Овотестикулярное нарушение формирования пола (ОТНФП) является редким вариантом патологической дифференцировки гонад; на его долю приходится не более 10% всех нарушений формирования пола [1]. Около 30% двойственных гонад ассоциированы с мозаицизмом по половым хромосомам, около 60% имеют кариотип 46, XX. В единичных работах описаны моногенные случаи овотестис у пациентов с кариотипом 46, XY [2, 3]. Диагностика ОТНФП требует морфологического исследования гонады, подтверждающего наличие овариальных фолликулов и тестикулярных канальцев в составе одной или обеих половых желез [1, 4, 5]. Согласно современным международным рекомендациям, основанием для выбора пола и хирургической тактики лечения пациентов являются возможность пубертата, сексуальной функции и фертильности [7]. Операцией выбора является частичная резекция овотестис на основании интраоперационного гистологического исследования, сохранение половых желез, соответствующих полу воспитания, и удаление недифференцированных частей гонады [5]. Однако часто прибегают к гонадэктомии, что обосновано высоким риском малигнизации овотестикулярных гонад. Злокачественные опухоли гонад (дисгерминомы, семиномы, гонадобластомы) обнаруживают у 2,6% пациентов с ОТНФП [8—10]. Выбор лечебной тактики у пациентов с ОТНФП требует обсуждения. Мы приводим описание случаев и лечения 4 пациентов с различными генетическими и морфологическими вариантами ОТНФП. Во всех случаях поводом для гистологического подтверждения диагноза было обнаружение неоднородной гонады в проекции одного или обоих яичников.

Кариотипирование и FISH-анализ интерфазных клеточных ядер в препаратах культуры лимфоцитов периферической крови с использованием ДНК-зондов на центромерные районы хромосом X (DXZ1) и Y (DYZ1 или DYZ3) выполнялись на базе областной медико-генетической лаборатории Саратова и Медико-генетического научного цента РАМН (Москва). Молекулярный анализ Y хромосомы проводился в лаборатории ДНК-диагностики Медико-генетического научного центра РАМН (зав. — д.б.н., проф. А.В. Поляков).

Эхографию мошонки, паховых областей и органов малого таза выполняли с помощью аппарата Simens SONOLANE G 40. С целью визуализации и определения макроскопической структуры гонад проводилась лапароскопия. Всем пациентам проведено морфологическое исследование интраоперационного материала либо биоптата ткани гонад. Гормональное исследование включало определение содержания гонадотропинов и тестостерона в сыворотке методом твердофазного иммуноферментного анализа и проведение 3-дневной диагностической пробы с хорионическим гонадотропином (5000 ед на 1 м² площади поверхности тела ребенка). Проба считалась положительной при уровне тестостерона выше 3,5 нмоль/л.

Поводом для обращения пациентов в клинику во всех случаях было неправильное строение наружных половых органов. Цель обследования — верификация морфологического диагноза, определение оптимального пола воспитания ребенка, выбор хирургической тактики гонад.

1. Пациент С., 3,5 года. При рождении имел неправильное строение наружных половых органов, гонады не пальпировались.

В родильном доме проведено исследование крови на 17-гидроксипрогестерон — 15 нмоль/л, электролиты — в пределах нормы, на основании чего исключена врожденная дисфункция коры надпочечников, обусловленная дефицитом 21-гидроксилазы. Ребенок зарегистрирован в мужском паспортном поле. Впервые родители обратились в возрасте ребенка 3,5 года с жалобами на отсутствие яичек в мошонке, малые размеры полового члена. При осмотре: рост — 93 см (SDS –1,46); масса тела — 14 кг, (SDS ИМТ 0,49). Наружные половые органы имели двойственное строение, гонады при пальпации не определялись. Клиторофаллос с головкой и хорошо развитыми кавернозными телами соответствовал III степени вирилизации по Прадеру. Лабиоскротальные складки расщеплены, умеренно пигментированы, отверстие уретры на промежности. Базальные уровни 17-гидроксипрогестерона, тестостерона и эстрадиола соответствовали норме. При стандартной 3-дневной пробе с хориогонином уровень тестостерона возрастал до 5,7 нмоль/л. При эхографии полости малого таза визуализирована матка размером 20×9×12 мм с полостью диаметром 1 мм. Справа и слева от матки визуализированы гонады размером 20×12×14 мм с анэхогенными структурами, соответствующими фолликулярному аппарату яичника. Выявлен мозаицизм по половым хромосомам 46, ХХ (89%)/47,ХХ, mar (11%) с присутствием нерегулярной маркерной хромосомы. В результате FISH-диагностики было установлено, что маркерная хромосома представляет собой изохромосому Y по короткому плечу (isoYp), присутствующую в 11% исследованных ядер.

