Впервые данный синдром был описан в 1977 г. Е. McCabe и соавт. [1], которые наблюдали двух братьев 2 и 5 лет с повышенной экскрецией глицерина, задержкой роста, умственной отсталостью и остеопорозом. Позже у них была выявлена надпочечниковая недостаточность и миопатия [2]. В. Wieringa и соавт. [3, 4] выявили делецию участка X-хромосомы, соответствующей локусу Xp21 в семье, описанной ранее, у братьев с комбинацией миопатии Дюшенна, гипоплазии надпочечников и недостаточности глицеролкиназы. В дальнейшем были опубликованы новые случаи [5—7] комбинированной недостаточности глицеролкиназы, надпочечниковой недостаточности (НН), миопатии с делецией Xp21.3—p21.2.

На сегодняшний день в литературе описано около 100 больных из 78 семей с данным синдромом и различными по протяженности делециями, у которых имеется сочетание миодистрофии Дюшенна и первичной НН, а также другие проявления (в зависимости от набора делетированных генов) [8].

Специфического и эффективного лечения миодистрофии Дюшенна в настоящее время не существует, хотя предпосылки имеются [8—10]. Первичная Н.Н. при своевременной диагностике может быть успешно компенсирована заместительной гормональной терапией. Тем не менее при поздней диагностике и неадекватном лечении нередкой причиной смерти пациентов является острый адреналовый криз.

Первичная НН у пациентов с делециями Х-хромосомы связана с гипоплазией надпочечников в результате делетирования гена NR0B1, расположенного на этом участке. НН в этих случаях, как правило, проявляется на первом месяце жизни сольтеряющим кризом, отсутствием набора массы тела, частыми срыгиваниями, крипторхизмом. Однако описано много случаев поздней (после 3 лет) манифестации симптомов НН [8]. Данный вариант НН сочетается с гипогонадотропным гипогонадизмом, который можно установить только либо в период мини-пубертата в первые месяцы жизни, либо уже в пубертатном возрасте. Хотя внутриутробный дефицит гонадотропинов и тестостерона часто приводит к крипторхизму, возможно, правильное строение наружных половых органов [8]. В таблице приведены клинические проявления и патогенетические механизмы каждого из заболеваний, входящих в данный синдром.

Первичная НН диагностируется на основании низкого уровня кортизола в сочетании с высоким уровнем АКТГ или низкого уровня кортизола (<500 нмоль/л) при пробе с синактеном.

Гипогонадотропный гипогонадизм диагностируется только в период мини-пубертата (до 6 мес у мальчиков) или после 13 лет на основании отсутствия клинических признаков полового развития, низкого уровня ЛГ, ФСГ и тестостерона, отсутствия повышения ЛГ и ФСГ при введении аналога ГнРГ.

Определение глицерина в моче — быстрый, простой метод диагностики недостаточности глицеролкиназы (НГК). Глицерин легко может быть обнаружен методом ГХ-МС при скрининге на органические ацидурии [11].

Мальчик от неродственного брака родился в срок путем кесарева сечения с массой тела 3000 г (SDS –1,34) и длиной тела 50 см (SDS –0,38). Оценка по шкале Апгар составила 7—8 баллов. При рождении у ребенка был выявлен левосторонний крипторхизм. На 18-й день жизни ребенок был госпитализирован в отделение патологии новорожденных в связи с клиническими признаками генерализованных судорог, генерализованной везикулопустулезной сыпи.

В дальнейшем отмечалась резкая задержка психомоторного развития: начал сидеть с 9 мес, стоять с 2 лет, ходить с 4 лет, говорить отдельные слова с 3 лет. Задержка психомоторного развития расценивалась как проявление органического поражения ЦНС и детского церебрального паралича. Многократно определялось повышение уровня печеночных трансаминаз до 150—200 Ед/л, что расценивалось как гепатит неясной этиологии. Ребенок получал урсодезоксихолевую кислоту. Вирусные гепатиты были исключены. Дальнейшее обследование не проводилось.

В семейном анамнезе отсутствовали какие-либо заболевания нервной системы или другие тяжелые заболевания. Мальчик был единственным ребенком в семье.

