Беременность тройней и четверней встречается в 3 и 0,04% случаев экстракорпорального оплодотворения и относится к осложнениям ВРТ [1—3]. В связи с этим особое значение имеет квалифицированная пренатальная помощь специалистов разного профиля, таких как акушер-гинеколог, врач пренатальной ультразвуковой (УЗ) диагностики, генетический консультант, неонатолог и др. Медико-генетическое консультирование и определение тактики ведения таких пациентов очень важны и многие вопросы остаются дискутабельными и на сегодняшний день.

Цель настоящего исследования — оценка перинатальных исходов при беременности тремя и четырьмя плодами в различных вариантах плацентации при применении инвазивных процедур, направленных на уменьшение количества плодов, и при пролонгировании беременности без каких-либо вмешательств.

Группу исследования составили пациентки, у которых была диагностирована многоплодная беременность с тремя и более плодами в матке. Все УЗ-осмотры были выполнены на аппарате MEDISON XP с использованием трансабдоминального конвексного датчика 5 МГц и трансвагинального датчика 7 МГц.

Первый осмотр выполнялся в сроке беременности 8—10 нед. Повторное исследование проводилось в сроке 11—13 нед при копчико-теменном размере (КТР) плода 38—80 мм. Выполнялся общий протокол осмотра, включающий помимо измерения по общепринятым правилам КТР и толщины воротникового пространства (ТВП, NT) [4] оценку анатомии плода, носовой кости без ее измерения, оценку количества хорионов и амниотических мешков, особенностей анатомии матки и малого таза. При выявлении антенатальной гибели хотя бы одного из плодов беременные исключались из группы исследования. Дихориальность (ДХ) и монохориальность (МХ) устанавливались по общепринятым правилам [5, 6].

Всем пациенткам проводилось медико-генетическое консультирование при первом (8—10 нед) и втором (11—13 нед) УЗ-осмотрах, в ходе которого оценивались прогноз потомства в каждой конкретной клинической ситуации, риск самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, синдрома задержки развития плода, предполагаемая масса новорожденных, риск по смертности и инвалидизации детей, как при пролонгировании многоплодной беременности, так и при применении процедуры редукции плода при многоплодии (РПМ). В последнем случае подробно излагалась методика проведения РПМ, а также связанные с ней осложнения. После первого медико-генетического консультирования семье предлагалось обдумать полученную информацию и рассмотреть медицинскую и психологическую возможность проведения РПМ. Окончательное решение как в пользу проведения РПМ, так и при отказе от процедуры принималось только после анализа результатов УЗ-осмотра на предмет выявления врожденных пороков развития плода, согласно описанному выше протоколу.

Все процедуры РПМ были выполнены при УЗ-контроле на аппарате MEDISON 8000 EX с использованием конвексного датчика 5 МГц, трансабдоминально, методом свободной руки, спинальной иглой YALE со срезом Qinke, 20 G, длиной 9 и 15 см. Кожа и подкожная клетчатка беременной обезболивались 1% раствором лидокаина или 0,5% раствором новокаина. В грудную клетку плода вводился 4% KCl до остановки сердцебиения. По возможности удалялись амниотические воды у редуцированного плода. После завершения процедуры всем пациенткам, не имеющим противопоказаний, проводилась профилактика гнойно-септических осложнений внутривенным введением антибиотика широкого спектра действия. УЗ-контроль итогов процедуры выполнялся через 1 нед.

Срок родоразрешения и масса новорожденного рассчитывались на завершенные беременности. Расчет массы производился только на живорожденных детей отдельно при завершении беременности двумя плодами (после РПМ или саморедукции одного из плодов), тремя плодами (при продолжении беременности тройней, при редукции четверни до тройни), одним плодом (при РПМ до одного плода или РПМ одного + внутриутробная гибель второго плода). Мертворожденные с зафиксированной массой тела исключались из группы подсчета. Срок завершения беременности также рассчитывался раздельно сопоставимо количеству живорожденных детей.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Statistica. Для проверки характера распределения полученных данных использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Для сравнения количественных данных использовали критерии Манна—Уитни, Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05. Для оценки связи между исследуемыми показателями использовали коэффициент корреляции Спирмена.

