Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Боярский К.Ю.

Клиника ГЕНЕЗИС, Санкт-Петербург

Гайдуков С.Н.

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Сохранение репродуктивной функции у пациенток с неоперабельным раком шейки матки

Авторы:

Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2013;(5): 57‑59

Прочитано: 1685 раз


Как цитировать:

Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н. Сохранение репродуктивной функции у пациенток с неоперабельным раком шейки матки. Проблемы репродукции. 2013;(5):57‑59.
Boiarskiĭ KIu, Gaidukov SN. The preservation of reproductive function in patients with inoperable cervical cancer. Russian Journal of Human Reproduction. 2013;(5):57‑59. (In Russ.)

В последние десятилетия выживаемость пациентов при большинстве онкологических заболеваний увеличилась. Учитывая, что значительная часть пациентов со злокачественными новообразованиями находятся в репродуктивном возрасте, сохранение способности иметь детей является одной из актуальных задач по улучшению качества жизни лиц, переживших онкологическое заболевание.

Применяемые для лечения большинства злокачественных опухолей лучевая терапия и химиотерапия могут значительно повреждать фолликулы в яичниках женщины и клетки сперматогенеза в яичках мужчины, что часто приводит к их необратимому повреждению.

В описываемых ниже случаях речь идет о двух пациентках, больных раком шейки матки, диагностированным на стадии IIb и стадии III. Сохранение репродуктивной функции у пациенток с этой онкологической патологией является актуальным аспектом современной гинекологии. Пациентки с нулевой стадией рака шейки матки проходят процедуру конизации шейки, и после необходимого времени наблюдения такие пациентки могут беременеть и рожать как самостоятельно, так и с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. За последние два десятилетия была разработана техника операции трахелэктомии, которая заключается в удалении шейки матки у пациенток с I стадией рака шейки матки и иногда со стадией IIa. Эта операция проводится как при помощи вагинального доступа с использованием лапароскопии для исследования и удаления региональных лимфоузлов, так и при абдоминальном доступе. У части пациенток данная операция помогает сохранить репродуктивную функцию и, согласно недавнему систематическому обзору, около 1/3 пациенток смогли родить как самостоятельно, так и при помощи вспомогательных репродуктивных технологий [1].

Однако пациентки со стадией IIb и более выраженным заболеванием обычно подвергаются лечению при помощи лучевой терапии с облучением области шейки матки и региональных лимфоузлов, что приводит к необратимой потере функции яичников, и сохранение возможности иметь детей у таких пациенток является сложной задачей. Ниже мы представляем два случая, которые иллюстрируют возможные подходы к данной проблеме.

Случай 1

Пациентка К., 36 лет, жительница Санкт-Петербурга, обратилась в клинику лечения бесплодия «ГЕНЕЗИС» в августе 2012 г. для проведения программы суррогатного материнства. У пациентки было диагностировано вторичное бесплодие во втором браке. В 2009 г. у пациентки была выявлена тяжелая форма дисплазии шейки матки (CIN 2—3) при носительстве вируса папилломы человека, после чего она перенесла операцию конизации. В течение последующих 2 лет пациентка неоднократно предъявляла жалобы на непрекращающиеся умеренные кровяные выделения из половых путей и была консультирована специалистами по онкогинекологии в Санкт-Петербурге с проведением осмотра, исследований мазка на присутствие раковых клеток и УЗИ. В январе 2011 г. у пациентки было проведено раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала, при котором был выявлен плоскоклеточный рак шейки матки средней степени дифференцировки (G2) с инвазией в миометрий.

В феврале 2011 г. пациентка обратилась в израильскую клинику Хаима Шеба (The Chaim Sheba Medical Center) в Тель-Авиве, где была проведена позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) органов малого таза с применением препарата радиоактивной глюкозы F-18-FDG. В области шейки матки был выявлен очаг повышенного поглощения, который соответствовал диагнозу рака шейки матки стадии IIb. При этом повышенного поглощения метки в региональных лимфоузлах не наблюдалось. Также в феврале 2011 г. в той же клинике была выполнена лапароскопическая операция, при которой была получена часть ткани правого яичника с последующей заморозкой с целью сохранения репродуктивной функции женщины. Также пациентка получила консультацию проф. Дрора Мейров (Prof. Dror Meirow) по поводу дальнейшей тактики по возможному сохранению репродуктивной функции.

