Развитие современных методов лечения бесплодия и усовершенствование процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) требуют более глубокого анализа исходов родов для матерей и новорожденных. Общеизвестно, что беременности и роды после ЭКО протекают с большим риском преждевременных родов и риском рождения маловесных детей. Развитие преэклампсии, плацентарной недостаточности и, как следствие этого, синдрома задержки развития плода (СЗРП) являются также частыми осложнениями беременностей после процедуры ЭКО. Повышенный процент кесаревых сечений, а также риски отслойки и предлежания плаценты, относятся к одним из наиболее частых осложнений в родах.Частота вышеназванных осложнений связывалась изначально с многоплодными беременностями. Внедрение в практику переноса только одного эмбриона (максимум 2 эмбрионов) началось в Швеции в 2003 г. и значительно улучшило ситуацию [21, 29] (рисунок).

Этот график демонстрирует динамику внедрения переноса одного эмбриона (SET) в Швеции с 2003 г. На сегодняшний день этот уровень держится стабильным на 70%, и это позволило снизить процент многоплодных беременностей с 22 до 5%. В 1991 г. процент многоплодных беременностей составлял 35. Знаменательно, что процент родов на один цикл ЭКО (со свежими эмбрионами) остается неизменным за счет переносов размороженных эмбрионов, полученных в том же цикле.

Однако дальнейшие исследования показали, что даже новорожденные после одноплодных ЭКО-беременностей имеют худшие показатели массы тела и более высокий риск родиться преждевременно по сравнению с популяцией [16]. Эти показатели остаются статистически значимыми даже после урегулирования для таких факторов, как возраст матери, число родов в анамнезе и продолжительность бесплодия (табл. 1).

До сих пор не найдено достоверного объяснения этому феномену, хотя высказываются гипотезы влияния лабораторных факторов, повышенного содержания эстрогенов в крови матери и эндометрии во время стимуляции, феномен «исчезнувшего близнеца» [22, 23].

Развитие преэклампсии, отслойка и предлежание плаценты являются также частыми осложнениями одноплодных беременностей после процедуры ЭКО. Особенно повышен риск предлежания плаценты — отношение шансов, по данным разных авторов, колеблется от 2,34 до 5,6 (табл. 2).

Цель настоящего исследования — изучение показателей беременности и родов после одноплодных ЭКО-беременностей с использованием данных шведского национального ЭКО-регистра.

Собрали данные из всех 16 ЭКО-клиник Швеции 2002—2006 гг. За этот период были зарегистрированы 13 544 новорожденных, рожденных после процедуры ЭКО. Каждая гражданка в Швеции имеет свой уникальный персональный номер (10 цифр). Это позволяет проанализировать все исходы и осложнения как для матерей, так и для новорожденных с использованием других шведских регистров качества. Основными параметрами, которые выбрали для анализа из шведского ЭКО-регистра, были: тип лечения (стандартное оплодотворение или микроинъекции), количество и качество (размороженные или свежие) перенесенных эмбрионов, донорские или собственные гаметы, количество плодных мешков при первом ультразвуковом исследовании, дата родов и количество рожденных детей.

Акушерские исходы для матерей и перинатальные показатели для новорожденных изучаемой группы были собраны из шведского акушерского регистра и сравнительно проанализированы с показателями контрольной группы — всеми (n=587 009) детьми, рожденными в результате спонтанного зачатия и одноплодных беременностей за тот же период 2002—2006 гг.

Основные перинатальные показатели: преждевременные роды <28, <32 нед; маловесные дети <1500, <2500 г; синдром задержки роста плода (СЗРП); перинатальная смертность; количество баллов по шкале Апгар; частота кесарева сечения.

Основными анализируемыми материнскими показателями были частота развития преэклампсии и диабета во время беременности, предлежания или отслойки плаценты, преждевременный разрыв околоплодных оболочек.

Статистический анализ был произведен путем расчета отношения шансов с использованием Mantel—Hanzel регрессии.

7763 ребенка были рождены после переноса одного эмбриона (SET), 5724 ребенка после переноса двух эмбрионов (DET). Частота многоплодных беременностей равна 1,2% после переноса одного эмбриона и 21,2% после переноса двух эмбрионов. При сравнении всех новорожденных после одноплодных ЭКО-беременностей (как после переноса одного, так и двух эмбрионов) с новорожденными после спонтанных одноплодных беременностей (популяцией) был выявлен статистически значимый риск преждевременных родов <28 нед (ОШ 1,45, 95% ДИ 1,01—2,03) и рождения маловесных детей <1500 г ;<2500 г (ОШ 1,1—1,7).

