В последние десятилетия выживаемость пациентов при большинстве онкологических заболеваний увеличилась. Учитывая, что значительная часть пациентов со злокачественными новообразованиями находятся в репродуктивном возрасте, сохранение способности иметь детей является одной из актуальных задач по улучшению качества жизни лиц, переживших онкологическое заболевание.

Применяемые для лечения большинства злокачественных опухолей лучевая терапия и химиотерапия могут значительно повреждать фолликулы в яичниках женщины и клетки сперматогенеза в яичках мужчины, что часто приводит к их необратимому повреждению.

В описываемых ниже случаях речь идет о двух пациентках, больных раком шейки матки, диагностированным на стадии IIb и стадии III. Сохранение репродуктивной функции у пациенток с этой онкологической патологией является актуальным аспектом современной гинекологии. Пациентки с нулевой стадией рака шейки матки проходят процедуру конизации шейки, и после необходимого времени наблюдения такие пациентки могут беременеть и рожать как самостоятельно, так и с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. За последние два десятилетия была разработана техника операции трахелэктомии, которая заключается в удалении шейки матки у пациенток с I стадией рака шейки матки и иногда со стадией IIa. Эта операция проводится как при помощи вагинального доступа с использованием лапароскопии для исследования и удаления региональных лимфоузлов, так и при абдоминальном доступе. У части пациенток данная операция помогает сохранить репродуктивную функцию и, согласно недавнему систематическому обзору, около 1/3 пациенток смогли родить как самостоятельно, так и при помощи вспомогательных репродуктивных технологий [1].

Однако пациентки со стадией IIb и более выраженным заболеванием обычно подвергаются лечению при помощи лучевой терапии с облучением области шейки матки и региональных лимфоузлов, что приводит к необратимой потере функции яичников, и сохранение возможности иметь детей у таких пациенток является сложной задачей. Ниже мы представляем два случая, которые иллюстрируют возможные подходы к данной проблеме.

Пациентка К., 36 лет, жительница Санкт-Петербурга, обратилась в клинику лечения бесплодия «ГЕНЕЗИС» в августе 2012 г. для проведения программы суррогатного материнства. У пациентки было диагностировано вторичное бесплодие во втором браке. В 2009 г. у пациентки была выявлена тяжелая форма дисплазии шейки матки (CIN 2—3) при носительстве вируса папилломы человека, после чего она перенесла операцию конизации. В течение последующих 2 лет пациентка неоднократно предъявляла жалобы на непрекращающиеся умеренные кровяные выделения из половых путей и была консультирована специалистами по онкогинекологии в Санкт-Петербурге с проведением осмотра, исследований мазка на присутствие раковых клеток и УЗИ. В январе 2011 г. у пациентки было проведено раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала, при котором был выявлен плоскоклеточный рак шейки матки средней степени дифференцировки (G2) с инвазией в миометрий.

В феврале 2011 г. пациентка обратилась в израильскую клинику Хаима Шеба (The Chaim Sheba Medical Center) в Тель-Авиве, где была проведена позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ) органов малого таза с применением препарата радиоактивной глюкозы F-18-FDG. В области шейки матки был выявлен очаг повышенного поглощения, который соответствовал диагнозу рака шейки матки стадии IIb. При этом повышенного поглощения метки в региональных лимфоузлах не наблюдалось. Также в феврале 2011 г. в той же клинике была выполнена лапароскопическая операция, при которой была получена часть ткани правого яичника с последующей заморозкой с целью сохранения репродуктивной функции женщины. Также пациентка получила консультацию проф. Дрора Мейров (Prof. Dror Meirow) по поводу дальнейшей тактики по возможному сохранению репродуктивной функции.