После этого там же пациентка прошла 6 курсов химиотерапии с использованием препаратов таксола (105 мг) и карбоплатины (250 мг). В конце апреля 2011 г. пациентке было проведено очередное исследование методом ПЭТ-КТ, при котором не было обнаружено очагов повышенного поглощения метки F-18-FDG в области шейки матки и региональных лимфоузлов. В мае 2011 г. была произведена лапаротомия и радикальная трахелэктомия с тщательным исследованием региональных лимфоузлов.

В последующем пациентка проходила периодические обследования в той же клинике методом ПЭТ-КТ и дальнейшего развития заболевания не наблюдалось. Однако менструальная функция у женщины, несмотря на функционирующие яичники, не возобновилась после начала курса химиотерапии.

В июле 2012 г. в Израиле проф. Д. Мейров пациентке была проведена стимуляция суперовуляции по длинному протоколу с применением препаратов трипторелина и препаратов рекомбинантного и мочевого ФСГ при стартовой дозе 450 мЕД ФСГ. Было получено 6 ооцитов и после оплодотворения 4 эмбриона. Однако роста эндометрия не наблюдалось и в связи тем, что процедура суррогатного материнства не проводится на территории Израиля, все эмбрионы были заморожены. Также возникли проблемы с перевозкой биоматериала на территорию Российской Федерации.

При обращении в клинику лечения бесплодия «ГЕНЕЗИС» был проведен гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза. Обнаружено: влагалище несколько укорочено и заканчивается слепым концом без всяких признаков цервикального канала, при УЗИ — тело матки представляет собой образование 22×23×22 мм, признаков эндометрия в полости матки не определяется, правый яичник 24×20×16 мм, содержит 3 фолликула от 6 до 8 мм в диаметре. Левый яичник 23×27×27 мм, содержит 5 фолликулов от 4 до 8 мм в диаметре. Проведена овариальная стимуляция, согласно длинному протоколу с применением препаратов трипторелина, рекомбинантых и мочевых гонадотропинов в ежедневной дозе 500 мЕД ФСГ. Выбор дозы базировался на предыдущем ответе и на том, что яичники были подвергнуты химиотерапии. Получено 8 ооцитов. После оплодотворения получено 6 эмбрионов высокого качества, 2 эмбриона перенесены в полость матки суррогатной матери, 4 — заморожены. В результате была получена клиническая беременность двойней, однако на сроке 7 нед один из плодов замер. В настоящее время беременность развивается без особенностей. Срок беременности 33 нед. Биологическая мать регулярно посещает клинику Хаима Шеба в Израиле с целью наблюдения по поводу перенесенного рака шейки матки.

Клинический комментарий. Описанный случай представляет интерес с нескольких точек зрения. Во-первых, диагноз рака шейки матки IIb стадии не был диагностирован в течение 2 лет после диагноза выраженной дисплазии, несмотря на имевшиеся у пациентки жалобы на периодические выделения из половых путей. Во-вторых, следует обратить внимание на метод обследования — ПЭТ-КТ, включающий введение метки с радиоактивной глюкозой, которая активно поглощается не только первичной опухолью, но и метастазами [2]. Данный способ активно используется для контроля лечения онкологических заболеваний различной локализации. В-третьих, крайне интересен подход к лечению рака шейки матки стадии IIb с помощью полихимиотерапии без применения лучевой терапии. Такой метод описан в научной литературе, и хотя данных не очень много, возможно, он может применяться в будущем более широко [3]. Также представляет интерес выбор препаратов для химиотерапии. В данной схеме не применялись препараты с выраженной гонадотоксичностью, такие как алкилирующие препараты типа циклофосфамида. Таксол является слабым гонадотоксичным агентом, карбоплатина обладает средней гонадотоксичностью [4]. Данный подход помог сохранить функцию яичников после полихимиотерапии. В-четвертых, следует обратить внимание, что израильские онкогинекологи начали проведение овариальной стимуляции через 1 год после окончания полихимиотерапии и операции трахелэктомии. Данный период считается в Израиле достаточным для постановки диагноза стойкой ремиссии после рака шейки матки.

