Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Болмасова А.В.

Эндокринологический научный центр, Москва

Меликян М.А.

НИИ детской эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва

Филиппова Е.А.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Нароган М.В.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Подуровская Ю.Л.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Котова А.Н.

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия;
ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия

Врожденный гипотиреоз с развитием гигантского зоба

Авторы:

Болмасова А.В., Меликян М.А., Филиппова Е.А., Нароган М.В., Подуровская Ю.Л., Котова А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2017;63(4): 227‑230

Просмотров: 732

Загрузок: 7

Как цитировать:

Болмасова А.В., Меликян М.А., Филиппова Е.А., Нароган М.В., Подуровская Ю.Л., Котова А.Н. Врожденный гипотиреоз с развитием гигантского зоба. Проблемы эндокринологии. 2017;63(4):227‑230.
Bolmasova AV, Melikian MA, Filippova EA, Narogan MV, Podurovskaya YuL, Kotova AN. Large goiter in a patient with congenital hypothyroidism. Problemy Endokrinologii. 2017;63(4):227‑230. (In Russ.).
https://doi.org/10.14341/probl2017634227-230

?>

Врожденный зоб — редкое заболевание; частота встречаемости — 1:40 000 новорожденных [1]. Наиболее частой причиной врожденного зоба является антитиреоидная терапия тиреотоксикоза матери (10—15% случаев врожденного гипотиреоза с зобом) [2]. В остальных случаях причиной врожденного зоба является дисгормоногенез, приводящий к гиперстимуляции ТТГ и гиперплазии ткани щитовидной железы во время эмбриогенеза.

Дисгормоногенез обусловлен мутациями в генах, участвующих в синтезе гормонов щитовидной железы, их секреции или утилизации. Наиболее часто встречаются мутации гена тиреопероксидазы (TPO) и гена тиреоглобулина (TG), приводящие к нарушению органификации йода. Кроме этого, в развитии врожденного зоба большую роль играют дефекты натрий-йодного симпортера (мутации гена NIS), дефекты синтеза перекиси водорода (мутации генов DUOX2, DUOXA2), дефекты дейодиназы йодтирозинов (мутации гена DHEAL1), а также дефекты пендрина (мутация гена PDS). В большинстве своем эти мутации наследуются по аутосомно-рецессивному типу [3—5].

Внутриутробная диагностика зоба имеет важное практическое значение, так как гиперэкстензия головки плода при данном заболевании является одной из причин родового травматизма, а сдавление трахеи — асфиксии и летального исхода после рождения [6].

Описание случая

Доношенный мальчик родился от здоровых молодых родителей, в семье случаев заболеваний щитовидной железы отмечено не было, брак не близкородственный. В гормональном профиле матери — эутиреоз. На сроке беременности 33 нед, по данным УЗИ у плода было выявлено объемное образование шеи больших размеров, в связи с чем было принято решение о плановом оперативном родоразрешении. На сроке гестации 39 нед было произведено кесарево сечение, в результате которого был извлечен живой мальчик с массой тела 3722 г и длиной 53 см. Ребенок родился с признаками асфиксии (оценка по шкале Апгар 4/6/7 баллов) в результате компрессии трахеи объемным образованием шеи, что требовало экстренной интубации и проведения ИВЛ. Однако большой размер образования и компрессия трахеи привели к сложности интубации. На 1-й минуте она была безуспешна, в результате ИВЛ осуществлялась с помощью ларингеальной маски. Интубацию удалось выполнить со 2-й попытки на 4-й минуте с последующим проведением ИВЛ (рис. 1).

Рис. 1. Первые сутки жизни.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

В первые сутки жизни мальчику было проведено УЗИ шеи. В области передней поверхности шеи определялось объемное образование подковообразной формы с вогнутостью, обращенной кзади. Контуры образования — четкие, ровные, пониженной эхогенности с единичными гиперэхогенными тяжами. Заднебоковая поверхность каждой доли соприкасалась с передней полуокружностью общей сонной артерии.

Учитывая анатомическое строение и топографические особенности, образование было расценено как резко увеличенная и измененная щитовидная железа объемом 55 мл. При гормональном исследовании обнаружена высокая концентрация ТТГ и сниженная концентрация свТ4 (таблица). Ребенку был установлен диагноз: Врожденный гипотиреоз. Зоб 3-й степени.

Клинико-лабораторные показатели

Заместительная гормональная терапия левотироксином в дозе 50 мкг/сут (15 мкг/кг/сут) была назначена сразу после установления диагноза — с первых суток жизни (см. таблицу). Кроме этого, у пациента отмечалась врожденная пневмония (в связи с чем проводилась антибактериальная терапия), а также выраженная дилатационная кардиомиопатия, возникшая внутриутробно на фоне гипотиреоза с недостаточностью трикуспидального клапана 3-й степени и дефектом межпредсердной перегородки (до 8 мм). Выявленные изменения со стороны сердца имитировали врожденный порок сердца.