Группу исследования составили 152 пациентки c многоплодной беременностью: 136 — с тройней и 16 — с четверней. При тройне в 4 (2,9%) случаях беременность наступила спонтанно. Все беременности четверней были после ВРТ.

В 72 случаях семьи приняли решение о проведении РПМ, в 80 — решили пролонгировать беременность. На момент написания статьи завершили беременность 136 пациенток.

Процедуры РПМ. При тройнях все процедуры РПМ выполнены с первой попытки. При четырехплодных беременностях в 1 (6,2%) случае добиться остановки сердцебиения у плода не удалось, и была выполнена повторная успешная процедура через 1 нед. Среднее количество вводимого KCl составило 3,73±0,68 мл (0,2—17 мл). Воды удалялись в основном при трихориальных триамниотических (ТХТА) тройнях (45 случаев). Среднее количество удаленных вод было 25,72±1,79 мл (10—55 мл). От удаления вод воздерживались при:

— МХ;

— расположении кончика иглы рядом с межамниотической мембраной;

— неудовлетворительной визуализации;

— отсутствии убедительных признаков остановки сердцебиения плода (стойкая брадикардия);

— выраженном тонусе матки.

При проведении РПМ плоду с риском по хромосомным болезням проводилось кариотипирование из клеток удаленной амниотической жидкости. В некоторых случаях из амниоцитов выделялась ДНК для проведения генетических тестов или определения биологического родства при МХ. В некоторых клинических ситуациях производился ранний амниоцентез соседнего плода с риском по хромосомным заболеваниям из единственного укола той же иглой, которой выполнялась РПМ.

Мы проанализировали принципы отбора плодов для редукции при ТХТА тройнях, поскольку при наличии МХ пары принципы отбора были иными.

В 24 (48%) случаях был выбран более доступный плод, в 16 (32%) — плод с наибольшей ТВП, в 10 (20%) — с наименьшим КТР. Средний размер наибольшей ТВП составил 2,43±0,49 мм. Средняя ТВП двух других плодов была 1,02±0,06 мм и различия оказались статистически достоверны (z=4,49; p=0,0000). Средний наименьший КТР составил 46,9±2,04 мм, средний КТР остальных плодов был 52,05±1,12 мм (z=–2,35; p=0,019). Таким образом, выбор менее «перспективного» плода по результатам УЗ-скрининга I триместра проведен не просто по «эмоциональным» причинам — самый маленький плод и самая большая ТВП. Выбранный для РПМ плод статистически значимо имел меньший КТР и достоверно большую ТВП.

При невозможности проведения биопсии ворсин хориона (БВХ) всем плодам основными показателями для выбора редуцируемого плода должны быть УЗ-маркеры хромосомных болезней и КТР [7]. Следует отметить, что в нашей практике при планировании РПМ были выполнены процедуры БВХ при различных клинических сочетаниях, и в этом отношении наша тактика не отличалась от выбора зарубежных коллег [8]. Например:

— Проведена БВХ одному из трех плодов с риском по синдрому Дауна 1:23. Получен нормальный кариотип и семья приняла решение о пролонгировании беременности тройней.

— При комбинированном скрининге I триместра у одного плода из тройни диагностирована гигрома шеи, у второго — риск по синдрому Дауна 1:167, третий плод был без патологии. Проведена БВХ плоду с риском 1:167, получен нормальный кариотип. Затем выполнена РПМ плоду с гигромой шеи.

— При трихориальной тетраамниотической четверне (ТХТеА) один из отдельно лежащих плодов имел ТВП 4 мм и высокий риск по синдрому Дауна. Один из МХ-пары имел ТВП 3,6 мм. Риск по фето-фетальному синдрому (ФФТС) для МХ оценен в 40%, риск по синдрому Дауна в 3—5%. Выполнена процедура редукции одного плода из МХ-пары с ранним амниоцентезом обоим МХ-близнецам. Затем через 3 дня проведена БВХ отдельно лежащему плоду с риском по синдрому Дауна. Получен нормальный кариотип у всех трех плодов. Семье предложено проведение процедуры РПМ второму плоду из МХ-пары, от которой семья воздержалась. В срок 21 нед произошла антенатальная гибель второго плода из МХ-пары. Беременность успешно пролонгирована до 33 нед и завершилась рождением двух здоровых девочек.

