспансерном учете — 111 901 (53,2%). Частота зарегистрированных случаев женского бесплодия различается по федеральным округам: в Центральном федеральном округе — 467,5 на 100 000 женщин фертильного возраста, в Северо-Западном — 486,7, в Южном — 410,7, в Северо-Кавказском — 919,6, в Приволжском — 723,3, в Уральском — 745,2, в Сибирском — 626,0, в Дальневосточном — 644,7 [5].

Показано, что результативность лечения бесплодия зависит от следующих факторов: адекватной оценки состояния репродуктивной функции пациентки с помощью стандартизованного алгоритма обследования; диагностики факторов бесплодия; проведения комплексной этапной, индивидуально подобранной (в зависимости от клинической формы заболевания) терапии, направленной на восстановление репродуктивной функции. Этапы терапии должны быть последовательными и четко очерченными во времени. Каждый этап должен быть направлен на выполнение конкретной задачи [1].

Тактика лечения бесплодия зависит от его формы. Так, при эндокринных нарушениях применяют современные методы индукции овуляции (эффективность 70%). При наружном генитальном эндометриозе — лапароскопическую коагуляцию очагов эндометриоза и гормональную терапию (эффективность 60%). При трубно-перитонеальной форме выполняют реконструктивно-пластические операции лапароскопическим методом (эффективность при I—II степени выраженности спаечного процесса в малом тазу 40—50%, при III—IV степени не превышает 13%) [1].

Среди методов обследования и диагностики бесплодия ведущее место занимают эндоскопические методы. Если в середине 80-х годов ХХ века частота проведения лапароскопии среди оперативных вмешательств по поводу бесплодия составляла 15% (в основном с диагностическими целями), то к концу 90-х годов XX века все операции по поводу бесплодия стали проводить только с помощью эндоскопических технологий, причем во всех случаях с лечебными целями [1].

Повышение эффективности лечения бесплодия на современном этапе развития медицины напрямую связано с применением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Этот метод достижения беременности является не только самым результативным при бесплодии трубного и мужского генеза, но и при некоторых эндокринных причинах, наружном генитальном эндометриозе, сочетанных формах, бесплодии неясного генеза.

В настоящее время в России более 6 млн бесплодных супружеских пар репродуктивного возраста и из них 2 млн нуждаются в лечении с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В этой связи особое значение приобретают исследования, направленные на повышение эффективности, доступности и безопасности методов ВРТ. Однако современные методы терапии бесплодия пока не всегда позволяют эффективно провести лечение, и средняя частота наступления беременности в 2011 г. после искусственной инсеминации составила по стране в целом 14,9%, Москве — 17,3%, Санкт-Петербурге — 16,8%; после ЭКО — соответственно 32,5, 30,0 и 36,2% [3]. По материалам отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Минздрава России, эффективность лечения бесплодия у молодых женщин (25—30 лет) составляет 55—80%, у пациенток старше 35 лет — 20—25%, старше 40 лет — 10—15% [1].

По данным европейского консорциума по ЭКО-мониторингу при Европейском сообществе репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), частота наступления беременности в программе ЭКО в среднем составляет 28,4% [12].

С целью повышения эффективности ВРТ совершенствуются эмбриологические пособия, модифицируются протоколы стимуляции яичников, развивается репродуктивная иммунология. Выявлено, что в процессе имплантации цитокины, молекулы адгезии, экстрацеллюлярный матрикс, факторы роста играют ключевую роль и нарушение одной из этих составляющих приводит к бесплодию [11].

С конца 90-х годов прошлого века во всех субъектах Российской Федерации реализуется Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе базовая программа обязательного медицинского страхования [9]. С января 2013 г. ЭКО финансируется в рамках системы ОМС, т.е. ЭКО выведено из системы высокотехнологичной медицинской помощи. Оказание данного вида медицинской помощи проводится на амбулаторном уровне и уровне дневных стационаров [6].

Представляет интерес медико-социальный портрет современной женщины, нуждающейся в лечении методами ВРТ, что способствует выявлению набора соматической и гинекологической патологии у бесплодных женщин, вступающих на лечение в программе ЭКО.

Проведено ретроспективное изучение первичной медицинской документации 875 пациенток с бесплодием, поступивших в 2011 г. из 79 (95,2%) субъектов Российской Федерации по квоте для проведения ЭКО в ФГБУ НЦАГиП Минздрава России.

