Физиологическое течение беременности характеризуется прогрессивным увеличением массы тела. Основной вклад в гестационное увеличение массы тела (ГУМТ) вносят фетоплацентарный комплекс, растущие матка и молочные железы, накопление вне- и внутриклеточной жидкости, а также жировые отложения. Последний компонент является наиболее вариабельным, и, как правило, именно от него зависит адекватность прироста массы тела беременной. В норме в первой половине гестации жировая масса увеличивается на 3-4 кг, во второй - происходит липолиз с возвращением количества жира практически к исходным значениям [1]. Несоответствие между поступлением и расходованием энергии может нарушать физиологическое течение процессов образования и расходования жировых накоплений, что соответственно сопровождается недостаточным или чрезмерным увеличением массы тела женщины.

В свою очередь на регуляцию углеводно-жирового обмена существенное влияние оказывают гормоны фетоплацентарного комплекса. При этом происходящие изменения исследователи определяют как «физиологическую инсулинорезистентность» - обменные процессы обеспечивают сохранение энергии в форме жировых отложений для нужд развивающегося плода [2, 3]. Важно отметить, что направленность метаболизма определяется не только гормонами фетоплацентарного комплекса, но и в некоторой степени исходным статусом женщины. Существует мнение, что у беременных с нормальной массой чувствительность тканей к инсулину прогрессивно снижается, и это способствует накоплению необходимых жировых запасов. При исходной инсулинорезистентности в начале беременности процесс носит противоположное направление, что препятствует ненужному накоплению жира у полных женщин [4, 5]. Однако необходимо подчеркнуть, что адаптационные возможности организма женщины не в состоянии компенсировать нарушения, связанные с чрезмерным поступлением энергии при неправильном питании беременной. Вне зависимости от ее исходной массы неадекватный энергобаланс ведет к избыточному синтезу жиров, что в конечном счете негативно сказывается на общей гестационной прибавке массы тела.

Вместе с тем остается не до конца ясным, как уровень гестационной прибавки массы отражается на состоянии обменных процессов. И являются ли патологические изменения липидного обмена, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к углеводам причинами неадекватного увеличения массы тела или, наоборот, чрезмерная/недостаточная прибавка массы тела при диетических нарушениях приводит к патологическим изменениям углеводного и жирового обмена. Исследований, посвященных этому вопросу, в отечественных источниках нам найти не удалось, а сведения, приведенные в зарубежных, не дают полного представления о модели этих изменений.

Для выяснения характера связей между ГУМТ и состоянием углеводного и жирового обмена мы провели проспективное когортное исследование, включавшее 85 беременных с исходно нормальной массой тела. 15 из них имели недостаточное ГУМТ, 34 - чрезмерное и 36 - рекомендуемое. При анализе использованы абсолютные значения гестационной прибавки массы, а также ее категории согласно рекомендациям IOM (2009): увеличение массы тела на 11,5-16 кг считали нормой, отклонения в меньшую сторону расценивали как недостаточное, в большую - как чрезмерное увеличение массы тела [6].

Все пациентки состояли на диспансерном учете в женских консультациях Смоленска в 2010-2011 гг. Критерии включения: одноплодная беременность, возраст старше 18 лет, прегравидарный индекс массы тела 18,5-24,9 кг/м², отсутствие указания на сахарный диабет и тяжелую соматическую патологию, регулярное диспансерное наблюдение во время беременности. Критерии исключения: прерывание беременности до 37 нед, гестационный диабет. Средний возраст пациенток составил 27,2±4,8 года. 56 (66,7%) из них были первородящими, 28 (33,3%) - повторнородящими.

Помимо стандартных клинико-лабораторных обследований, предусмотренных нормативными документами при диспансерном наблюдении за беременными, в 8-12, 24-26 и 32-33 нед гестации дополнительно проводили гормональное и биохимическое исследование плазмы крови. Глюкозооксидазным методом определяли уровень гликемии при проведении стандартного глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы (ГТТ). Колориметрическим методом исследовали липиды крови (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности), иммуноферментным методом - уровень базальной и стимулированной инсулинемии при проведении ГТТ с последующим расчетом индекса инсулинорезистентности НОМО-IR по формуле: глюкоза натощак (ммоль/л) × инсулин натощак (мкЕд/мл)/22,5.

Статистический анализ проводился по методикам, изложенным в руководствах по анализу медико-биологических данных [7, 8]. В зависимости от цели анализа использовались методы определения линейных корреляций Пирсона, метод ранговой корреляции Спирмена, U-критерий Манна-Уитни, точный критерий Фишера, критерий Стьюдента. Связанные выборки анализировались с помощью знакового рангового теста Вилкоксона. При построении графиков использовались средние величины. Уровень значимости при проведении статистического анализа p<0,05. Автоматизация вычислений производились с использованием программы Excel.

При проведении корреляционного анализа между уровнем гестационной прибавки массы тела и показателями углеводного и жирового обмена получены интересные, с нашей точки зрения, результаты. Происходящие изменения проявляются как бы с запозданием, т.е. лабораторные показатели II триместра коррелируют с прибавками массы тела в I триместре, а последствия ГУМТ во II проявляют себя в III триместре (см. таблицу).

Проведенный анализ углеводного обмена показал, что при нормальной и чрезмерной прибавке массы тела уровни тощаковой гликемии идентичны на протяжении всей беременности (рис. 1).

Уровни постпрандиальной гликемии при проведении ГТТ в группах с различным ГУМТ не имели принципиальных отличий ни в одном триместре (рис. 2).