При лапароскопии в полости малого таза визуализирована матка размером 6×4 см. В составе маточных труб с обеих сторон располагались гонады 1,5×1 см, состоящие из отсеков различной по структуре ткани, визуально соответствующие овотестис. Правая гонада состояла из двух частей, левая — из трех. Для подтверждения овотестикулярного строения гонады и определения тактики хирургического лечения выполнена биопсия различных по структуре частей правой гонады. В препарате одной из частей среди фиброзной ткани неравномерно располагались канальцы с элементами атрофии. В просвете канальцев — недифференцированные клетки. Гистологическая структура соответствовала дисгенетичной тестикулярной ткани (рис. 1). Другая часть гонады была представлена тканью яичника, имелась четкая граница между корковым и мозговым веществом. В корковом веществе обнаружены примордиальные фолликулы, в том числе созревающие фолликулы. Препарат соответствовал обычному гистологическому строению овариальной гонады (см. рис. 1, б). Таким образом, гистологическое исследование позволило установить наличие дифференцированной овариальной и дисгенетичной тестикулярной ткани в составе одной гонады. Установлен морфологический диагноз: овотестикулярное нарушение формирования пола.

Консилиум специалистов различного профиля (генетик, эндокринолог, хирург, психолог) предположил воспитание ребенка в женском паспортном поле. Родителями принято решение о смене паспортного пола. Хирургическое лечение включало двустороннюю сепарацию овотестис с полным удалением тестикулярной ткани и сохранением овариальных частей гонады (рис. 2). Технические возможности операции определялись строением гонады: овариальная и тестикулярная части гонады были четко разделены между собой оваскулярной прослойкой соединительной ткани. Отсутствие тестикулярной ткани после проведения данной операции подтверждено диагностической 3-дневной пробой с хорионическим гонадотропином, уровень тестостерона после пробы — 0,1 нмоль/л. Ребенок адаптирован в женском поле, проведена феминизирующая пластика.

2. Пациентка Л., 3 года. Родилась с неправильным строением наружных половых органов, что послужило основанием для проведения кариотипирования. Установлен кариотип 46, XX/46,XY — химеризм. При таком варианте мозаицизма наиболее вероятно формирование овотестикулярных гонад. В ходе лапароскопии визуализирована матка. В составе обеих маточных труб — гонады, по структуре напоминающие овотестис. Проведена сепарация овариальной и тестикулярной частей гонад. При гистологическом исследовании диагноз подтвержден. В препарате тестикулярной части обнаружены кистозно расширенные канальны, атрофия эпителия, фиброз. Препарат овариальной части гонады соответствовал гистологической структуре яичника; определялось деление на корковое и мозговое вещество, имелись скопления примордиальных фолликулов. Проведена сепарация с сохранением овариальных гонад. Выполнена феминизирующая пластика наружных гениталий.