Произведена выкопировка сведений о возрасте, образовании, социальном и семейном положении; акушерском, гинекологическом и соматическом анамнезе, методах обследования и лечения, реализации репродуктивной функции.

Женщин с первичным бесплодием было 409 (46,7%), с вторичным бесплодием — 466 (53,3%).

Доля жительниц городских поселений составила 77,4% (677), жительниц сельских местностей — 22,6% (198). Из Москвы (55) и Московской области (42) было 11,1% (97) пациенток. Распределение женщин по федеральным округам: Центральный — 44,1%, Северо-Западный — 4,3%, Южный — 7,9%, Северо-Кавказский — 11,5%, Приволжский — 14,6%, Уральский — 4,6%, Сибирский — 7,5%, Дальневосточный — 5,4%.

Возраст женщин с первичным бесплодием колебался от 22 до 48 лет (средний возраст 31,65±0,24 года); женщин с вторичным бесплодием — от 15 до 47 лет (33,1±0,3 года). Из общего числа женщин в активном репродуктивном возрасте (20—29 лет) было 22,4%, в позднем репродуктивном возрасте (30 лет и старше) — 77,5%. На популяционном уровне эти показатели составляют: 20—29 лет — 15,6%, 30 лет и старше — 27,5% (Росстат). Следует отметить, что, по данным отечественной литературы [2], к позднему репродуктивному возрасту относят возраст 30 лет и старше, а по зарубежным данным — старше 35 лет.

Среди обследованных было 32,1% рабочих, 49,2% служащих, 1,1% домохозяек, 10,9% не работали, инвалидность имела 1 (0,1%), должность не указана у 6,6% женщин.

В первом браке состояли 74,2% (649), во втором — 20,3% (179), в третьем — 1,6% (14), не указано — 2,6% (23), не замужем — 1,2% (10). Обращает внимание преобладание доли женщин во втором (27,7%) и третьем (2,3%) браке среди пациенток с вторичным бесплодием по сравнению с пациентками с первичным бесплодием — соответственно 12,2 и 0,7%.

Средний возраст супругов у женщин с первичным бесплодием составил 34,1±0,38 года, с вторичным — 34,9±0,34 года.

Из анамнеза женщин выявлено, что менструации начались в возрасте 13,15±0,07 года у пациенток с первичным бесплодием и в 13,25±0,06 года — у женщин с вторичным бесплодием, что соответствует данным литературы (13,2±0,12 года). Продолжительность их составила в группе женщин с первичным бесплодием 5,1±0,07 дня, с вторичным бесплодием — 5,0±0,05 дня. Периодичность менструаций: 34,57±1,56 дня у женщин с первичным бесплодием, 30,8±0,66 дня — у женщин с вторичным бесплодием. Средний возраст начала половой жизни составил 18,81±0,22 года, а по данным литературы [4], этот показатель в настоящее время в России равен 16,1 года.

Длительность бесплодия колебалась у женщин с первичным бесплодием от 1 года до 20 лет (в среднем 7,03±0,19 года), с вторичным бесплодием от 1 года до 18 лет (5,9±0,17 года).

Репродуктивная функция женщин была реализована следующим образом: одну беременность в анамнезе имели 48,3% (225) женщин с вторичным бесплодием, две — 29,6% (138), три — 11,2% (52), четыре— 6,0% (28), пять — 3,4% (16), шесть — 1,3% (6), семь — 0,2% (1), девять — 0,2% (1).

Имели роды 17,8% (83) женщин: одни — 90,4% (75), двое — 8,4% (7), трое — 1,2% (1).

В анамнезе женщин с вторичным бесплодием отмечены следующие репродуктивные потери: медицинский аборт — у 39,3% (183), внематочная беременность — у 67,8% (316), неразвивающаяся беременность — у 13,5% (63), самопроизвольный выкидыш — у 19,1% (89), пузырный занос — у 0,2% (1), мертворождаемость — у 0,6% (3), ранняя неонатальная смертность — у 0,4% (2). Следует отметить, что в группе с самопроизвольным выкидышем у 17 (19,1%) женщин беременность наступила после ЭКО, у 1 (1,6%) — после контролируемой индукции овуляции. Среди женщин с неразвивающейся беременностью у 12 (19,0%) также после ЭКО. Кроме того, в группе с неразвивающейся беременностью у 2 пациенток для искусственного оплодотворения была использована сперма донора. После лечения в предыдущей программе ЭКО родили 3 (3,6%) женщины.

