Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гасанбекова З.А.

ГБУ "Республиканский онкологический диспансер" Минздрава Республики Дагестан;
ГБУ РД НПО "Республиканский центр грудной хирургии" Минздрава Республики Дагестан, Махачкала

Алиев С.А.

Кафедра хирургических болезней № 1 Азербайджанского медицинского университета, Баку, Азербайджан

К вопросу о лечении трофобластической болезни

Авторы:

Гасанбекова З.А., Алиев С.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы репродукции. 2013;(1): 33‑34

Прочитано: 591 раз


Как цитировать:

Гасанбекова З.А., Алиев С.А. К вопросу о лечении трофобластической болезни. Проблемы репродукции. 2013;(1):33‑34.
Gasanbekova ZA, Aliev SA. Management of trophoblastic disease. Russian Journal of Human Reproduction. 2013;(1):33‑34. (In Russ.)

Разработка и внедрение новых режимов химиотерапии, стандартизация лечения трофобластической болезни стали вытеснять хирургические вмешательства (гистерэктомию), что позволило не только улучшить выживаемость больных, но и сохранить им репродуктивную функцию [1, 2].

Адекватная химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления абсолютного большинства больных без применения дополнительных методов лечения. Прогноз при трофобластических опухолях в значительной мере определяется выбором начальной химиотерапии, которая в настоящее время является стандартной и принята всеми трофобластическими центрами мира [3]. Мнения специалистов едины в вопросе оперативного удаления резистентных первичных опухолевых очагов и солитарных метастазов [4—6]. Широко внедряются в практику органосохраняющие операции (гистеротомии) и раздел «неинвазивной хирургии», т.е. тазовая эмболизация как альтернатива гистерэктомии [7, 8].

Очевидный прогресс химиотерапевтического лечения данной категории больных выдвигает проблему оптимизации данного вида лечения и внедрение такого стандарта в клиническую практику всех специализированных центров.

Цель исследования — на основании ретроспективного анализа данных лечения трофобластической болезни разработать адаптивную, эффективную стратегию с внедрением в практику стандартизованных режимов химиотерапии, органосохраняющих операций.

Материал и методы

Ретроспективно изучена медицинская документация: сведения о пациентках с установленным диагнозом хориокарциномы, демографические, клинико-патологические, морфологические данные, информация о мониторинге, лечении и исходах заболевания.

Учитывались возраст пациентки на момент регистрации в базе данных, исход последней беременности и временной интервал, прошедший с момента ее завершения, уровень хорионического гонадотропина (ХГ), локализация и количество метастазов, проводимое лечение — оперативное вмешательство либо химиотерапия.

В исследование включены пациентки (n=45, в возрасте от 19 до 55 лет), получившие лечение по поводу трофобластической опухоли в хирургическом отделении онкогинекологии Республиканского онкологического диспансера (РОД) за период с 1997 по 2011 г.

В соответствии с классификацией FIGO (2000), распределение по стадиям было следующим: I стадия — 25 (55,5%) больных, II стадия — 6 (13,3%), III стадия — 14 (31,1%), IV стадия — больных нет.

Исходом предшествующей беременности были: пузырный занос — у 19 (42,2%) больных, аборт — у 20 (44,4%), роды — у 6 (13,3%), эктопической беременности не было.

Соотношение количества пузырных заносов и абортов в пользу последних, возможно, связано с недиагностированием пузырного заноса как результата отсутствия гистологического исследования.

Интервал от окончания беременности до появления признаков заболевания варьировал от 1 мес до 5 лет.

На основании анализа полученных данных, по шкале факторов ВОЗ (2000), оценена степень риска развития резистентности опухоли.

Пересмотрено стадирование в соответствии с критериями объединенной классификации трофобластических новообразований FIGO и ВОЗ (2000).

Результаты

Первичное обследование и мониторинг в процессе и после лечения осуществлялись нестандартно для всех пациенток. Определение биологического маркера функциональной активности трофобласта В-субъединицы ХГ осуществлялось при первичном обследовании и в процессе лечения только у 14 пациенток, но частота мониторинга соответствовала стандартизованным нормам только в 3 случаях. У 12 пациенток титр ХГ определен однократно после эвакуации либо в ходе лечения. В 19 случаях титр ХГ не зафиксирован ни на одном этапе. Концентрация ХГ в сыворотке крови определялась в различных медицинских лабораториях республики ввиду отсутствия централизованной маркерной лаборатории при клинической базе РОД.