3. Пациент Ш., 5 мес. Родился с двойственным строением наружных половых органов. Пол при рождении не установлен. Гонады при пальпации не определены. В родильном доме проведено кариотипирование — 46, ХУ (53%)/45,Х (47%), после чего ребенку был присвоен мужской гражданский пол. Впервые обследован в возрасте 5 месяцев. Рост — 60 см (SDS –0,61). Масса тела — 5630 г (ИМТ 15,56 кг/м²). Вирилизация наружных гениталий соответствует II—III стадии по Прадеру: имеется клиторофаллос длиной 28 мм, искривлен, головка сформирована, кавернозные тела развиты плохо. Отверстие уретры на промежности, ниже меатуса имеется отверстие влагалища. Гонады в лабиоскротальных складках отсутствуют, при пальпации паховой области не определяются. При ультразвуковом исследовании обнаружена матка, по средней линии, размером 9×6 мм, и левая гонада неоднородной структуры. Правая гонада не визуализирована. Результаты гормонального обследования соответствовали мини-пубертату: базальный уровень тестостерона 3,8 нмоль/л (референсный интервал — РИ: 4,5—6,3); уровень тестостерона, стимулированный хориогонином — 14,2 нмоль/л; ЛГ — 3,1 мМЕ/мл (РИ: 2,2—4,1 мМЕ/мл). Уровень антимюллерова гормона значительно снижен — 3,7 нмоль/л (РИ: 104—153), содержание ФСГ в сыворотке повышено — 5,6 (РИ: 0,7—2,1 мМЕ/мл). При ДНК-диагностике обнаружена делеция AZF-региона Y хромосомы по маркеру SY 1192. Совокупность результатов генетических, клинических и гормональных исследований указывала на частичную дисгенезию гонад. С целью визуализации гонад и решения вопроса о гонадэктомии была проведена лапароскопия. Визуализирована гипоплазированная матка, в составе ее круглых связок располагались гонады. Левая гонада представляла собой стрек и была удалена. Правая (округлой формы) состояла из двух отсеков и макроскопически выглядела как овотестис. Проведена сепарация овотестис с удалением тестикулярного отсека гонады. Овариальная часть сохранена. На микропрепаратах тестикулярная ткань представлена кистозно-расширенными канальцами с выраженными дистрофическими изменениями, которые располагались среди рыхлой интерстициальной ткани. Предположительно овариальная часть гонады представлена овариальной стромой. Наличие недифференцированной овариальной стромы не позволяет говорить о наличии овотестис. На основании результатов гистологического исследования был выставлен диагноз: хромосомное нарушение формирования пола, частичная дисгенезия гонад. Проведена гонадэктомия. Учитывая наличие хорошо развитой матки и влагалища, отсутствие гонад, слабую вирилизацию наружных половых органов, целесообразным является выбор женского пола воспитания. Предложение о смене пола принято и оформлено родителями. Выполнена феминизирующая пластика наружных половых органов.

4. Пациентка X., 2,5 года. Родители обратились с жалобами на неправильное строение наружных половых органов, увеличение клитора. Объективно: рост — 85,5 см (SDS –1,37), масса тела — 11 кг 150 г (ИМТ 15 кг/м²). Наружные половые органы больше соответствуют женскому фенотипу, лабиоскротальные складки полностью расщеплены, вирилизация клитора соответствует II стадии по Прадеру. Гонады не пальпируются. Имеются отверстия влагалища и уретры.

При обследовании: кариотип 46, XY, в полости малого таза определена гипоплазированная матка. Влагалище прослеживается на всем протяжении. Правая гонада не визуализирована. Слева в проекции яичника визуализируется гонада, неоднородная по структуре, с четкими контурами (рис. 3). Результаты гормонального обследования: ЛГ — 0,2 мМЕ/мл, ФСГ — 8,3 мМЕ/мл. Уровень тестостерона на пробе с хориогонином (9,3 нмоль/л) свидетельствует о наличии тестикулярной ткани в составе гонад. Высокий уровень ФГС характерен для дисгенезии тестикулярного компонента. Проведена гонадэктомия. При гистологическом исследовании материал гонады был представлен кистозно расширенными канальцами, выстланными незрелым эпителием с выраженными дистрофическими изменениями, в просвете канальцев мелкие кальцинаты (рис. 4, а). К ткани яичка прилежит участок коркового слоя яичника (см. рис. 4, б). Ткань яичника склерозирована. Структуры, напоминающие примордиальные фолликулы, с выраженными дистрофическими изменениями. Гистологическая структура гонады двойственна.