После этого там же пациентка прошла 6 курсов химиотерапии с использованием препаратов таксола (105 мг) и карбоплатины (250 мг). В конце апреля 2011 г. пациентке было проведено очередное исследование методом ПЭТ-КТ, при котором не было обнаружено очагов повышенного поглощения метки F-18-FDG в области шейки матки и региональных лимфоузлов. В мае 2011 г. была произведена лапаротомия и радикальная трахелэктомия с тщательным исследованием региональных лимфоузлов.

В последующем пациентка проходила периодические обследования в той же клинике методом ПЭТ-КТ и дальнейшего развития заболевания не наблюдалось. Однако менструальная функция у женщины, несмотря на функционирующие яичники, не возобновилась после начала курса химиотерапии.

В июле 2012 г. в Израиле проф. Д. Мейров пациентке была проведена стимуляция суперовуляции по длинному протоколу с применением препаратов трипторелина и препаратов рекомбинантного и мочевого ФСГ при стартовой дозе 450 мЕД ФСГ. Было получено 6 ооцитов и после оплодотворения 4 эмбриона. Однако роста эндометрия не наблюдалось и в связи тем, что процедура суррогатного материнства не проводится на территории Израиля, все эмбрионы были заморожены. Также возникли проблемы с перевозкой биоматериала на территорию Российской Федерации.

При обращении в клинику лечения бесплодия «ГЕНЕЗИС» был проведен гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза. Обнаружено: влагалище несколько укорочено и заканчивается слепым концом без всяких признаков цервикального канала, при УЗИ — тело матки представляет собой образование 22×23×22 мм, признаков эндометрия в полости матки не определяется, правый яичник 24×20×16 мм, содержит 3 фолликула от 6 до 8 мм в диаметре. Левый яичник 23×27×27 мм, содержит 5 фолликулов от 4 до 8 мм в диаметре. Проведена овариальная стимуляция, согласно длинному протоколу с применением препаратов трипторелина, рекомбинантых и мочевых гонадотропинов в ежедневной дозе 500 мЕД ФСГ. Выбор дозы базировался на предыдущем ответе и на том, что яичники были подвергнуты химиотерапии. Получено 8 ооцитов. После оплодотворения получено 6 эмбрионов высокого качества, 2 эмбриона перенесены в полость матки суррогатной матери, 4 — заморожены. В результате была получена клиническая беременность двойней, однако на сроке 7 нед один из плодов замер. В настоящее время беременность развивается без особенностей. Срок беременности 33 нед. Биологическая мать регулярно посещает клинику Хаима Шеба в Израиле с целью наблюдения по поводу перенесенного рака шейки матки.

Клинический комментарий. Описанный случай представляет интерес с нескольких точек зрения. Во-первых, диагноз рака шейки матки IIb стадии не был диагностирован в течение 2 лет после диагноза выраженной дисплазии, несмотря на имевшиеся у пациентки жалобы на периодические выделения из половых путей. Во-вторых, следует обратить внимание на метод обследования — ПЭТ-КТ, включающий введение метки с радиоактивной глюкозой, которая активно поглощается не только первичной опухолью, но и метастазами [2]. Данный способ активно используется для контроля лечения онкологических заболеваний различной локализации. В-третьих, крайне интересен подход к лечению рака шейки матки стадии IIb с помощью полихимиотерапии без применения лучевой терапии. Такой метод описан в научной литературе, и хотя данных не очень много, возможно, он может применяться в будущем более широко [3]. Также представляет интерес выбор препаратов для химиотерапии. В данной схеме не применялись препараты с выраженной гонадотоксичностью, такие как алкилирующие препараты типа циклофосфамида. Таксол является слабым гонадотоксичным агентом, карбоплатина обладает средней гонадотоксичностью [4]. Данный подход помог сохранить функцию яичников после полихимиотерапии. В-четвертых, следует обратить внимание, что израильские онкогинекологи начали проведение овариальной стимуляции через 1 год после окончания полихимиотерапии и операции трахелэктомии. Данный период считается в Израиле достаточным для постановки диагноза стойкой ремиссии после рака шейки матки.

