Молочная железа — своеобразный интракринный, гормонально-зависимый орган, в котором есть все необходимые ферменты для локального синтеза и метаболизма эстрогенов. При этом концентрация эстрадиола (Е₂) в кровотоке не отражает его уровня, синтезируемого в ткани молочной железы. Определение метаболитов эстрогенов в моче может в некоторой степени отражать концентрацию эстрадиола в тканях. Основные метаболиты эстрадиола представлены в форме гидроксипроизводных эстрона — 2-ОНЕ₁ (2-гидроксиэстрона) и 16α-ОНЕ₁ (16α-гидроксиэстрона). Они характеризуются абсолютно противоположными биологическими свойствами. Если 2-ОНЕ₁ дает антипролиферативный эффект, то 16α-ОНЕ₁, наоборот, стимулирует клеточный рост [1, 2].

Для снижения уровня «канцерогенного» метаболита (16α-ОНЕ₁) весьма перспективным является индолкарбинол. Противоопухолевый эффект этого вещества основан на широком спектре его активности [3]. Он изменяет метаболизм эстрогенов в направлении преобладания антиканцерогенного метаболита (2-ОНЕ₁), оказывает антипролиферативное действие и стимулирует апоптоз, что делает его использование обоснованным в лечении циклической масталгии (мастодинии). Индолкарбинол способен нормализовать метаболизм эстрогенов путем усиления синтеза 2-гидроксиэстрадиола, оказывающего защитное действие на гормонально-чувствительные ткани, такие как молочная железа, матка, шейка матки. Применение препарата на его основе, как показала практика, снижает риск озлокачествления доброкачественных дисплазий молочной железы, предотвращает прогрессирование заболевания, предупреждает развитие мастопатии при предрасположенности к заболеваниям молочной железы и опухолевым заболеваниям женской половой сферы [4].

Высокая клиническая эффективность индолкарбинола как фармакологического корректора гиперпластических процессов в гормонально-зависимых тканях подтверждена в исследованиях, проводившихся на моделях диффузных мастопатий, миомы матки и дисплазий шейки матки [5, 6].

Цель настоящего исследования — оценка эффективности лекарственного препарата на основе индолкарбинола в лечении циклической масталгии (мастодинии), в том числе на фоне доброкачественной дисплазии молочной железы.

Проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование лекарственного препарата на основе индолкарбинола — средства таргетной терапии, созданного российскими учеными НИИ молекулярной медицины при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова.

Критерии включения в исследование: циклическая масталгия (мастодиния), в том числе на фоне доброкачественной дисплазии молочной железы (мастопатия); женщины в возрасте 20—45 лет с регулярным менструальным циклом (26—30 дней), использующие негормональную контрацепцию, подписанное информированное согласие, одобренное локальным этическим комитетом.

Критерии исключения: доброкачественные и злокачественные новообразования; острые воспалительные заболевания молочных желез; гипер-, гипотиреоз; гиперпролактинемия; хронические заболевания других органов и систем.

Продолжительность исследования: период скрининга до 45 дней; период лечения пациентки в течение 6 менструальных циклов, 5 визитов к врачу.

В исследование включены 62 пациентки в возрасте 20—45 лет.

Группы наблюдения: 1-я группа — прием препарата, содержащего 200 мг индолкарбинола в капсуле (производство «МираксБиоФарма», Россия), по 200 мг 2 раза (400 мг) в сутки (30 пациенток); 2-я группа — прием плацебо по 1 капсуле 2 раза в сутки (32).

Эффективность оценивалась по следующим показателям: данные дневников пациенток, результаты пальпации молочных желез, результаты ультразвукового исследования (УЗИ) молочных желез, интенсивность боли оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Изучался анамнез, проводились тесты на инфекционные заболевания, пальпация молочных желез, гинекологический осмотр, тесты на беременность, УЗИ органов малого таза, УЗИ молочных желез в первую фазу цикла, общий анализ крови, общий анализ мочи, определение печеночных ферментов, забор крови на 2—3-й день цикла для выявления уровня репродуктивных гормонов (ФСГ, ЛГ, Е₂, пролактин, ТТГ, глобулин, связывающий половые стероиды, — ГСПС), анализ мочи на метаболиты эстрогенов — 2-ОНЕ₁ и 16α-ОНЕ₁. Для определения метаболитов эстрогенов использовался набор для иммуноферментного анализа (производство «Immunacare», США).

Безопасность препарата оценивалась в динамике на основании анализа жалоб, результатов физикального осмотра до начала исследования, при визитах 3 и 5. Общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимический анализ крови проводились на визитах 2 и 4.