При отдельном анализе новорожденных после элективного переноса одного эмбриона (e-SET) значительный статистический риск был выявлен только для преждевременных родов <37,0 нед (ОШ 1,15, 95% ДИ 1,02—1,30). Для группы новорожденных после неэлективного переноса одного эмбриона (non-e-SET) значительный статистический риск был выявлен для рождения более недоношенных детей <28 нед (ОШ 2,56, 95% ДИ 1,47—4,46) и маловесных детей <2500 г (ОШ 1,26, 95% ДИ 1,02—1,55) (табл. 3).

Анализ материнских показателей показал более высокий риск развития предлежания плаценты как после переноса одного (SET), так и двух эмбрионов (DET), а также отслойки плаценты после переноса одного эмбриона (SET) при сравнении со спонтанными одноплодными беременностями (популяцией) (табл. 4).

Далее мы занялись изучением факторов, влияющих на акушерские и неонатальные показатели, а именно: определенных материнских характеристик (возраст, количество родов в анамнезе, индекс массы тела, курение, продолжительность бесплодия), которые в известной степени влияют на исходы лечебно-лабораторных факторов, связанных с технологией ЭКО. Помимо обычных лабораторных характеристик, таких как количество забранных яйцеклеток, перенесенных и замороженных эмбрионов, длительность культивирования эмбрионов — особенно интересен так называемый эффект «пропавшего близнеца» («vanishing twin»). Еще в 2005 г. датская группа во главе с Аней Пингборг [22] показала, что одноплодные беременности, когда 2 плодных мешка определяются при первом УЗИ, но рождается только один ребенок, имеют более неблагоприятные показатели, чем дети только с одним плодным мешком на протяжении всей беременности.

Для анализа мы выбрали четыре наиболее серьезных осложнения: два неонатальных (преждевременные роды (<32 нед) и синдром задержки развития плода) и два материнских (предлежание и отслойка плаценты). Именно эти осложнения были выбраны для анализа как решающие факторы, не только обусловливающие неонатальную заболеваемость и смертность, а также имеющие неблагоприятные последствия для будущего здоровья и развития ребенка. С помощью сложной статистической обработки мы установили, какие из материнских характеристик и лечебно-лабораторных факторов, связанных с технологией ЭКО, значимо статистически связаны с вышеупомянутыми осложнениями (табл. 3—6).

Комплексный статистический анализ данных 8941 новорожденного после одноплодных ЭКО-беременностей с переносом свежих эмбрионов показал, что определенные материнские факторы (возраст, низкий и высокий индекс массы тела, продолжительность бесплодия), а также количество перенесенных эмбрионов, влияют негативно на акушерские и неонатальные показатели. Не было выявлено других негативных эффектов, связанных с использованием программ ЭКО.

Более частые осложнения беременности и родов, связанные с предлежанием плаценты, наблюдались после переносов бластоцист. Эти результаты не были ранее описаны в литературе и требуют дополнительных исследований (табл. 5).

Курение было единственым фактором, значительно связанным с отслойкой плаценты (ОШ, 95% ДИ, 1,02—3,67) (табл. 6).

Основные преимущества настоящего исследования заключаются в том, что оно большое и охватывает полную национальную когорту новорожденных после одноплодных ЭКО-беременностей с переносом свежих эмбрионов. Использование данных шведских акушерского и ЭКО-регистров путем сравнительного анализа обеспечивает исследованию высокую достоверность. Недостаток заключается в том, что некоторые важные характеристики, такие как причина бесплодия, дозы гонадотропинов и качество перенесенных эмбрионов, не включались в ЭКО-регистр.

Результаты первой части настоящего исследования подтвердили, что в общем частота преждевременных родов (7,3%), рождения маловесных детей (5,1%) для всех новорожденных после ЭКО с переносом одного или двух эмбрионов снизился по сравнению с результатами предыдущих исследований. Эти цифры соответственно были равны для преждевременных родов 8,7—11,5% и для маловесных детей 7,3—13,2% [2, 11—15, 26]. Тенденции в улучшении всех вышеупомянутых показателей как для всех новорожденных после ЭКО, так и в частности для новорожденных после одноплодных ЭКО-беременностей прослеживаются также в недавно опубликованном большом шведском регистровом исследовании 1982—2006 гг. [8, 16].