Морфологическая структура недифференцированной гонады зависит от экспрессии и взаимодействия генов, участвующих в формировании тестикула [11]. Общепризнано, что для верификации овотестикулярного нарушения формирования пола необходимо гистологическое исследование, подтверждающее наличие овариальной и тестикулярной ткани в составе одной гонады [1, 7]. Однако разные авторы не всегда идентично описывают овотестикулярные гонады. Классическим вариантом овотестис является двойственная абдоминальная гонада, состоящая из отдельных отсеков различной по структуре ткани. Тестикулярные части гонады, как правило, дисгенетичны, являются источником для малигнизации и подлежат обязательному удалению [4—6]. Овариальные отделы в большинстве случаев содержат дифференцированные структуры яичника с наличием примордиальных фолликулов различной степени зрелости [12, 13]. Такая структура гонад описана нами у первых двух пациенток. В обоих случаях формирование овотестикулярной гонады обусловлено гоносомным мозаицизмом с присутстием клона, содержащего Y хромосому. Гистологическое строение гонады определяет выбор женского паспортного пола у большинства пациентов с овотестис [14, 15]. Проведенная нами сепарация с сохранением овариальных частей создает возможность самостоятельного пубертата, не исключает фертильность. Согласно данным литературы [4, 5, 14], большинство пациенток с овотестис благодаря наличию функциональной овариальной ткани имеют нормально развитые молочные железы. Примерно 2/3 пациенток с истинным гермафродитизмом и кариотипом 46, XX менструируют, а у половины из них установлено наличие овуляции.

Другими авторами ОТНФП описываются как наличие овариальных и тестикулярных структурных элементов в составе лабиальной либо паховой гонады [16, 17]. В предыдущем исследовании, анализируя группу из 25 пациентов с дисгенезией гонад, мы обнаружили овариальную строму и примордиальные фолликулы у 7 (28%) детей с кариотипом 46, XY [18]. В настоящей работе в клинических случаях 3 и 4 наблюдались абдоминальные смешанные гонады, при морфологическом анализе которых установлена незрелость как тестикулярного, так и яичникового компонентов. В 2009 г. D. Wilhelm и L. Washburn [11] описали развитие овотестис у XY плодов мышей. В одной и той же ткани гонады методом иммунофлюоресценции была изучена экспрессия специфических маркеров, определяющих развитие яичка (SRY, SOX 9) и яичника (FOXL2, Rspo1). Авторы показали, что развитие овотестикулярной гонады у XY особей прослеживалось в тех случаях, когда экспрессия тестикулдетерминирующих генов была недостаточной для подавления овариального пути развития. В том же году были опубликованы результаты гистологического и иммуногистохимического исследований 5 пациентов со смешанной дисгенезией гонад 46, XY. У 2 пациентов в стрековых гонадах были обнаружены редкие примордиальные фолликулы. Иммуногистохимическая экспрессия овариального маркера (FOXL2) обнаруживалась во всех стрековых гонадах [19]. Результаты этих исследований объясняют механизм развития овариальной ткани в составе дисгенетичной тестикулярной гонады XY у 46 пациентов. С этой точки зрения, наиболее правомочным диагнозом у пациентов 3 и 4 является дисгенезия гонад. Данный диагноз отражает механизм формирования гонады и определяет дальнейшие лечебные мероприятия. Безусловным выбором хирургической тактики в этих случаях является гонадэктомия.

1. Для дифференциальной диагностики ОТНФП и дисгенезии гонад необходимо проведение гистологического исследования. Овотестис характеризуется наличием зрелой овариальной ткани в составе смешанной гонады. Наличие незрелой овариальной ткани в составе гонад 46, XY у пациентов является одним их признаков их дисгенезии.

2. При наличии зрелой овариальной ткани в составе дольчатой овотестикулярной гонады хирургическим решением явилась сепарация с сохранением овариального компонента. При наличии незрелой ткани в составе гонад выполнялась гонадэктомия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.А. Морозов, Н.В. Болотова

Сбор и обработка материала — Н.Ю. Райгородская, Д.А. Морозов, Е.С. Пименова, Г.Н. Маслякова, Е.Н. Цмокалюк, Н.В. Болотова

Написание текста — Н.Ю. Райгородская, Е.Н. Цмокалюк

Редактирование — Н.И. Болотова, Д.А. Морозов