Для обеспечения большей мощности статистического анализа при анализе параметров, описываемых интервальными показателями с нормальным типом распределения, использовались параметрические методы. Для сравнения показателей в группах (для оценки гомогенности выборки) наряду с критерием Краскела—Уоллиса использован одномерный t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Наряду с критерием ранговых сумм Вилкоксона и критерием Фридмана для оценки изменения показателей в динамике (визит скрининга — визит 5) использован дисперсионный анализ с повторными измерениями. Оценка 95% доверительных интервалов для показателя с бинарным типом шкалы проведена по Клопперу—Пирсону. Для статистической обработки результатов исследования использован пакет прикладных программ IBM SPSS Statistics версии 20.0.0 (IBM Corporation) в операционной среде Microsoft Windows XP Professional. Для запланированных сравнений эффективности (номинальные переменные) значимость рассчитывалась как двусторонняя. Для показателей уровня эстрадиола в сыворотке крови дисперсионный анализ с повторными измерениями проводился для логарифмически преобразованных данных (в связи с данными о лог-нормальном характере распределения этого параметра).

Поскольку циклическая масталгия (мастодиния) является преимущественно субъективным симптомокомплексом, эффективность препарата оценивалась по его влиянию на чувство боли и нагрубания в молочных железах. Пациентки использовали дневники, заполняемые ежедневно. Соответственно, критерием эффективности лечения был факт уменьшения (более чем на 2 балла по ВАШ) либо исчезновения ощущения боли и нагрубания в молочных железах. По данному критерию оценки эффективность лечения в группе терапии индолкарбинолом значимо выше по сравнению с плацебо как через 3 мес (78% по сравнению с 59,5%; р=0,044), так и через 6 мес лечения (83,3% по сравнению с 50,3%; р=0,002) (рис. 1).

Заслуживает особого внимания эффективность лечения пациенток, у которых циклическая масталгия (мастодиния) развилась как проявление доброкачественной дисплазии молочных желез (мастопатии). Диагноз устанавливался по данным УЗИ (наличие диффузных изменений ткани молочных желез и кист). Всего из 62 пациенток мастопатия была у 44. Частота мастопатии в группах индолкарбинола и плацебо значимо не различалась (р=1,0; точный критерий Фишера). По субъективному критерию оценки (по данным дневников пациентки) эффективность лечения в группе терапии индолкарбинолом значимо не различалась по сравнению с плацебо через 3 мес (80 и 62,0%; р=0,118), но различалась через 6 мес лечения (83% по сравнению с 47,0%; р=0,004) (рис. 2).

Ультразвуковая оценка размеров кист проводилась до и через 6 мес после начала лечения. В группе индолкарбинола отмечено уменьшение размеров кист у 18% пациенток, стабилизация — у 71%, рост кист — у 11%. В группе плацебо отмечена стабилизация размеров кист — у 75% пациенток, рост кист — у 25%, уменьшения размеров кист не отмечено.

Проведен анализ соотношения метаболитов эстрогенов 2-гидроксиэстрон (2-ОНЕ₁)/16α-гидроксиэстрон (16α-ОНЕ₁). Данные исходного измерения (визит 1) и конечного измерения (визит 4), а также динамика показателя приведены на рис. 3.

Сравнение уровня репродуктивных гормонов показало отсутствие разницы в уровне ФСГ, ЛГ, а также ТТГ, однако установлен достоверный прирост уровня ГСПС, что, по-видимому, явилось основанием для снижения содержания свободного эстрадиола через 6 мес лечения (с 8,2 до 6,1 пмоль/л соответственно).

Общее количество нежелательных явлений, зафиксированных в ходе настоящего исследования, — 52 (13 в группе плацебо, 39 в группе терапии индолкарбинолом). В 46 (88,5%) из 52 случаев тяжесть отмеченных нежелательных явлений классифицирована исследователем как «легкая», в 6 (11,5%) — как «умеренная».

Из 52 случаев нежелательных явлений для 1 случая исследователь не характеризовал связь нежелательного явления с приемом препарата (протеинурия, оксалурия легкой степени). Из прочих нежелательных явлений для 21 случая связь, с точки зрения исследователя, отсутствовала, для 17 — была вероятной, для 13 — возможной. Значимые различия в 1-й и 2-й группах по количеству пациенток, у которых было отмечено наличие нежелательных явлений, не обнаружены (р=0,427; точный критерий Фишера).

Согласно проведенному анализу, зависимость частоты нежелательных явлений от группы исследования отсутствует. Таким образом, в группе терапии индолкарбинолом не отмечалось большее количество нежелательных явлений (как в целом, так и для визитов 1—4) по сравнению с группой плацебо.

Проведен анализ параметров жизненно важных функций организма и данных объективного исследования в группах исследования (группа плацебо и группа индолкарбинола) в динамике (визит скрининга — визит 5): масса тела, индекс массы тела, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, частота сокращений сердца, частота дыхательных движений, температура тела.