Значительная часть женщин (40,5%) имели в анамнезе хронический сальпингоофорит, у 16,9% диагностирована миома матки, из них у 3,1% ранее произведена консервативная миомэктомия; 11,2% имели наружный генитальный эндометриоз; по 7,0% — синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и хронический эндометрит, 4,1% — мастопатию, 3,8% — полип эндометрия.

Указали на перенесенные инфекции, передаваемые половым путем: уреаплазмоз — 12,0%, хламидиоз — 9,4%, микоплазмоз — 3,0%, трихомониоз — 2,5%, герпетическую цитомегаловирусную, гонорею — по 0,5%.

У 11,4% пациенток ранее были оперативные вмешательства: аппендэктомия — у 9,1%, холецистэктомия — у 1,0%, тонзиллэктомия — у 1,3%. Страдали ожирением 8,5%, хроническим тонзиллитом— 4,8%, хроническим пиелонефритом — 4,8%, хроническим гастритом — 4,5%, гипофункция щитовидной железы была у 3,8%, аутоиммунный тиреоидит — у 2,6%, варикозное расширение вен нижних конечностей — у 1,3%. У 5,1% пациенток выявлено носительство антител к гепатиту: А — 0,4%, В — 2,6%, С — 2,1%. Перенесли в прошлом сотрясение головного мозга 2,2%. Страдали аллергической реакцией на различные медикаменты 6,2%. У 3,2% пациенток выявлено носительство антител к Lues.

Из общего числа обследованных женщин у 79,1% (692) в прошлом были проведены хирургические вмешательства на органах малого таза, в том числе у 55,9%(489) — лапароскопическим доступом (LS), у 9,1% (80) — лапаротомическим доступом (LT), у 14,1% (123) — сочетанным лапароскопическим и лапаротомическим доступом (LS + LT) вне рамок одного анестезиологического пособия (табл. 1).

Среди женщин с первичным бесплодием доля оперированных составила 71,4%, среди женщин с вторичным бесплодием — 85,8%.

Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что доля женщин с LT значительно выше среди пациенток с вторичным бесплодием (13,9% против 3,7%) и в группе LS + LT (19,7% против 7,6%).

У 246 женщин с первичным бесплодием выполнена LS, при которой через один доступ в рамках одного анестезиологического пособия произведены последовательно 556 операций в связи с сочетанной гинекологической патологией, при этом на одну женщину в среднем пришлось 2,3 операции (табл. 2).

Таким образом, 292 пациенткам с первичным бесплодием выполнены 666 операций на органах малого таза (в среднем 2,3 операции на одну женщину), 400 пациенткам с вторичным бесплодием — 891 операция (в среднем 2,2 операции).

В связи с сочетанной гинекологической патологией 246 женщинам с первичным бесплодием произведена LS, при которой через один доступ в рамках одного анестезиологического пособия выполнены последовательно 556 операций, при этом на одну оперированную женщину в среднем пришлось 2,3 операции. LS произведена 243 пациенткам с вторичным бесплодием и сумма операций составила 554, в среднем на одну женщину — 2,3 операции.

LT произведена 15 женщинам с первичным бесплодием, всего 19 операций (в среднем 1,3) и 65 женщинам с вторичным бесплодием, всего 110 операций (в среднем 1,7 операции). LT и в дальнейшем LS выполнены 31 пациентке с первичным бесплодием, всего 82 операции (в среднем 2,6 операции), 92 пациенткам с вторичным бесплодием, всего 227 операций (в среднем 2,5 операции).

Из табл. 2 видно, что внедрение лапароскопической хирургии способствовало снижению количества лапаротомических операций.

На нашем материале частота встречаемости внематочной беременности в группе женщин с вторичным бесплодием составляет 67,8% (316). По данным литературы, в последние годы отмечается увеличение частоты внематочной беременности, что связывают с ростом воспалительных заболеваний женских половых органов, применением внутриматочной контрацепции.