В раннем неонатальном периоде для стабилизации состояния ребенку потребовалась респираторная терапия: ИВЛ в течение 4 сут, затем СРАР (до 7-х суток жизни), а также кардиотоническая поддержка с 1-х по 4-е сутки жизни.

На 4-е сутки жизни на фоне терапии левотироксином объем щитовидной железы уменьшился почти в 2 раза (до 26,8 мл), и ребенок был экстубирован. В дальнейшем отмечалось прогрессивное уменьшение объема щитовидной железы, паренхима стала средней эхогенности, однородная. Достичь эутиреоза удалось на 29-е сутки жизни (см. таблицу, рис. 2, 3).

Рис. 2. Четвертые сутки жизни.

Рис. 3. Тридцатые сутки жизни.

Пациенту было проведено генетическое исследование (панель «Врожденный гипотиреоз»). Мутаций обнаружено не было.

К моменту выписки из стационара (35-е сутки) у ребенка по данным ЭхоКГ признаков дилатационной кардиомиопатии с недостаточностью трикуспидального клапана и дефектом межпредсердной перегородки выявлено не было, визуализировалось открытое овальное окно (2,5 мм) с минимальным сбросом и умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка (НК 0—1).

В дальнейшем ребенок наблюдался амбулаторно. В возрасте 16 мес объем щитовидной железы составил 9,1 см3, в гормональном профиле — эутиреоз (доза левотироксина 62,5 мкг/сут), физическое развитие соответствовало возрасту (рост 85 см, SDS роста =1,92, масса тела 11 кг, SDS ИМТ= –1,7), задержки психомоторного развития не отмечалось. По данным ЭхоКГ патологии не выявлено, ребенок был снят с учета кардиолога (рис. 4).

Рис. 4. Пациент в возрасте 16 месяцев.

Обсуждение

Чаще всего врожденный зоб можно заподозрить при сочетании отягощенного материнского анамнеза и характерной ультразвуковой картины плода (симметричное объемное образование шеи, фиксированное переразгибание головки плода, многоводие (как следствие невозможности глотательных движений) [7].

Однако для дифференциальной диагностики врожденного зоба с другими редкими патологиями (тератомы, кистозные гигромы, гемангиомы, цервикальные нейробластомы, бранхиогенные расщелины, цисты и шейные менингоцеле) этих критериев недостаточно [8—10].

Было показано, что непрямое определение концентрации ТТГ в околоплодных водах не может использоваться как диагностический критерий, поскольку не установлено нормативного соотношения материнского и плодового гормонов [11].

В настоящее время «золотым стандартом» внутриутробной оценки функции щитовидной железы плода является прямое определение концентрации гормонов щитовидной железы в пуповинной крови [2, 12—15].

При подтверждении гипотиреоидного зоба одним из современных методов терапии является интраамниотическое введение препаратов левотироксина.

В литературе описано 33 случая внутриутробного лечения гипотиреоидного зоба, при этом в 28 из них отмечалось уменьшение размеров зоба, что предотвращало сдавление трахеи.

Несмотря на эффективность данного лечения, в настоящий момент отсутствует стандартный протокол. Разовая доза левотироксина варьирует от 150 до 800 мкг, а число инъекций от 1 до 11. Кроме этого, не определен интервал между инъекциями. Также отсутствуют данные о фармакокинетике левотироксина у плода, его поглощении и степени абсорбции из амниотической жидкости, что может объяснять изменчивость фетального ответа на различные режимы и дозы. При больших размерах зоба могут полностью отсутствовать глотательные движения, что также затрудняет попадание препарата в кровоток плода [16].

В Российской Федерации данный метод лечения не используется, поскольку парентеральные формы левотироксина на территории страны не зарегистрированы.

В нашем случае диагноз врожденный зоб был установлен уже после рождения. Необходимы дальнейшие исследования для обеспечения эффективной пренатальной диагностики и терапии этого заболевания.

Заключение

В данном случае размеры зоба были настолько велики, что зоб вызвал компрессию трахеи и асфиксию при рождении, а выраженный гипотиреоз стал причиной развития дилатационной кардиомиопатии с недостаточностью трикуспидального клапана 3-й степени. Эти изменения при рождении имитировали признаки врожденного порока сердца: дисплазию трикуспидального клапана и ДМПП. Важно отметить, что на фоне заместительной терапии размеры зоба быстро уменьшились, как и признаки структурных нарушений со стороны сердца.

В описанном случае мы не нашли наиболее частых мутаций, приводящих к нарушению синтеза тиреоидных гормонов, однако именно дисгормоногенез является наиболее вероятной причиной развития зоба. Необходимы дальнейшие генетические исследования для обнаружения других возможных механизмов развития врожденного гипотиреоза, а также исследования в области пренатальной диагностики и терапии данного заболевания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Согласие пациента. Мама пациента добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail