Высокие акушерские риски многоплодных беременностей требуют снижения частоты их наступления. Однако перенос единственного эмбриона снижает показатель эффективности клиник, занимающихся вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ). В связи с этим селективный перенос эмбриона на стадии бластоцисты является предпочтительным [9, 12, 25].
Мы хотим поделиться случаем возникновения многоплодной беременности после переноса селективно отобранного эмбриона на стадии бластоцисты.
Материал и методы
Супружеская пара с диагнозом первичного бесплодия сочетанного генеза (эндокринный, трубно-перитонеальный и мужской фактор) прошла программу лечения бесплодия методом ЭКО/ИКСИ криоконсервированными спермиями. Стаж бесплодного брака — 8 лет. Возраст супругов: женщина — 33 года, мужчина — 37 лет.
Индукция суперовуляции проведена по длинному среднелютеиновому протоколу с рекомбинантным ФСГ и чМГ. Триггер финального созревания фолликулов — рекомбинантный чХГ.
Результаты и обсуждение
При трансвагинальной пункции фолликулов аспирировано 7 ооцитов, 5 из которых находились на стадии M II. Два пронуклеуса зарегистрированы в 4 ооцитах. На 5-е сутки культивирования категории 3 АА соответствовали 4 бластоцисты. Была произведена селекция эмбриона для переноса, включающая учет морфологии трофоэктодермы и внутренней клеточной массы, а также динамику развития эмбрионов на протяжении 5 сут культивирования. Через 14 дней после переноса уровень чХГ составил 102 мМЕ/мл. В 4 нед беременности диагностирована монохориальная моноамниотическая тройня (см. рисунок).
Данные ультразвуковой диагностики в 8 нед гестации: желточный мешок одного плода 4,2 мм, второго — 4,4 мм, третьего — 5,1 мм. Теменно-копчиковые размеры: соответственно 17,3, 18,4, 17,4 мм, сердцебиение: 167, 178 и 167 в минуту.
Монохориальные моноамниотические тройни в программах ВРТ возникают с частотой 1: 100 000 случаев после переноса единственного эмбриона [4]. Монозиготные двойни встречаются в 0,42% случаев [8, 16, 20, 22, 26].
Вызывают интерес случаи возникновения монозиготной тройни после переноса замороженно-оттаянного эмбриона [4], монозиготной тройни и двойни после переноса двух бластоцист [17].
Исследователи выдвигают, по крайней мере, три причины, провоцирующие развитие монозиготных многоплодных беременностей, — индукция овуляции [7], субоптимальные условия культивирования [11] и микроманипуляции на zona pellucida [19]. Зачастую технологии ВРТ включают все вышеперечисленные манипуляции.
В последнее время началось обсуждение относительно возможного повышенного риска развития монозиготных двоен после длительного культивирования и переноса бластоцисты [2, 3, 6, 13, 15].
Однако есть сообщения о повышенном риске возникновения монозиготных беременностей и при переносе эмбриона на 2—3-и сутки культивирования [18].
При сравнении групп пациентов, у которых применяли технологию ЭКО либо ИКСИ, обнаружили значительно более высокую частоту возникновения монозиготности только после ИКСИ (0% против 8,9%) [1].
Такое увеличение частоты монозиготности после микроманипуляции может быть результатом изменений, происходящих в zona pellucida во время ИКСИ [24], а также при проведении вспомогательного хэтчинга [10].
Предположен механизм возникновения монохориальной двойни — разделение внутренней клеточной массы на 4-е сутки после оплодотворения [23].
Хотя и редко, появление de novo нескольких внутренних клеточных масс в пределах одного эмбриона было зарегистрировано как у животных [5, 14], так и у человека [21].
Заключение
Точный механизм развития монозиготных многоплодных беременностей все еще недостаточно изучен. Процедуры, при которых происходит манипуляция на zona pellucida, выдвигаются как основные в механизме возникновения многоплодия.
Наш случай и данные литературы свидетельствуют в пользу того, что пациенты должны быть информированы о возможном наступлении многоплодной беременности даже при условии переноса единственного селективно отобранного эмбриона.
P.S. Супружеская пара настаивала на переносе единственного эмбриона, ввиду опасения беременности двойней. Получилась тройня. Нам стало известно, что в одном из медицинских учреждений города беременность была прервана в сроке 10 нед по настоятельному требованию супругов.