Монозиготная моноамниотическая тройня после переноса одной бластоцисты (клинический случай)

Высокие акушерские риски многоплодных беременностей требуют снижения частоты их наступления. Однако перенос единственного эмбриона снижает показатель эффективности клиник, занимающихся вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ). В связи с этим селективный перенос эмбриона на стадии бластоцисты является предпочтительным [9, 12, 25].

Мы хотим поделиться случаем возникновения многоплодной беременности после переноса селективно отобранного эмбриона на стадии бластоцисты.

Супружеская пара с диагнозом первичного бесплодия сочетанного генеза (эндокринный, трубно-перитонеальный и мужской фактор) прошла программу лечения бесплодия методом ЭКО/ИКСИ криоконсервированными спермиями. Стаж бесплодного брака — 8 лет. Возраст супругов: женщина — 33 года, мужчина — 37 лет.

Индукция суперовуляции проведена по длинному среднелютеиновому протоколу с рекомбинантным ФСГ и чМГ. Триггер финального созревания фолликулов — рекомбинантный чХГ.

При трансвагинальной пункции фолликулов аспирировано 7 ооцитов, 5 из которых находились на стадии M II. Два пронуклеуса зарегистрированы в 4 ооцитах. На 5-е сутки культивирования категории 3 АА соответствовали 4 бластоцисты. Была произведена селекция эмбриона для переноса, включающая учет морфологии трофоэктодермы и внутренней клеточной массы, а также динамику развития эмбрионов на протяжении 5 сут культивирования. Через 14 дней после переноса уровень чХГ составил 102 мМЕ/мл. В 4 нед беременности диагностирована монохориальная моноамниотическая тройня (см. рисунок).

Данные ультразвуковой диагностики в 8 нед гестации: желточный мешок одного плода 4,2 мм, второго — 4,4 мм, третьего — 5,1 мм. Теменно-копчиковые размеры: соответственно 17,3, 18,4, 17,4 мм, сердцебиение: 167, 178 и 167 в минуту.

Монохориальные моноамниотические тройни в программах ВРТ возникают с частотой 1: 100 000 случаев после переноса единственного эмбриона [4]. Монозиготные двойни встречаются в 0,42% случаев [8, 16, 20, 22, 26].

Вызывают интерес случаи возникновения монозиготной тройни после переноса замороженно-оттаянного эмбриона [4], монозиготной тройни и двойни после переноса двух бластоцист [17].

Исследователи выдвигают, по крайней мере, три причины, провоцирующие развитие монозиготных многоплодных беременностей, — индукция овуляции [7], субоптимальные условия культивирования [11] и микроманипуляции на zona pellucida [19]. Зачастую технологии ВРТ включают все вышеперечисленные манипуляции.

В последнее время началось обсуждение относительно возможного повышенного риска развития монозиготных двоен после длительного культивирования и переноса бластоцисты [2, 3, 6, 13, 15].

Однако есть сообщения о повышенном риске возникновения монозиготных беременностей и при переносе эмбриона на 2—3-и сутки культивирования [18].

При сравнении групп пациентов, у которых применяли технологию ЭКО либо ИКСИ, обнаружили значительно более высокую частоту возникновения монозиготности только после ИКСИ (0% против 8,9%) [1].

Такое увеличение частоты монозиготности после микроманипуляции может быть результатом изменений, происходящих в zona pellucida во время ИКСИ [24], а также при проведении вспомогательного хэтчинга [10].

Предположен механизм возникновения монохориальной двойни — разделение внутренней клеточной массы на 4-е сутки после оплодотворения [23].

Хотя и редко, появление de novo нескольких внутренних клеточных масс в пределах одного эмбриона было зарегистрировано как у животных [5, 14], так и у человека [21].

Точный механизм развития монозиготных многоплодных беременностей все еще недостаточно изучен. Процедуры, при которых происходит манипуляция на zona pellucida, выдвигаются как основные в механизме возникновения многоплодия.

Наш случай и данные литературы свидетельствуют в пользу того, что пациенты должны быть информированы о возможном наступлении многоплодной беременности даже при условии переноса единственного селективно отобранного эмбриона.

P.S. Супружеская пара настаивала на переносе единственного эмбриона, ввиду опасения беременности двойней. Получилась тройня. Нам стало известно, что в одном из медицинских учреждений города беременность была прервана в сроке 10 нед по настоятельному требованию супругов.