Мы не выполняли диагностические амниоцентезы II триместра у пациенток после РПМ, несмотря на наличие данных литературы [5] о том, что частота выкидышей в таких группах не отличается от контроля и не превышает 5%.

Беременность тройней. На момент написания статьи известны исходы беременности у 120 женщин. В 4 случаях беременность была спонтанной, в 116 — после проведения ВРТ. Все беременности тройней, наступившие без применения индукции овуляции, были дихориальными триамниотическими (ДХТА).

В 51 случае (49 — ВРТ, 2 — спонтанная беременность) семьи приняли решение провести РПМ. Из них в 6 (11,8%) случаях беременность была ДХТА (см. таблицу).

В группе беременных тройней без РПМ известны исходы беременности у 69 женщин (у 67 — после ВРТ, у 2 — спонтанная беременность).

Всего из 120 известных исходов тройней МХ-пара была в 11 (9,2%) случаях. Среди троен после ВРТ частота ДХТА составила 6,0%.

Исходы при беременности тройней с РПМ. Средний возраст беременных в группе троен с РПМ был 30,5±0,63 года, средний срок продолжительности бесплодия — 9,75±4,8 года, среднее число беременностей на 1 пациентку — 1,9±0,23. Средний КТР плода на момент проведения РПМ был 50,06±0,49 мм, средняя ТВП — 1,01±0,088 мм.

Саморедукция в 13 нед диагностирована у 1 (2,0%) пациентки у плода с мегалоцистиком, который манифестировал в 12 нед уже после выполнения РПМ другому плоду. Выкидыш произошел в 2 (3,9%) наблюдениях, в обоих случаях в гестационный срок 21—22 нед беременности и клинически проявлялся сглаживанием шейки матки и пролабированием плодного пузыря.

В 3 случаях беременность завершилась рождением двух детей, один из которых был мертворожденным. Среди живорожденных детей в перинатальный период умерших не было. Таким образом, перинатальная смертность составила 32,6‰. Средний срок родоразрешения двойней после РПМ составил 35,98±0,34 нед при средней массе новорожденных 2357±0,55 г (см. таблицу). Среди осложнений со стороны матери отмечались гестоз в 2 случаях, преждевременное излитие околоплодных вод — в 3, отслойка нормально и низкорасположенной плаценты —в 2.

Исходы при беременности тройней без РПМ. Средний возраст беременных в группе троен, пролонгировавших беременность, составил 30,4±0,42 года, средняя масса тела — 66,5±2,66 кг, средний рост — 166,6±1,5 см. Средний КТР и средняя ТВП плодов достоверно не различались с группой РПМ, что естественно, поскольку скрининговый срок УЗ-осмотра в I триместре един для обеих групп [18].

Самопроизвольный выкидыш в этой группе произошел у 5 (7,2%) женщин. При сравнении с частотой выкидыша в группе беременных (3,9%) после РПМ не получены достоверные различия (p=0,44). Таким образом, риск выкидыша при проведении РПМ не превышает риск выкидыша при пролонгировании беременности тройней и не ухудшает акушерский прогноз на вынашивание беременности. По данным литературы, ряд авторов, в частности L. Evans и соавт. [10], пришли к выводу, что частота выкидыша при продолжении беременности тройней выше по сравнению с группой РПМ. Исследование, выполненное авторами, включало большое число наблюдений и, возможно, этим объясняются различия результатов.