Большинство проанализированных нами материнских характеристик, известных из предыдущих исследований, влияют негативно на исходы для новорожденных [2, 8, 11, 14, 16, 26]. Если говорить об этиологии бесплодия, факторе, который мы не смогли статистически урегулировать в нашем материале, то австралийские ученые [31] показали повышенный риск развития СЗРП у женщин с неустановленной причиной бесплодия. В другом австралийском исследовании [30] повышенный уровень преждевременных родов и риск рождения маловесных детей был замечен у пар с женским фактором бесплодия в сравнении с парами с мужским фактором бесплодия. В то же время исследования других авторов [3, 10] не выявили негативных влияний этиологии бесплодия на акушерские результаты. Мы могли статистически урегулировать и раздельно рассмотреть в нашем материале результаты для женского и мужского факторов бесплодия, но в связи с тем, что другие шведские исследования [14] не показали разницы в акушерских исходах для стандартного ЭКО (женского фактора) и ЭКО с микроинъекциями (ИКСИ) (мужского фактора), мы не включили эти технологические параметры в наше исследование. Тем не менее в литературе [20] есть данные о повышенном уровне преждевременных родов и риске рождения маловесных детей в группе стандартного ЭКО по сравнению с ЭКО с микроинъекциями (ИКСИ).

Наши данные о негативном влиянии эффекта «пропавшего близнеца» («vanishing twin») как одного из предрасполагающих факторов к крайней недоношенности (<32 нед), полностью согласуются с выводами, опубликованными в литературе [23]. С другой стороны, в отношении этого вопроса в литературе имеются противоречивые данные, которые показали более благоприятные исходы при переносе только одного эмбриона [4, 32], а другие — никакой разницы в результатах как после переноса одного, так и двух эмбрионов [24].

Наши данные не показали, что гормональная стимуляция, отраженная в количестве забранных ооцитов, влияет на акушерские результаты. Неблагоприятный эффект гормональной стимуляции на акушерские показатели во время процедуры ЭКО рассматривается как один из решающих при объяснении худших акушерских исходов для ЭКО-новорожденных по сравнению с популяцией. Это особенно стало актуальным, когда опубликованые данные анализа исходов после переносов размороженных эмбрионов без использования гормональной стимуляции показали более благоприятные акушерские результаты [33]. Если такая корреляция между гормональной стимуляцией и неблагоприятными исходами существует, то это, возможно, не из-за абсолютных доз гонадотропинов, а именно из-за более высоких уровней эстрогенов в кровяном русле, особенно в эндометрии. Количество забранных эмбрионов, таким образом, является хорошим показателем стимулирующего эффекта, и это было причиной включения этого параметра в наш анализ. Эта гипотеза поддерживается исследованием из США [3], в котором синдром гиперстимуляции яичников был ассоциирован с более неблагоприятными акушерскими показателями, а именно, недоношенностью (<37 нед) и низкой массой тела при рождении (<2500 г). Аналогичные результаты были показаны задолго до этого израильскими учеными [1]. С другой стороны, немецкая группа [7], исследовавшая эффект доз гонадотропинов, не нашла никакой связи с акушерскими результатами.

Мы не нашли в нашем исследовании подтверждения, что количество замороженных эмбрионов влияет на акушерские показатели. Количество замороженных эмбрионов всегда отражало качество эмбрионов и поэтому было выбрано в нашем исследовании, как косвенный заменитель качества. Точное качество перенесенных эмбрионов не было включено в ЭКО-регистр и поэтому не могло рассматриваться в нашем исследовании. Некоторые научные группы показали возможное влияние качества эмбрионов на акушерские показатели, но ученые из Австрии [6], проанализировав 146 беременностей и их исходы, не нашли никакого влияния качества эмбрионов на гестационный возраст или массу тела новорожденных при рождении.

Результаты настоящего исследования не показали достоверной зависимости между временем культивирования эмбрионов и рисками развития как СЗРП, так и крайней недоношенности (<32 нед), хотя именно время культивирования эмбрионов, как предполагается, имеет неблагоприятный эффект на акушерские показатели. Так, недавнее шведское исследование [17] показало повышение частоты преждевременных родов у новорожденных после одноплодных ЭКО-беременностей, наступивших после переноса бластоцист по сравнению с переносом 2—3-дневных эмбрионов. Данное исследование включало детей как после свежих, так и после замороженных циклов, в отличие от нашего, анализирующего детей только после свежих циклов. Хотя ни одно из вышеупомянутых двух исследований не обнаружило повышенного риска возникновения крайней недоношенности (<32 нед) после переноса бластоцист по сравнению с переносом 2—3-дневных эмбрионов, именно разница между критериями отбора влияет на разницу в результатах. В одном австралийском исследовании [32] новорожденные после селективного переноса одной бластоцисты (e-SET) показали менее благоприятные акушерские показатели по сравнению с переносом 2—3-дневных эмбрионов (e-SET), но эти данные были статистически незначительными. Недавнее немецкое исследование [5] обнаружило, что тип среды для культивирования эмбрионов значительно влияет на массу тела детей при рождении, даже после статистического урегулирования для всех других факторов.

