IPEX-синдром (Immune dysregulation, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-linked) - тяжелое наследственное Х-сцепленное заболевание, ассоциированное с мутациями в гене FOXP3 (forkhead box protein 3 gene), кодирующем ключевой фактор транскрипции для Т-регуляторных лимфоцитов. Дисфункция Т-регуляторных лимфоцитов вызывает развитие полиорганной аутоиммунной патологии в сочетании с выраженным дефектом противовирусного и антибактериального иммунитета, что в большинстве случаев приводит к летальному исходу в течение 1 года жизни от генерализованного сепсиса или тяжелой мальабсорбции, осложненной кишечными кровотечениями. Фатальные исходы нередко ассоциированы с вакцинацией, вирусными инфекциями и другими экзогенными иммуностимулирующими воздействиями. В то же время в литературе описаны взрослые пациенты с неполной формой IPEX-синдрома с мягким течением [1].

Частота встречаемости IPEX-синдрома в настоящее время не определена. По данным О. Rubio-Cabezas [1], мутации в гене FOXP3 выявлены у 4% пациентов мужского пола с перманентным неонатальным сахарным диабетом (ПНСД). Женщины являются носителями мутации и, как правило, здоровы.

На сегодняшний день насчитываются более 136 пациентов с генетически подтвержденным IPEX-синдромом [2]. В отечественной литературе случаи сахарного диабета (СД), связанные с мутациями в гене FOXP3, ранее не были описаны.

Мальчик от второй беременности, протекавшей на фоне раннего токсикоза. Роды на 37-й неделе, масса тела при рождении 3360 г, длина тела 53 см. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Родители и старший ребенок в семье (девочка 5 лет) здоровы.

С рождения отмечены явления гиперкератоза, пластинчатого шелушения кожи, иктеричность кожи и склер, неврологическая симптоматика в виде синдрома возбуждения ЦНС. На 5-е сутки жизни переведен в отделение патологии новорожденных с подозрением на гемолитическую болезнь новорожденных по системе АВ0 [у матери I (0) группа крови Rh+; у ребенка III (В) группа крови Rh+]. В анализах крови: анемия (Hb 95 г/л), эозинофилия (11-20%), гипербилирубинемия (общий билирубин 209,8 мкмоль/л, непрямой 199 мкмоль/л), гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Выписан по настоянию родителей на 20-е сутки жизни на фоне частичного улучшения состояния и сохраняющейся эозинофилии.

В возрасте 29 дней повторная госпитализация в связи с нарастанием вялости, потерей массы тела, появлением субфебрилитета. При поступлении выявлено повышение гликемии до 28 ммоль/л, метаболический ацидоз (рН крови 6,9, ВЕ –25,7 ммоль/л). Диагностирован сахарный диабет и начата интенсивная терапия, включающая инсулинотерапию.

Несмотря на нормализацию КЩС и достижение субкомпенсации гликемии, состояние ребенка оставалось тяжелым. Отмечались вялость, снижение аппетита, признаки инфицированного атопического дерматита, субфебрилитет, эпизодически диарея, отсутствовала прибавка массы тела. В анализах крови: нейтрофильный лейкоцитоз (16-22·10⁹/л), эозинофилия (10%), анемия (гемоглобин 76 г/л, эритроциты 2,5·10¹²/л), гипопротеинемия (53 г/л), гипоальбуминемия (33 г/л); повышение уровня печеночных трансаминаз. Уровень прокальцитонина как маркера тяжелой бактериальной или грибковой инфекции составил 4 нг/мл (норма 0,05-0,1 нг/мл); при этом очаг воспаления установить не удалось. HbA1c был умеренно повышен (6,4%), при этом имело место снижение уровня С-пептида до 21 пмоль/л (норма 80-850) и отсутствовали антитела к инсулину, островковым клеткам, тирозинфосфатазе и глутаматдегидрогеназе. В тиреоидном профиле: ТТГ 8,85 мМЕ/л, св. Т4 12,8 пмоль/л, АТ ТПО 111 ед/л (норма 0-34).

На 40-е сутки пребывания в стационаре, несмотря на проводимую терапию, включая антибиотики резерва, состояние ребенка резко ухудшилось, появились фебрильная лихорадка, явления токсикоза с эксикозом, метаболический ацидоз (рН 7,0 BE –27,0), при этом сохранялась субкомпенсация углеводного обмена (гликемия до 12,6 ммоль/л). Интенсивная терапия оказалась безрезультатной, и на фоне нарастающих явлений полиорганной недостаточности в возрасте 10 нед был зафиксирован летальный исход.

Учитывая наличие у мальчика неонатального СД в сочетании с тяжелой резистентной к терапии инфекцией, энтеритом, поражением кожи, аутоиммунным тиреоидитом, эозинофилией, был заподозрен IPEX-синдром.