В 5 (7,2%) случаях произошла внутриутробная гибель одного из плодов во II триместре. Частота внутриутробной гибели одного из плодов во II триместре в этой группе беременных достоверно не отличалась от таковой в группе беременных после РПМ (p=0,18). Следовательно, у этих 5 женщин беременность завершилась рождением двух живых детей в сроке 34,2±1,6 нед с массой 2005±168,2 г (см. таблицу). При сравнении массы плодов в группе беременных тройней, пролонгировавших беременность, но с двумя живорожденными, и в группе после РПМ до двойни получены достоверные различия (z=–2,11; p=0,035). При сопоставлении сроков родоразрешения в этих же группах беременных различия также достоверны (z=–2,92; p=0,003). Таким образом, несмотря на то что беременность завершилась рождением двух живых детей как при РПМ до двойни, так и у пациенток, пролонгировавших беременность тройней с внутриутробной гибелью одного из плодов во II триместре, средняя масса новорожденных в группе РПМ достоверно выше, равно как и срок родоразрешения. Вероятно, факт внутриутробной гибели плода в более поздние по сравнению с РПМ сроки неблагоприятно влияет как на общую акушерскую ситуацию, так и на фетоплацентарное кровообращение, что приводит к более низкой массе новорожденных. Кроме того, по мнению других авторов [11], и средний срок родоразрешения, и средняя масса новорожденных зависят от начального количества плодов перед РПМ и прогрессивно уменьшается при их увеличении.

При рождении трех детей срок родоразрешения составил 32,5±0,48 нед, масса новорожденных — 1667,7±48,2 г (см. таблицу). Средний срок родоразрешения и масса новорожденных в нашем исследовании согласуются с данными литературы [12, 13]. При сравнении с группой РПМ до двойни получены достоверные различия (z=8,24; p=0,0000), что однозначно говорит о значительном снижении массы новорожденных при пролонгировании беременности тройней.

В 5 случаях беременность завершилась рождением трех детей, один из которых был мертворожденным. Еще 9 детей умерли в перинатальный период. Таким образом, перинатальная смертность составила 69,3‰. При изучении перинатальной смертности по данным литературы установлено, что частота ее колеблется от 60 [12] до 121‰ [13]. При сопоставлении с группой РПМ установлены достоверные различия (p=0,021).

Среди осложнений со стороны матери отмечались гестоз в 5 (7,2%) случаях, преждевременное излитие околоплодных вод — в 4, отслойка нормально расположенной плаценты — в 1, приращение плаценты с кровотечением и экстирпацией матки — в 1.

Исходы при спонтанной беременности тройней. РПМ выполнено двум пациенткам со спонтанной ДХТА тройней. Средний возраст беременных составил 27,25±5,51 года. Обе беременности завершились рождением одного плода в сроке 38 нед гестации, со средней массой тела — 3100±614,9 г.

В 2 случаях спонтанной ДХТА тройни беременность была пролонгирована. У 1 пациентки в 16 нед гестации развился тяжелый ФФТС. Предпринята неуспешная попытка лазерной коагуляции анастомозов. В 27 нед беременность завершилась рождением двух живых детей массой 740 и 800 г (умерших в течение перинатального периода) и мертворожденного донора массой 350 г. Во втором наблюдении у одного из МХ-близнецов диагностирован тяжелый ВПС (гипоплазия левых отделов сердца, осложненная генерализованной водянкой плода). Родоразрешение произведено в 31 нед гестации. Родились две здоровые девочки массой 900 и 980 г и мертворожденная девочка с ВПС. У всех детей взят биологический материал для проведения ДНК-диагностики биологического родства и установлено монозиготное происхождение всех трех близнецов.

Беременность четырьмя плодами. При четырехплодной беременности тактика ведения зависела от типа плацентации, результатов скрининга I триместра на хромосомные болезни, предполагаемых рисков прерывания беременности и решения, принятого семьей. Среди всех четырехплодных беременностей 10 были тетрахориальными тетраамниотическими (ТеХТеА), 6 — ТХТеА. Таким образом, в 37,5% случаев два из четырех плодов имели общую плаценту и с высокой вероятностью происходили из одной зиготы. Однако при сравнении частоты МХ при тройнях и четвернях после ВРТ достоверных различий не получено (p=0,302). Таким образом, частота МХ при ВРТ является достаточно устойчивой и не зависит от числа перенесенных эмбрионов в матку.

Все 16 беременностей к моменту написания статьи уже завершились. Произошло 2 выкидыша и 1 прерывание беременности по сочетанным показаниям, что составило 18,8%. При сравнении частоты выкидыша при РПМ при тройне и четверне не получены достоверные различия (p=0,11). При сравнении РПМ четверни до тройни и до двойни достоверных различий в частоте выкидышей также не обнаружено (p=0,71). Следует отметить, что и выкидыши, и прерывание беременности произошли между 20-й и 22-й неделей, и в 2 из 3 случаев у одного из оставшихся после РПМ плодов развилось маловодие, что, вероятно, следует считать неблагоприятным прогностическим фактором. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы [14].