Для анализа использована смешанная модель дисперсионного анализа с повторными измерениями (mixed-model ANOVA). По результатам анализа отсутствовала как значимая динамика данных показателей на фоне терапии (или была клинически незначимой), так и связь с препаратом исследования.

Аналогичный анализ был проведен для показателей общего анализа крови, биохимического анализа крови (уровень общего белка, креатинина, глюкозы, аланин-, аминотрансаминазы, общего билирубина, прямого и непрямого билирубина), показателей анализа крови на гормоны (эстрадиол, пролактин, ФСГ, ЛГ, ТТГ). По результатам анализа также отсутствовала как значимая динамика данных показателей на фоне терапии (или она была клинически незначимой), так и связь с препаратом исследования.

На основании полученных данных о безопасности можно сделать вывод о благоприятном профиле безопасности препарата индолкарбинола.

Положительное воздействие, оказываемое индолкарбинолом (интринолом), обусловлено широким спектром его биологической активности. Один из механизмов действия заключается во взаимодействии данного вещества с арилгидрокарбоновым рецептором (AhR). Таким образом, индолкарбинол — природный лиганд AhR [7].

В ходе многочисленных экспериментальных исследований [3] была доказана универсальность антипролиферативной активности индолкарбинола, обусловленная способностью данного соединения блокировать все основные пути трансдукции внутриклеточных сигналов, стимулирующих клеточный рост, в том числе эстрогеннезависимые пролиферативные пути, активируемые ростовыми факторами и цитокинами.

Индолкарбинол, проникая в клетку, препятствует фосфорилированию тирозиновых остатков киназ, что мешает каскадной передаче пролиферативных сигналов с поверхности к ядру клетки [8]. Кроме того, он ингибирует ядерный фактор транскрипции NF-κB, который является основным активатором транскрипции большого числа генов, вовлеченных в пролиферацию и воспаление [8, 9]. Также показана способность индолкарбинола и его метаболитов ингибировать в клетках экспрессию генов, кодирующих антиапоптотические белки Bcl-2, PI3K, и ген белка сурвивина, входящего в группу апоптозингибирующих белков IAP [10—12].

Кроме того, есть данные [13—16], указывающие на антиоксидантные свойства индолкарбинола, а также на его способность подавлять ангиогенные, инвазивные и миграционные процессы при канцерогенезе в молочных железах.

Установлено, что применение индолкарбинола в дозе 300—400 мг в сутки является многообещающим методом химиопрофилактики рака молочной железы [17]. Так, в национальном популяционном исследовании типа «случай—контроль» в Швеции было показано почти двукратное снижение относительного риска рака молочной железы у женщин с высоким потреблением овощей семейства крестоцветных [18]. Сообщается об успешном применении индолкарбинола в дозе 300—600 мг в сутки вместе с тамоксифеном в схеме химиопрофилактики рака молочной железы [19].

Кроме клинической эффективности в группе индолкарбинола, установлен прирост содержания ГСПС в плазме крови и увеличение соотношения метаболитов эстрогенов в моче (2-ОНЕ₁)/16α-OHE1). Последний эффект был также ранее описан в научной медицинской литературе [18, 20, 21]. Оба данных факта свидетельствуют о том, что один из механизмов действия препарата может быть связан со снижением пролиферативной активности в ткани молочной железы вследствие снижения уровня ее эстрогенной стимуляции. А именно: рост содержания ГСПС в плазме крови приводит к уменьшению фракции свободных эстрогенов, в целом понижая эстрогенный фон, а увеличение соотношения 2-ОНЕ₁/16α-OHE1 обусловливает сдвиг метаболизма эстрогенов в сторону 2-ОНЕ₁, практически не стимулирующего пролиферативные процессы в эстрогенчувствительных тканях (в отличие от 16α-OHE1 — метаболита с высокой пролиферативной активностью [5]). Таким образом, в ходе исследования была доказана эффективность нового мультитаргетного лекарственного средства для лечения пациенток с циклической масталгией (мастодиния) и мастопатией. Учитывая, что известные механизмы действия индолкарбинола характеризуют его как средство, дающее онкопротекторный эффект [17—19], данный результат особенно важен в плане профилактики рака молочной железы у пациенток с циклической масталгией. По результатам проведенного исследования был зарегистрирован Министерством здравоохранения РФ первый в мире лекарственный препарат на основе индолкарбинола.

Индолкарбинол повышает соотношение 2-ОНЕ₁/ 16α-ОНЕ₁, способствуя антипролиферативному эффекту. Прирост на фоне терапии уровня ГСПС ведет к уменьшению свободных фракций эстрогенов.

Согласно объективной оценке (УЗИ) и пальпации молочных желез, отмечена положительная динамика в группе индолкарбинола к 6-му месяцу лечения.

Препарат индолкарбинол может быть рекомендован для таргетной терапии пациенток как с циклической масталгией (мастодиния), так и мастопатией. Оптимальная длительность курса лечения — 6 мес.