У 25 пациенток данной группы опухоль была представлена только первичным очагом. У 16 при обследовании обнаружены метастазы в легких (n=13), в стенку влагалища (n=2), в яичники (n=2), в параметрий (n=2), в 1 случае метастазы представлены двумя локализациями — легкие и параметрий.

До направления в РОД 1 пациентке произведена трепанация черепа по поводу гемангиомы, но гистологического заключения нет.

Морфологическое подтверждение типа опухоли (хориокарцинома) получено в 40 (88,8%) случаях. Образцы опухолей исследовались только классическим микроскопическим анализом без применения вспомогательных методик (иммуногистохимии). В 5 случаях морфологическая верификация отсутствует и диагноз поставлен на основании лабораторно-инструментальных методов.

Оперативное вмешательство выполнено 28 (62,2%) пациенткам, из них у 19 объемом являлась экстирпация матки с придатками, у 8 — надвлагалищная ампутация матки с придатками, у 1 — надвлагалищная ампутация матки без придатков. Из них 21 случай в 1-й и 2-й стадии заболевания и в 7 — диагностированы метастазы в легких (3-я стадия). 22 пациентки оперированы экстренно на высоте кровотечения на фоне химиотерапии (n=4) либо до ее начала (n=18), из них 8 оперированы до госпитализации в РОД. В 3 случаях состояние расценено как резистентное к химиотерапии, без попытки перехода ко второй линии химиотерапии выполнено оперативное вмешательство. В 3 случаях показанием к операции явилась угроза перфорации матки опухолью.

Химиотерапия проведена 44 (97,7%) пациенткам: на этапах до и после операции (n=7), только в послеоперационный период (n=21) и самостоятельная химиотерапия (n=17).

Анализ показал, что лечение больных планировалось без учета риска развития резистентности трофобластической опухоли. Только 8 пациенткам проведена стандартная схема химиотерапии первой линии для больных с низким риском развития резистентности опухоли, представленная режимом метотрексат 50 мг, суммарная доза 200 мг, лейковорин 6 мг, суммарная доза 24 мг: полная ремиссия (n=1), резистентность опухоли (n=3), курсы проведены на послеоперационном этапе (n=4). Остальные пациентки получали нестандартные схемы химиотерапии (n=37). Из числа больных, у которых лечение начато с химиотерапии (n=24), в 7 наблюдениях зарегистрировано отсутствие либо недостаточный эффект, что потребовало хирургического удаления опухолевого очага, в 2 случаях режимы пересмотрены и ремиссия достигнута переходом ко второй линии химиотерапии.

Нестандартные схемы были представлены режимами: метотрексат + рубомицин (n=16), метотрексат + рубомицин + винбластин (n=11), циклофосфамид + доксорубицин + метотрексат (n=2), винбластин + метотрексат + космоген (n=2), вепезид + метотрексат + космоген (n=2), метотрексат + этопозид (n=3), метотрексат + винкристин + доксорубицин (n=1).

Заключение

Низкий методический уровень обследования больных с гипердиагностикой в сочетании с эмпирическим опытом экстренных операций, независимо от стадирования, без учета балльной системы факторов риска резистентности, стандартов химиотерапии — это наш «золотой стандарт» — точка отсчета, от которой мы уходим последние 2 года с небольшим позитивом, больше в постановочной части решения проблемы диагностики лечения трофобластической болезни.

Объем специализированной медицинской помощи, оказываемой в территориальных онкодиспансерах, должен быть разработан с учетом алгоритмов диагностики и лечения на основе объединенной 4-стадийной классификации ФИГО, ВОЗ (2000) и рекомендуемых режимов химиотерапии.

На основании ретроспективного и проспективного анализа лечения больных с трофобластической болезнью выполнена этапная работа с разработкой адаптивных стандартов с введением в клиническую практику Республиканского онкологического диспансера Республики Дагестан.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.