В возрасте 3 лет 8 мес на фоне острой респираторной вирусной инфекции у мальчика развилась неукротимая рвота, вялость, потеря сознания. При обследовании были выявлены гиперкалиемия (6,3 ммоль/л), гипонатриемия (129 ммоль/л), высокий уровень АКТГ (380 пг/мл), что свидетельствовало о первичной Н.Н. Уровень кортизола составлял 407 нмоль/л, однако исследование, по-видимому, было проведено на фоне терапии глюкокортикоидами, что снижает информативность результата. Была назначена постоянная заместительная терапия глюкокортикоидами [гидрокортизон (кортеф) в дозе 6 мг/м² с дальнейшим увеличением дозы до 14 мг/м²], препараты минералокортикоидов не назначались. На фоне лечения не было признаков НН, кроме выраженной мышечной слабости.

В 6 лет пациент впервые поступил в Институт детской эндокринологии ЭНЦ. При осмотре обращало на себя внимание отставание в росте (рост 103,3 см, SDS роста –2,89), особенности фенотипа (гипотелоризм, микрогнатия, лопоухость), задержка психомоторного развития, спастический тетрапарез, отсутствие левого яичка в мошонке и в паховом канале. Кожные покровы были светлыми без гиперпигментации. Мальчик был очень малоподвижным, неактивным, в основном сидел на кровати, отмечались изменение походки (ходил на выпрямленных ногах «на носках», «утиная» походка), отмечался поясничный лордоз, мышечная слабость, гипертрофия икроножных мышц, не мог самостоятельно подняться из положения сидя или лежа, поднимался из положения на коленях, опираясь на руки и с посторонней помощью (положительная проба Говерса).

В биохимическом анализе крови было выявлено повышение уровня АСТ до 154 Ед/л, АЛТ до 218 Ед/л, ЛДГ до 811 Ед/л, КФК до 21 725 Ед/л, триглицеридов до 5,29 ммоль/л. Общий холестерин, креатинин, мочевина, общий билирубин и электролиты оставались в пределах нормальных значений. При УЗИ органов брюшной полости было обнаружено увеличение печени без изменений ее структуры. На основании проявлений миодистрофии и резко повышенного уровня КФК была заподозрена миопатия. Показатели игольчатой миографии мышц нижних конечностей также соответствовали признакам миопатии. Была заподозрена наследственная миодистрофия Дюшенна (или ее более легкий вариант — миодистрофия Беккера).

На момент обследования ребенок получал терапию кортефом 14 мг/м², препараты минералокортикоидов не получал. Уровень АКТГ на фоне лечения кортефом был 20 пг/мл, уровень прямого ренина значительно повышен (325 мкМЕ/мл). Была проведена проба с синактеном на фоне снижения дозы кортефа и заменой его на дексаметазон. Максимальный уровень кортизола на фоне пробы 109 нмоль/л, что подтвердило первичную хроническую НН.

Учитывая наличие у мальчика первичной НН, которая проявилась в возрасте до 5 лет, и поражение нервной системы, прежде всего необходимо было исключить Х-сцепленную адренолейкодистрофию. Однако наличие крипторхизма в сочетании с миодистрофией Дюшенна и умственной отсталостью позволило сразу предположить врожденную гипоплазию надпочечников в результате дефекта гена NR0B1. Учитывая близкое расположение генов дистрофина и глицеролкиназы к гену NR0B1, мы предположили наличие делеции участка Х-хромосомы, содержащего эти гены. Дефектом глицеролкиназы можно было объяснить задержку психомоторного развития и высокий уровень триглицеридов (псевдотриглицеридемия; глицерин стандартными методами определяется в крови как триглицериды). Дефектом гена дистрофина можно было объяснить миопатию, а точнее мышечную дистрофию Дюшенна.

При ГХ-МС органических кислот мочи было выявлено увеличение концентрации глицерина (389,74 мМ/М) и креатинина. Повышение концентрации глицерина характерно для НГК. В базах данных http://metagene.de и http://www.hmdb.ca уровень глицерина при НГК составляет от 90 до 28 000 мМ/М.