Молекулярно-генетические исследования

Геномную ДНК выделяли из периферических лейкоцитов с использованием стандартных методов. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) амплифицировали фрагменты геномной ДНК, охватывающие кодирующую последовательность гена FOXP3 с примыкающими участками интронов. После электрофореза в 1% агарозном геле продукты ПЦР очищали с использованием набора Cleanup Standard («Евроген», Россия), а затем секвенировали на автоматическом секвенаторе ABI Genetic Analyzer 3130 («Applied Biosystems», США). При проведении ПЦР и последующем секвенировании соответствующих экзонов и примыкающих участков интронов использовали следующие олигонуклеотиды:

1F, 5’-CTCAGGTGGTCGAGTATCTC-3’; 3R, 5’-TTTGACCCCCAGAGTACTG-3’; 5R, 5’-GATGAAGCCTGAGCTGAGATC-3’; 6F, 5’-TGGGGCTCAGAGGAGAGAAC-3’; 8R, 5’-GGCAGCATGGAGCTCCTTTG-3’; 9F, 5’-GTGAGATCTCAGGCCTGTAG-3’; 11R, 5’-CAGTGGAAACCTCACTTCTTG-3’.

В качестве референсной последовательности кодирующей области гена FOXP3 использовалась ссылка Genbank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) под номером NM_014009.3. Обозначение мутаций проводили в соответствии с рекомендациями J. den Dunnen и S. Antonarakis [3].

При секвенировании гена FOXP3 у ребенка выявлена гемизиготная трансверсия c.1228G>T в экзоне 11, что приводило к замене кодона глутаминовой кислоты (GAG) на стоп-кодон (TAG) в положении 410 (p.E410X) (см. рисунок, а).

IPEX-синдром был впервые клинически описан в 1982 г. B. Powell и соавт. [4]. В 2000-2001 гг. было доказано, что в основе заболевания лежит дефект гена FOXP3 [5-7].

FOXP3 локализован на хромосоме Xp11.23, состоит из 11 кодирующих экзонов и специфически экспрессируется СD4+СD25+ регуляторными Т-клетками в тимусе и на периферии [8]. Ген FOXP3 кодирует специфический фактор транскрипции FOXP3 (forkhead box protein 3) или скарфин, отвечающий за образование и функцию регуляторных Т-лимфоцитов СD4+СD25+, обладающих иммуносупрессивными свойствами [9, 10]. Иммуносупрессивные CD4+CD25+ регуляторные Т-клетки составляют небольшой процент (5-10%) от популяции СD4 Т-лимфоцитов (T-хелперов), которые развиваются в тимусе. Данные клетки экспрессируют рецептор α-цепи интерлейкина 2 (CD25), цитотоксический Т-лимфоцит-ассоциированный антиген 4 (CTLA-4) и глюкокортикоид-индуцируемый рецептор TNF (GITR), а также продуцируют иммуносупрессивные цитокины ИЛ-10 и TGF-β [9, 10]. Фактор транскрипции FOXP3 - наиболее специфический молекулярный маркер CD4+CD25+регуляторных Т-клеток [8].

Наличие мутаций в гене FOXP3 обусловливает повышение иммунологической реактивности организма и многократно увеличивает риск развития аутоиммунных заболеваний. Скарфин состоит из 431 аминокислоты и имеет несколько функционально значимых доменов, включающих С-концевой ДНК-связывающий домен (forkhead box); N-концевой домен; домены «цинковых пальцев» и «лейциновой молнии», участвующие в межбелковых взаимодействиях.

В настоящее время в гене FOXP3 описано более 63 мутаций [2]. Большинство из них расположены в экзонах 9-11, кодирующих С-терминальный ДНК-связывающий домен, и в экзонах 1-5, кодирующих N-терминальный домен [2]. Наиболее характерными для пациентов с IPEX-синдромом являются нонсенс-мутации и мутации со сдвигом рамки считывания; реже встречаются миссенс-, сплайсинг-мутации и мутации, приводящие к нарушению полиаденилирования мРНК [2, 11, 12]. Мутация, обнаруженная у нашего пациента, относится к нонсенс-мутациям и локализована в экзоне 11 гена FOXP3. Характер и локализация мутации определяют тяжесть клинических проявлений заболевания. Нонсенс-мутации, а также сплайсинг-мутации, мутации со сдвигом рамки считывания и миссенс-мутации, расположенные в ДНК-связывающем С-терминальном домене, приводят к полной потере функции протеина FOXP3 и ассоциированы с тяжелой (классической) формой IPEX-синдрома [2, 13]. Для пациентов с миссенс-мутациями, расположенными вне ДНК-связывающего сайта, а также с мутациями, вызывающими нарушение полиаденилирования мРНК, характерно сохранение остаточной функции скарфина и более мягкое течение заболевания [2, 14].