Выбор высокой стартовой дозы при овариальной стимуляции определялся перенесенной химиотерапией и был адекватным в плане получения достаточного числа ооцитов. То, что эндометрий не ответил на высокий уровень эстрогенов при проведении стимуляции, говорит о повреждении сосудов матки, которое могло произойти как в результате уменьшения опухоли под влиянием химиотерапии, так и при проведении трахелэктомии. То, что один из плодов при беременности двойней замер, встречается после процедуры ЭКО относительно часто и называется синдромом исчезающей двойни (vanishing twin syndrome) [5].

В настоящее время биологические родители готовятся для проведения переноса замороженных эмбрионов в полость матки другой суррогатной матери.

Случай 2

Пациентка Н., 31 года, обратилась в клинику лечения бесплодия «ГЕНЕЗИС» в январе 2013 г. с целью получения и заморозки эмбрионов. У пациентки в конце 2012 г. был диагностирован рак шейки матки III стадии и через 2 нед планировалось начать курс лучевой терапии. При ультразвуковом исследовании в день обращения в клинику, на 14-й день менструального цикла, у пациентки в области шейки матки была обнаружена опухоль размером 38×43×46 мм. Тело матки без особенностей, 32×40×42 мм, эндометрий 7 мм. Правый яичник 26×27×30 мм содержит фолликулы 10, 8, 8, 9, 7 мм в диаметре. Левый яичник 30×23×24 мм содержит фолликулы 10, 9, 8, 7, 7 мм в диаметре. Учитывая необходимость проведения лучевой терапии в ближайшем будущем, решено было начать овариальную стимуляцию немедленно. Стартовая доза была выбрана 250 мЕД ФСГ, при достижении доминантного фолликула 14—15 мм в диаметре, на 18-й день менструального цикла назначались препараты антагониста люлиберина, оргалютран 0,25 мг, ежедневно. При достижении доминантным фолликулом 18 мм в диаметре была назначена овуляторная доза чХГ, в качестве которого был использован прегнил в дозе 10 000 мЕД. Получено 7 ооцитов (из них 5 на стадии метафазы II деления мейоза и 2 ооцита на стадии герменативного везикула), и после оплодотворения заморожено 5 эмбрионов хорошего качества. Лучевая терапия была начата через 2 дня после пункции яичников. В настоящее время пациентка заканчивает курс лучевой терапии и готовится к радикальной операции по поводу рака шейки матки. В дальнейшем, в случае ремиссии решено использовать суррогатную мать.

Клинический комментарий. В настоящее время рак шейки матки занимает первое место по встречаемости среди онкогинекологических заболеваний.

К сожалению, несмотря на проводимые мероприятия по раннему выявлению этого заболевания, рак шейки матки часто диагностируется в неоперабельных стадиях, которые требуют назначения лучевой терапии. У достаточно большого числа пациенток рак шейки матки выявляется в репродуктивном возрасте и, учитывая откладывание у современных женщин первых родов на более позднее время, сохранение репродуктивной функции у женщин с раком шейки матки является серьезной и актуальной задачей.

В данном случае была необходимость начать овариальную стимуляцию немедленно, так как планировалось проведение лучевой терапии в самом ближайшем будущем. Современные разработки овариальной стимуляции у пациенток с онкологическими заболеваниями позволяют начать стимуляцию фактически с любого дня менструального цикла [6].

В описываемом случае овариальная стимуляция была начата с 12-го дня менструального цикла. Доминантного фолликула не было выявлено, это позволило получить рост ровной когорты фолликулов и хорошего качества ооцитов и эмбрионов.

В заключение хочется отметить, что сохранение репродуктивного потенциала у пациенток с выраженными стадиями рака шейки матки является важной и решаемой задачей и требует взаимодействия специалистов в области онкогинекологии и репродуктивной медицины.

Авторы выражают благодарность профессору Дрора Мейров за консультацию при подготовке статьи.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.