Настоящее исследование также показало, что перенос бластоцист является независимым фактором риска развития предлежания плаценты по сравнению с переносом 2—3-дневных эмбрионов. Этот факт, насколько нам известно, не был ранее описан в литературе. Тем не менее некоторые предыдущие исследования тоже показали взаимосвязь между репродуктивными технологиями и риском развития предлежания плаценты [9, 11, 15, 25, 27, 28]. Трансцервикальный перенос эмбрионов с низкой локализацией в полости матки был предложен, как один из возможных объяснений данных осложнений [25]. Интересно, что в австралийском исследовании группа пациенток с переносом гамет непосредственно в фаллопиевы трубы (gamete intrafallopian transfer, GIFT) показала аналогичный повышенный риск развития предлежания плаценты как в группе пациентов после стандартного ЭКО, так и после ЭКО с микроинъекциями. Этот факт отрицает взаимосвязь между риском развития данного осложнения и техникой переноса эмбрионов [9]. Повышенный риск развития предлежания плаценты после переноса бластоцист по сравнению с переносом 2—3-дневных эмбрионов в нашем исследовании показывает, что время культивирования эмбрионов in vitro может также оказывать влияние на раннее развитие эмбрионов и процесс имплантации. Можно предположить, что такой более развитый эмбрион, как бластоциста, располагает меньшим временем по сравнению с 2—3-дневными эмбрионами на коммуникацию с эндометрием для определения оптимальной зоны в матке для имплантации. Другим возможным механизмом, объясняющим вышеупомянутые плацентарные осложнения, являются эпигенетические факторы. Нарушение этих механизмов при использовании репродуктивных технологий и возможные последствия для матерей и их потомства были недавно освещены в научном обзоре группы Nelissen. Они описали, что именно метилирование ДНК препятствует нормальному развитию внеэмбриональных тканей, а именно нормальному инвазивному поведению клеток трофобласта [19]. Нужны более глубокие и обширные исследования именно этих факторов для понимания нарушений механизмов плацентации при переносе бластоцист, эмбрионов с более длительным временем культивирования. Мы должны помнить, что результаты наших исследований основаны исключительно на описательных (observational), а не экспериментальных данных. Еще одним фактором, способствующим возможной повышенной диагностике плацентарных осложнений во время ЭКО-беременностей, являются более частые ультразвуковые исследования, определяющие асимптоматические краевые предлежания плаценты. Эти параметры трудно проследить в нашем исследовании, но именно они могут влиять на отклонения в статистическом анализе. В любом случае наблюдение повышенного риска развития предлежаний плаценты после переноса бластоцист является важным результатом. Общеизвестно, что предлежания плаценты являются фактором риска развития как материнских, так и перинатальных осложнений, но это не было предметом детального изучения в нашем исследовании.

Дети, рожденные после процедуры ЭКО, имеют более неблагоприятные показатели по сравнению с общей популяцией. Новорожденные после одноплодных ЭКО-беременностей, независимо от используемой методики (e-SET, non e-SET, DET), также имеют тенденцию рождаться преждевременно и более маловесными. Определенные материнские характеристики влияют на акушерские показатели отрицательно. Единственным выявленным отрицательным фактором, связанным с ЭКО-технологиями, был перенос двух эмбрионов с последующим развитием эффекта «пропавшего близнеца» («vanishing twin»). Повышенный риск развития предлежаний плаценты был выявлен после переноса бластоцист.

Клиническим приложением результатов нашего исследования является поддержка переноса одного эмбриона, что позволяет максимально снизить риск развития эффекта «пропавшего близнеца». Исследование также подчеркивает важное значение правильного образа жизни, а именно нормального индекса массы тела и отказа от курения, для благоприятных акушерских исходов ЭКО-беременностей. Выявление повышенного риска развития предлежаний плаценты после переноса бластоцист требует дальнейших исследований.