В большинстве случаев IPEX-синдром дебютирует сразу после рождения или в течение первого года жизни пациентов [1, 2, 15]. Клинические проявления IPEX-синдрома крайне вариабельны. Для большинства пациентов характерны нормальные массо-ростовые показатели при рождении, но вскоре развивается классическая триада признаков, включающая аутоиммунную энтеропатию (100% случаев), полиэндокринопатию (70-80%) и поражения кожи и слизистых (около 65%) [1]. Тяжелые рецидивирующие инфекции также являются одним из ведущих признаков заболевания и нередко приводят к развитию генерализованного сепсиса и летальному исходу в течение первых 2 лет жизни пациентов [1, 2, 16]. Аутоиммунная энтеропатия - один из наиболее постоянных признаков IPEX-синдрома - манифестирует в первые месяцы жизни ребенка и характеризуется тяжелым прогрессирующим течением с развитием синдрома мальабсорбции, приводящем к тяжелой белково-энергетической недостаточности. Морфологические изменения характеризуются умеренной или выраженной атрофией ворсин с мононуклеарной инфильтрацией собственной пластины слизистой оболочки тонкой кишки.

В ряде случаев тотальная атрофия ворсин ассоциирована с некрозом эпителиальных клеток и формированием криптабсцессов. При иммунологическом исследовании определяются антитела к антигенам энтероцитов: AIE-75 и виллину [17].

Кожный синдром может быть представлен эксфолиативным дерматитом, ихтиозоформным дерматитом или псориазом. У некоторых пациентов описаны тяжелые хейлиты, ониходистрофия, алопеция. Кожные проявления чаще всего диффузны, устойчивы к терапии антигистаминными препаратами и кортикостероидами местного действия; часто осложняются вторичной бактериальной или грибковой инфекцией [18].

Эндокринопатии в большинстве случаев представлены аутоиммунным инсулинзависимым СД, дебютирующим в течение первых 6 мес жизни ребенка. Гораздо реже нарушения углеводного обмена выявляются у детей старшего возраста [15, 19]. Аутоиммунный тиреоидит - вторая по частоте эндокринная патология у пациентов с IPEX-синдромом - чаще всего проявляется гипотиреозом [1]. Как правило, определяется повышение уровня антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину.

К дополнительными проявлениям IPEX-синдрома относят аутоиммунную панцитопению (гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, тромбоцитопения, нейтропения); гепатиты, васкулиты, нефропатию (тубулонефропатия, гломерулонефриты с нефротическим синдромом, интерстициальные нефриты), артриты, миозиты, спленомегалию и генерализованную лимфаденопатию [1, 2, 14, 16, 19, 21-23]. Типичной лабораторной находкой у пациентов с IPEX-синдромом являются эозинофилия (у нашего пациента эозинофилия была зарегистрирована с первых дней жизни) и значительное повышение уровня IgE. В большинстве случаев также выявляются аутоантитела к антигенам энтероцитов: виллину и AIE-75; к инсулину (IAA), панкреатическим β-клеткам (ICA), глутаматдегидрогеназе (GAD), тирозинфосфатазе (IA-2); тиреопероксидазе, тиреоглобулину, антиэритроцитарные антитела, а также антитела к нейтрофилам и тромбоцитам. У пациентов с аутоиммунным гепатитом определяются ASMA и анти-LKM антитела и др. [20]. В то же время отсутствие диагностического титра антител у пациентов мужского пола с ПНСД и сопутствующей аутоиммунной патологией, по мнению O. Rubio-Cabezas и соавт. [1], не должно являться основанием для отказа от проведения генетического обследования на предмет выявления IPEX-синдрома.

Эффективная терапия IPEX-синдрома в настоящее время, к сожалению, не разработана. Лечение пациентов проводится посиндромно; большинство детей нуждаются в парентеральном питании. Некоторые авторы описывают положительный эффект иммуносупрессивных препаратов (циклоспорин А, такролимус, сиролимус и т.д.), которые позволяют частично контролировать аутоиммунные нарушения [24, 25]. Наиболее перспективным направлением в терапии IPEX-синдрома считается пересадка костного мозга [11, 26].

Представленный клинический случай демонстрирует не только классическое течение IPEХ-синдрома, но и трудности проведения дифференциальной диагностики заболевания у детей раннего возраста в связи с неспецифичностью клинической симптоматики и редкостью данной патологии. Молекулярно-генетический анализ гена FOXP3 показан всем пациентам мужского пола с инсулинзависимым СД, дебютировавшим в течение 1 года жизни, при наличии сочетанной аутоиммунной патологии.