При диагностике ТеХТеА четверни 4 пациентки приняли решение о проведении РПМ до тройни. Средний срок завершения беременности составил 33,7±1,86 нед, средняя масса новорожденных — 1797,8±146,0 г (см. таблицу).

Еще в 6 случаях ТеХТеА четверни было принято решение о проведении РПМ до двойни. Средний срок завершения беременности составил 35,8±1,32 нед, средняя масса тела новорожденных — 2165,0±136,51 г. Процедуры РПМ выполнялись как одномоментно с последовательным пунктированием амниотических полостей выбранных плодов, так и поэтапно с интервалом 3—7 дней. Тактика РПМ определялась сроком беременности, техническими особенностями выполнения процедуры и выраженностью тонуса матки на момент проведения первой пункции.

Монохориальность. При МХ двух плодов из трех или четырех для редукции выбирались МХ-плоды. Надо отметить, что тактика претерпела значительные изменения в течение последних 2 лет. На начальных этапах проведения РПМ при выполнении этой процедуры производились последовательные пункции обоих МХ-плодов всего 4 беременных. Однократно проводилась РПМ обоих плодов последовательно из одного укола. Затем мы предположили, что в случае гибели одного их МХ-близнецов риск саморедукции второго плода высокий и целесообразно проведение РПМ одного из МХ- близнецов с последующей выжидательной тактикой. При сохранении сердцебиения у второго из МХ-близнецов через 1 нед проводилась повторная пункция. В подтверждение этого предположения сделано 7 процедур РПМ. Еще в одном случае выполнена РПМ при МХ-двойне с анэнцефалией у второго плода. При динамическом контроле в 1, 3, 7-е сутки второй плод из МХ-пары саморедуцировался в 6 случаях в течение 1-х суток. Таким образом, из 8 собственных наблюдений при проведении РПМ одному из МХ-плодов второй плод замер самопроизвольно у 6 (75,0%) пациенток. У незамерших плодов взят биологический материал для проведения ДНК-теста на зиготность.

Преждевременные роды. Для сравнения распределения преждевременных родов в нашей группе исследования мы провели анализ сроков родоразрешения, результаты которого представлены на рисунке.

В нашем исследовании перинатальная смертность при беременности, завершившейся рождением двойни после РПМ, составила 32,6‰. При пролонгировании трехплодной беременности она равнялась 69,3‰. Таким образом, перинатальная смертность после РПМ у нас оказалась несколько выше описанной N. Sebire и соавт. [15]. В то же время аналогичный показатель при тройне значительно ниже, что может быть связано с условиями оказания медицинской помощи новорожденным в нашей стране. В Республике Беларусь роды по нормам ВОЗ с 22 нед при массе плода 500 г регистрируются с 1993 г. Перинатальная смертность в стране за 2011 г. составила 3,6‰: за счет мертворожденных — 2,5‰, ранней неонатальной смертности — 1,1‰. Младенческая смертность в 2011 г. составила 3,9‰, в 2012 г. — 3,4‰ [16].

Таким образом, проведя анализ перинатальных исходов при многоплодии, можно сказать, что процедура РПМ является безопасной, несомненно, оправдана с медицинской точки зрения и может быть альтернативой пролонгированию беременности при многоплодии. Частота выкидыша при проведении РПМ не превышает данный показатель при пролонгировании беременности тройней, а частота внутриутробной гибели плода во II триместре несколько ниже. При рождении двух детей после внутриутробной гибели одного плода из тройни во II триместре беременности масса новорожденных и средний срок родоразрешения достоверно ниже по сравнению с группой РПМ при рождении аналогичной двойни, что говорит о неблагоприятном влиянии саморедукции одного из плодов во II триместре беременности. При диагностике МХ-пары при многоплодной беременности целесообразно проводить РПМ только одного из МХ-близнецов. Риск внутриутробной гибели второго плода составляет 75,0%. Частота самопроизвольного выкидыша, средний срок родоразрешения, масса новорожденных, перинатальная смертность и заболеваемость зависят от изначального числа плодов.