Облигатная внутриклеточная бактерия Chlamydia trachomatis — наиболее часто передаваемая половым путем генитальная инфекция с серьезными последствиями для организма. Ежегодно в мире происходит 89 млн случаев новых заражений C. trachomatis [1, 2]. Хламидиоз может приводить к воспалительному процессу органов малого таза, воспалению придатков матки, локальному или диффузному перитониту, формированию спаек [3]. Наиболее частое последствие хламидийной инфекции — бесплодие трубного генеза и эктопическая беременность [4—6].

У ²/₃ инфицированных женщин симптомы остаются скрытыми и могут персистировать годами [7]. Во время персистенции хламидийной инфекции ретикулярные тельца не подвергаются быстрой репликации и дифференцировке в элементарные тельца, а становятся так называемыми аберрантными, или персистирующими тельцами с увеличенными размерами и многочисленными ядрами [8, 9]. Текущая инфекция не всегда обязательно означает острый процесс, поскольку может персистировать много лет при отсутствии терапии [10]. Острая инфекция, как правило, бессимптомная и не может быть диагностирована на клинической основе. Исследование культуры C. trachomatis в шейке матки не является методом диагностики, используемым в практике. Тесты, подтверждающие наличие микроорганизма, невозможно использовать для определения предыдущего воздействия хламидийной инфекции, поскольку от первого эпизода хламидийной инфекции может пройти много лет. По данным W. Dietrich и соавт. [11], только у 1% обследованных бесплодных женщин выявляется C. trachomatis методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в шейке матки, причем уровень идентификации не повышается за счет исследования образцов из других точек. Увеличение титра антител при патологии дистального отдела маточных труб и трубной беременности при отрицательных результатах ДНК-диагностики подтверждает тот факт, что повторяющееся воздействие С.trachomatis через реактивацию и реинфекцию приводит к поражению маточных труб [11]. Однако механизм, приводящий к поражению маточных труб и бесплодию при хламидийной инфекции, до сих пор до конца не известен [12].

Определение уровня антител в цервикальной слизи или сыворотке крови — наиболее простой путь диагностировать C. trachomatis [13]. Эпидемиологические исследования на основании именно серодиагностики показывают, что C. trachomatis может отвечать за значительную часть трубного бесплодия, эктопической беременности, неблагоприятных исходов беременности, хронического воспаления органов малого таза [6, 7].

Данные о связи между антителами к C. trachomatis и трубным бесплодием опубликованы в 1979 г. [14]. В 90-е годы XX века существовало абсолютное убеждение, что иммуноглобулины G (IgG) к C. trachomatis ассоциируются с трубным фактором бесплодия и внематочной беременностью [15]. Далее наличие этого класса антител принято было считать неадекватным индикатором текущей инфекции [16]. Однако позже было доказано, что специфические IgG, определяемые значительно чаще в сыворотке крови бесплодных женщин с патологией дистальных отделов маточных труб по сравнению с отсутствием таковой, свидетельствуют о бессимптомном поражении верхних отделов генитального тракта у большей части инфицированных женщин [11, 17—20]. Существует качественная зависимость между уровнем антител и тяжестью поражения маточных труб, но не всегда высокий уровень подразумевает тяжелое поражение, и, наоборот, незначительный уровень или негативное значение титра антител может тоже быть ассоциировано с тяжелым поражением [20]. Доказана прямая корреляционная зависимость между количественными данными титра антител и степенью спаечного процесса [13, 21]. В связи с этим некоторые авторы [21] рекомендуют проведение лапароскопии пациенткам с высоким титром антител. Тем не менее как скрининговый тест серологическое исследование имеет широкий диапазон и не может быть более значимым, чем лапароскопия [22], но может быть использован для определения риска поражения малого таза еще до лапароскопии, а также лечения инфекции на ранних этапах.