У обследованных женщин из лапароскопических операций основные ранговые места по частоте занимают следующие: тубэктомия (без внематочной беременности) — 18,4%, тубэктомия после внематочной беременности — 54,3%, резекция яичников — 42,1%, сальпингоовариолизис — 56,2%, коагуляция очагов эндометриоза — 16,4%, диагностическая лапароскопия — 11,2% и т.д. Сопоставление выполненных оперативных вмешательств в изучаемых группах показывает, что среди женщин с первичным бесплодием частота коагуляции очагов эндометриоза, резекция яичников, консервативная миомэктомия, биопсия яичников в 2—3 раза выше, чем у женщин с вторичным бесплодием.

Среди лапаротомических операций превалируют резекции яичников у женщин с первичным бесплодием (66,7% против 13,8%).

Сочетанным доступом (LS+LT) выполнены операции у 123 женщин. Ведущими операциями были тубэктомия (внематочная беременность) — 65,9%, резекция яичников — 48,8%, сальпингоовариолизис — 70,7%, тубэктомия без внематочной беременности — 20,3%, сальпингостомия — 27,6% и т.д.

Проведенные оперативные вмешательства способствовали образованию спаечного процесса в малом тазу и привели к формированию трубно-перитонеального бесплодия, которое среди причин нарушения репродуктивной функции заняло первое место (97,0%), затем по мере убывания шли мужской фактор (47,2%), снижение овариального резерва (19,5%), наружный генитальный эндометриоз (16,2%), СПКЯ (15,4%), миома матки (12,2%) и т.д. (табл. 3).

Таким образом, каждая женщина имела в среднем 2,5 причины бесплодия в группе с первичным бесплодием, 2,2 — в группе с вторичным бесплодием, в целом по обеим группам — 2,3 причины.

Результаты проведенного исследования демонстрируют, что среди женщин, нуждающихся в проведении программ ВРТ, доли пациенток с первичным и вторичным бесплодием практически равнозначны. Каждая вторая из числа направленных для лечения в ФГБУ НЦАГиП Минздрава России была жительницей Центрального округа России в возрасте около 32 лет при длительности лечения бесплодия 7 лет. В течение этого времени 79,1% было проведено хирургическое лечение на органах малого таза, в среднем одной женщине было выполнено более двух хирургических пособий: наиболее часто реконструктивно-пластические операции на маточных трубах или тубэктомии сочетались с резекцией одного или двух яичников, коагуляцией очагов эндометриоза, консервативной миомэктомией. Анамнестические данные женщин, касающиеся длительности и особенностей ранее проведенного лечения, четко обозначили ранговые места факторов женского бесплодия: первое ранговое место — трубно-перитонеальный (97,0%), второе — мужской фактор (47,2%), третье — снижение овариального резерва (19,5%), четвертое — наружный генитальный эндометриоз (16,2%), пятое — миома матки (12,2%). Резекцию яичников имели в анамнезе 285 (32,6%) женщин с бесплодием, из них у 41 (14,4%) выявлено снижение овариального резерва. В возрасте старше 38 лет вступили в программу ЭКО 143 (16,3%) пациентки. В каждом втором случае женские факторы бесплодия сочетались с мужским.

В ранее проведенных исследованиях, касающихся эффективности лечения в программах ВРТ, показано, что результативность лечения определяется возрастом женщины, состоянием овариального резерва, длительностью и особенностями предшествующего лечения.

В настоящем исследовании частота клинической беременности в программе ЭКО составила 42,4%, ЭКО/ИКСИ — 35,8%. Лучших результатов удалось добиться у женщин в возрасте до 34 лет (52,4%) при сохраненном овариальном резерве. Полученные данные еще раз подтверждают общемировую тенденцию, согласно которой программа ЭКО является наиболее эффективным методом достижения беременности у молодых женщин, не имеющих длительного анамнеза лечения. Неоднократные хирургические вмешательства, направленные на восстановление репродуктивной функции, в ряде случаев необоснованы и снижают результативность последующей программы ЭКО в связи с уменьшением активной ткани яичников. Анализ медико-социальных особенностей супружеских пар с бесплодием демонстрирует целесообразность пересмотра концепции оказания медицинской помощи этому контингенту. Супружеская пара должна сразу обращаться в клинику репродукции, в которой специалисты-репродуктологи определят наиболее короткий и эффективный путь достижения беременности в конкретной клинической ситуации.