Выбор высокой стартовой дозы при овариальной стимуляции определялся перенесенной химиотерапией и был адекватным в плане получения достаточного числа ооцитов. То, что эндометрий не ответил на высокий уровень эстрогенов при проведении стимуляции, говорит о повреждении сосудов матки, которое могло произойти как в результате уменьшения опухоли под влиянием химиотерапии, так и при проведении трахелэктомии. То, что один из плодов при беременности двойней замер, встречается после процедуры ЭКО относительно часто и называется синдромом исчезающей двойни (vanishing twin syndrome) [5].

В настоящее время биологические родители готовятся для проведения переноса замороженных эмбрионов в полость матки другой суррогатной матери.

Пациентка Н., 31 года, обратилась в клинику лечения бесплодия «ГЕНЕЗИС» в январе 2013 г. с целью получения и заморозки эмбрионов. У пациентки в конце 2012 г. был диагностирован рак шейки матки III стадии и через 2 нед планировалось начать курс лучевой терапии. При ультразвуковом исследовании в день обращения в клинику, на 14-й день менструального цикла, у пациентки в области шейки матки была обнаружена опухоль размером 38×43×46 мм. Тело матки без особенностей, 32×40×42 мм, эндометрий 7 мм. Правый яичник 26×27×30 мм содержит фолликулы 10, 8, 8, 9, 7 мм в диаметре. Левый яичник 30×23×24 мм содержит фолликулы 10, 9, 8, 7, 7 мм в диаметре. Учитывая необходимость проведения лучевой терапии в ближайшем будущем, решено было начать овариальную стимуляцию немедленно. Стартовая доза была выбрана 250 мЕД ФСГ, при достижении доминантного фолликула 14—15 мм в диаметре, на 18-й день менструального цикла назначались препараты антагониста люлиберина, оргалютран 0,25 мг, ежедневно. При достижении доминантным фолликулом 18 мм в диаметре была назначена овуляторная доза чХГ, в качестве которого был использован прегнил в дозе 10 000 мЕД. Получено 7 ооцитов (из них 5 на стадии метафазы II деления мейоза и 2 ооцита на стадии герменативного везикула), и после оплодотворения заморожено 5 эмбрионов хорошего качества. Лучевая терапия была начата через 2 дня после пункции яичников. В настоящее время пациентка заканчивает курс лучевой терапии и готовится к радикальной операции по поводу рака шейки матки. В дальнейшем, в случае ремиссии решено использовать суррогатную мать.

Клинический комментарий. В настоящее время рак шейки матки занимает первое место по встречаемости среди онкогинекологических заболеваний.

К сожалению, несмотря на проводимые мероприятия по раннему выявлению этого заболевания, рак шейки матки часто диагностируется в неоперабельных стадиях, которые требуют назначения лучевой терапии. У достаточно большого числа пациенток рак шейки матки выявляется в репродуктивном возрасте и, учитывая откладывание у современных женщин первых родов на более позднее время, сохранение репродуктивной функции у женщин с раком шейки матки является серьезной и актуальной задачей.

В данном случае была необходимость начать овариальную стимуляцию немедленно, так как планировалось проведение лучевой терапии в самом ближайшем будущем. Современные разработки овариальной стимуляции у пациенток с онкологическими заболеваниями позволяют начать стимуляцию фактически с любого дня менструального цикла [6].

В описываемом случае овариальная стимуляция была начата с 12-го дня менструального цикла. Доминантного фолликула не было выявлено, это позволило получить рост ровной когорты фолликулов и хорошего качества ооцитов и эмбрионов.

В заключение хочется отметить, что сохранение репродуктивного потенциала у пациенток с выраженными стадиями рака шейки матки является важной и решаемой задачей и требует взаимодействия специалистов в области онкогинекологии и репродуктивной медицины.

Авторы выражают благодарность профессору Дрора Мейров за консультацию при подготовке статьи.