Наличие IgG не всегда означает факт хронической инфекции, но может символизировать давно исчезнувшую или вылеченную инфекцию [23, 24]. Это лимитирует ценность серологических методов [25]. Несмотря на то что IgА обладает диагностическим преимуществом перед IgG к C.trachomatis, из-за их более короткого периода жизни значимость IgА для верификации текущей хламидийной инфекции также ограничена [11]. Кардиальный шоковый протеин (HSP) индуцируется стрессом, его роль разнообразна, включая молекулярное сопровождение, внутриклеточный транспорт, защиту от деградации белков. В момент повышения температуры многие организмы прекращают выработку большинства белков и синтезируют HSP. Хламидийный 10 и 57 кД HSP является аналогом протеинов человека, поэтому возможна перекрестная реакция между человеческим HSP60 (huHSP60) и бактериальным HSP60, приводящая к формированию антител к HSP60 в сыворотке и фолликулярной жидкости. Антитела к HSP обнаруживаются у 70% женщин с окклюзией маточных труб и менее чем у 20% женщин с проходимыми трубами. Нелеченая хламидийная инфекция продуцирует высокий уровень сHSP60 и huHSP60 [26]. Хламидийная инфекция нижних отделов генитального тракта, поднимаясь в верхние отделы, приводит к сальпингитам, влекущим за собой непроходимость или создающим предпосылки для имплантации в трубе, при этом воспаление маточных труб ассоциировано с повышенным уровнем антител к HSP60 [27]. Согласно исследованиям J. den Hartog [23], повышение титров секреторных IgA и cHSP60 можно отчасти объяснить кросс-реакцией с очень сильно похожим С. pneumoniae, часто присутствующим у женщин с нарушениями репродуктивной системы с патологией маточных труб и без таковой. MOMP (главный белок наружной мембраны) ассоциируются с протективным иммунным ответом [28, 29]. Значение антител класса М к C. trachomatis малоизучено, вероятно, в связи с их быстрой элиминацией после купирования острого инфицирования. IgG к липополисахариду хламидий, которые предположительно являются маркерами, доказывающими наличие инфекции, значительно чаще определяются в сыворотке крови женщин с нарушениями репродуктивной функции с дистальной трубной патологией, поскольку проксимальная окклюзия не имеет отношение к хламидийной инфекции [23].

Согласно мнению J. Penninx [30], комбинированный тест (исследование антител к C. trachomatis и СА-125) по сравнению с изолированным исследованием титра антител к C. trachomatis или СА-125 имеет большую диагностическую значимость предвидения степени поражения маточных труб и наружного генитального эндометриоза. В случаях, когда оба показателя имеют нормальные значения, нет необходимости выполнения лапароскопии.

В отношении значимости серологического исследования для диагностики поражения маточных труб существует противоположное мнение, основанное на том, что диагностическая ценность определения антител к C. trachomatis невелика. Так, согласно результатам исследования с охватом 178 бесплодных женщин, уровень IgG к C. trachomatis как тест на наличие повреждений маточных труб имеет весьма низкую ценность [24]. В другом исследовании [31] при лапароскопии у 50% серопозитивных пациенток выявлены поражения маточных труб, в то же время у 39,7% серонегативных женщин также обнаружена патология маточных труб, следовательно, серопозитивность не может быть индикатором для выполнения лапароскопии. Но необходимо отметить, что различия между группами в этом исследовании не носили статистически значимого характера. У серологически позитивных пациентов без поражения маточных труб повышение уровня антител возможно связано с перекрестной реакцией с C. pneumonia или C. рsittaci либо с бессимптомной инфекцией. С другой стороны, у серонегативных пациенток с поражением маточных труб низкий титр антител, вероятно, связан с длительностью заболевания. H. Svenstrup [7] дает иное объяснение этому факту, полагая, что существует связь между наличием антител к C. trachomatis и хроническими воспаления органов малого таза, но не трубным фактором бесплодия.

И все же иммунный статус при инфицировании C. trachomatis до сих пор до конца непонятен [13]. Наличие антител у женщин с интактными трубами демонстрирует, что либо инфекционная атака не повредила ткани, либо хламидийная инфекция не вызывала поражения маточных труб, если лечение проведено на ранних стадиях заболевания [32, 33]. У этих пациенток при наличии высокого титра антител отсутствуют изменения маточных труб [18].