Было получено добровольное согласие родителей пациента на генетическое исследование. В результате хромосомного микроматричного анализа (микроматрица Cytoscan HD, Affymetrix, США) выявлена гемизиготная делеция участка короткого плеча X-хромосомы c позиции 27242551 до позиции 32110378, захватывающая регионы Xp21.1—p21.3, размер делеции составил 4 867 827 п.н. Молекулярный кариотип (согласно ISCN 2016): arr[hg19] Xp21.3p21.1 (27242551_32110378)x0. В районе дисбаланса расположены гены: MAGEB10, IL1RAPL1, MAGEB2, MAGEB3, MAGEB4, MAGEB1, NR0B1, GK, TAB3, FTHL17, DMD (см. рисунок).

Редкие наследственные заболевания часто диагностируются с большим опозданием. У нашего пациента была поздно диагностирована миодистрофия Дюшенна, которую ошибочно принимали за детский церебральный паралич. Хотя первичная НН была установлена в 3 года 8 мес, дифференциально-диагностического поиска ее причины не проводилось. Сочетание поражения нервной системы с НН позволяет предполагать синдромальную патологию. С помощью специалиста-генетика на основании анализа клинических проявлений можно ограничить спектр заболеваний для дифференциальной диагностики и провести уточняющие биохимические и молекулярно-генетические исследования.

Протяженные или «сопряженные» генные синдромы (CGS) — заболевания, обусловленные хромосомными нарушениями: делециями, дупликациями или другими сложными перестройками, которые приводят к изменению дозы гена. Клинически они могут вначале приниматься за моногенные заболеваниия (в зависимости от ведущего симптомокомплекса). Хромосомный участок, который изменяется при данных состояниях, обычно имеет размер <5 Mb и не всегда может быть идентифицирован при стандартном анализе кариотипа. Примером такого синдрома является Xp21-сопряженный генный синдром, который был установлен в нашем случае. В регионе Xp21.2—p21.3 расположены друг за другом гены глицеролкиназы (GK), врожденной гипоплазии надпочечников (NR0B1) и мышечной дистрофии Дюшена (DMD). Именно эти клинические проявления имелись у нашего пациента.

В делецию в данном случае вовлечены также несколько генов меланомы: MAGEB10, MAGEB2, MAGEB3, MAGEB4, MAGEB1. Заболеваний, связанных с мутациями в данных генах, не описано. Они экспрессируются в основном в ткани яичка и/или плаценте [12]. Фенотипические проявления делеции кластера генов MAGEB или FTHL17 пока неизвестны и, вероятно, их сложно охарактеризовать у пациентов с ведущими тяжелыми неврологическими и психическими нарушениями.

Точный молекулярный диагноз, который был поставлен нашему пациенту, имеет огромное значение не только для лечения самого ребенка, но и для семьи. Если носителем этого генетического дефекта является мать, риск рождения мальчика с такой же патологией составляет 50%. В этих случаях возможна пренатальная или преимплантационная диагностика. Эффективного специфического лечения миодистрофии Дюшенна пока не существует, средняя продолжительность жизни пациентов составляет 20—30 лет, большинство из них к 12—15 годам не могут передвигаться самостоятельно [8—10].

Делеции участка Х-хромосомы могут приводить к развитию нескольких моногенных заболеваний у одного пациента, в том числе первичной надпочечниковой недостаточности с гипогонадотропным гипогонадизмом в результате делеции гена NR0B1, миодистрофии Дюшенна (или более легкого варианта — миодистрофии Беккера) в результате делеции гена дистрофина, умственной отсталости в результате делеции гена глицеролкиназы. Не исключено, что некоторые клинические проявления делеции других генов, расположенных на том же участке Х-хромосомы, остаются нераспознанными.

У всех пациентов с подозрением на дефект гена NR0B1 необходимо исследовать уровень КФК, триглицеридов, а также проводить анализ органических кислот в моче методом ГХ-МС.

Диагностика этого редкого генетического синдрома чрезвычайно важна для тактики ведения пациента, а также для консультирования семьи с целью планирования будущей беременности и обсуждения пренатальной или преимплантационной диагностики.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Пациент обследован в рамках госпитализации в стационар. Исследование глицерина в моче методом ГХ-МС проводилось при поддержке фонда КАФ по программе «Альфа-Эндо».

Согласие пациента. Авторы получили письменное согласие родителей пациента на публикацию медицинских данных в рамках данной статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.