По мнению El Hakim [34], у женщин без внешних изменений маточных труб при лапароскопии серологические признаки хламидийной инфекции не имеют какого-либо неблагоприятного влияния на частоту наступления беременности. Но более поздние данные свидетельствуют о противоположном. Даже если при лапароскопии или гистеросальпингографии выявлено полное отсутствие видимой патологии маточных труб, женщины со сниженной фертильностью и с положительным тестом на антитела к C. trachomatis имеют более низкие шансы наступления беременности, чем женщины с отрицательным тестом [35].

У пациенток с непроходимостью маточных труб во время лапароскопии и проходимостью, согласно результатам гистеросальпингографии, позитивные титры антител к C. trachomatis отмечены в 42,9% случаев, тогда как при проходимости маточных труб при обеих манипуляциях серопозитивность выявлена только у 22,8% женщин [20]. Это, по мнению авторов, указывает на то, что хламидийная инфекция может вызывать такие повреждения, как воспалительный процесс внутри маточной трубы или неизвестную нам патологию маточных труб.

Вероятно, вариабельность патологии малого таза и повреждения маточных труб отражают известные вариации иммунного ответа на C. trachomatis, это может, связано с генетически детерминированной функцией рецепторов pattern recognition receptors (PRRs) of the toll-like receptor (TLR) и nucleotide-binding oligomerizationdomain (NOD) [36], что помогает объяснить отсутствие изменения маточных труб при лапароскопии с очевидностью серологических постинфекционных изменений.

Согласно рекомендациям British Fertility Society (2010), серологическое исследование является неинвазивным и может быть использовано как скрининговый тест для определения очевидности инфицирования C. trachomatis. Это может помочь выявить женщин с высоким риском повреждения маточных труб как причины бесплодия. Кроме того, профилактическое назначение антибиотиков при положительном тесте на антитела к C. trachomatis МОМР при отрицательных результатах NAATs (как рекомендуемого для верификации C. trachomatis) обязательно [12].

С середины 80-х годов прошлого века объектом повышенного внимания ученых стала ассоциация трубной беременности и положительных результатов серологического исследования C. trachomatis [37, 38], но тем не менее патогенез трубной беременности до сих пор до конца остается не понятен [27]. ДНК C. trachomatis обнаружена в тканях маточных труб во время трубной беременности разными учеными. Частота положительных результатов колебалась от 0 до 70% [16, 39, 40]. В исследованиях С. Bjartling и соавт. [27], включающих в общей сложности 134 пациентки, были получены 100% отрицательные результаты на наличие C. trachomatis в тканях маточных труб при эктопической беременности с использованием культурального метода и ПЦР-диагностики. В то же время серологические маркеры в большинстве случаев идентифицировали предшествующую хламидийную инфекцию. Эти исследования поддерживают мнение, что иммунный ответ на персистирующую хламидийную инфекцию может приводить к прогрессирующему повреждению трубного эпителия, возможно, с аутоиммунным компонентом [27, 39].

C. trachomatis может перейти в латентную стадию при стрессовых условиях, таких как воздействие интерферона-γ или пенициллина [41]. Это позволяет хламидиям находиться в «дремлющем» состоянии, но как только стрессовая ситуация нивилируется, бактерия немедленно приходит в активное состояние. Возможно, это адаптивный механизм in vivo, объясняющий, почему женщины с поражением маточных труб, серопозитивные к C. trachomatis, особенно IgA, относятся к группе высокого риска персистирующей латентной инфекции. Отсюда возникает необходимость выбора адекватной антибактериальной терапии хламидиоза при неосложненном заболевании, а именно: назначение азитромицина (сумамеда) в дозе 1 г однократно либо доксициклина 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней (противопоказан во время беременности) [12, 42].

В заключение следует отметить, что серологическое исследование антител к C. trachomatis является неинвазивным методом и имеет прогностическую ценность для верификации патологии маточных труб у бесплодных женщин, а в совокупности с определением СА-125 может быть использовано как показание к диагностической лапароскопии при бесплодии для исключения трубно-перитонеального фактора. В случаях повышенного титра антител к C. trachomatis при отсутствии указаний на предшествующую терапию, направленную на лечение хламидиоза, показана превентивная антибактериальная терапия.