При сравнении уровней инсулинемии выявлена следующая закономерность: при недостаточной и нормальной прибавке базальная концентрация инсулина на протяжении беременности существенно не меняется (рис. 3).

Концентрация инсулина после стандартной углеводной нагрузки исходно также не отличалась во всех группах (рис. 4).

Анализ показывает, что при ГУМТ в пределах рекомендуемого чувствительность к инсулину незначительно повышается в первой половине беременности (р>0,05) и более значимо снижается (р=0,024) - во второй. Результатом этого является отсутствие разницы величины индекса НОМО-IR в начале и в конце беременности (рис. 5).

Отражением особенностей жирового обмена при беременности является повышение концентрации атерогенных липопротеидов независимо от категории ГУМТ. Примечательно, что динамика этих изменений при рекомендуемой и чрезмерной прибавке массы тела однотипна. Концентрация холестерина достоверно увеличивается в первой половине беременности (р=0,000 и р=0,004 соответственно, при рекомендуемом и чрезмерном ГУМТ), а затем стабилизируется на более высоких, чем исходно, цифрах (р=0,000 и р=0,007 соответственно) (рис. 6).

Необходимость снабжения плода достаточным количеством свободных жирных кислот приводит к возрастанию триглицеридемии во всех группах как в 1-й (р=0,011, р=0,000, р=0,005 соответственно, при недостатке, норме и избытке ГУМТ), так и во второй половине гестации (р=0,028, р=0,000 и р=0,038 соответственно) (рис. 8).

Гестационные изменения углеводного и жирового обмена, согласно данным литературы [9], проходят две фазы. Повышение уровня половых стероидов, сопровождающее беременность, уже с первых дней модифицирует чувствительность к инсулину.

В результате усиливается синтез жиров, происходит гипертрофия жировых клеток, снижение липолиза, что в совокупности проявляется увеличением жирового депо, а соответственно и массы тела беременной женщины [4, 11, 12]. Обеспечение энергетических затрат матери и плода в это время идет в основном за счет поступающей глюкозы. Поэтому с целью достижения нормального гомеостаза глюкозы даже физиологически протекающая беременность характеризуется соответствующей компенсаторной активацией панкреатических β-клеток. На более поздних сроках беременности и во время лактации потребление энергии резко возрастает, и ее экзогенное поступление с пищей в адекватном режиме уже не может покрыть энергозатраты. Бесперебойность энергообеспечения во второй половине гестации поддерживается за счет распада накопившихся жиров под действием плацентарного лактогена. Это, с одной стороны, позволяет сохранить поступающую с пищей глюкозу и аминокислоты для потребностей растущего плода, а с другой - ведет к повышению уровня свободных жирных кислот и кетонов в крови матери [4, 9].

Результаты нашего исследования подтверждают истинность этих положений для пациенток с физиологическим увеличением массы тела. Действительно, для них характерна двухфазность углеводного и жирового обмена. Первая половина гестации сопровождается снижением гликемии натощак с увеличением до исходного уровня в конце беременности. Концентрация атерогенных липидов прогрессивно возрастает на протяжении беременности без существенных изменений уровня ЛПВП. Эти изменения отражают особенности энергоснабжения плода - сначала за счет глюкозы материнской крови, затем - в основном за счет жирных кислот, образующихся при адекватном липолизе. Нужно отметить, что несмотря на стабильность базальной секреции инсулина на протяжении беременности, чувствительность к инсулину незначительно повышается в первой ее половине (р>0,05) и более значимо снижается (р=0,024) - во второй. С нашей точки зрения, прогрессивное увеличение концентрации постпрандиальной гликемии при проведении ГТТ параллельно с ростом стимулированной инсулинемии свидетельствует о компенсаторной активации панкреатического аппарата. В более поздние сроки гестации она усугубляется тканевой инсулинорезистентностью, что приводит к повышению индекса НОМО-IR. В исследованиях, проведенных ранее

E. Sivan и соавт. [13], снижение чувствительности периферических тканей к инсулину авторы связывали с нарастающим уровнем свободных жирных.

Полученные данные демонстрируют существенный вклад патологического ГУМТ в усугубление инсулинорезистентности, определяемой в норме действием гормонов фетоплацентарного комплекса. Результаты показывают, что исходные параметры углеводного и жирового обмена практически не отличались в группах. За исключением уровня тощаковой гликемии, которая была выше у пациенток с недостаточным увеличением массы тела, все остальные показатели не имели существенных отличий. Относительно высокий уровень тощаковой гликемии в I триместре у пациенток с недостаточным общим увеличением массы тела, вероятно, обусловлен биохимическими сдвигами, происходящими при потере массы тела - практически все пациентки имели потерю или отсутствие прибавки массы тела за этот период наблюдения. В данной клинической ситуации на уровень сахара натощак могли влиять контринсулярные стрессорные гормоны, вырабатываемые, в том числе, в ответ на рвоту. Повышение чувствительности к инсулину в конце беременности, сопровождающееся снижением его базальной концентрации, может быть следствием недостаточного экзогенного поступления энергии у этих женщин.

В то же время увеличение массы тела, превышающее нормальные показатели, провоцирует усугубление инсулинорезистентности и способствует развитию более выраженной, чем в норме, гиперлипидемии.

Уровень инсулинорезистентности, возникающей при беременности под воздействием гормонов фетоплацентарного комплекса, в определенной степени может модифицироваться гестационной прибавкой массы тела. Полученные результаты свидетельствуют, что изменение чувствительности к инсулину в большей степени является следствием, а не причиной патологического увеличения веса. Избыточное поступление энергии при неадекватном питании приводит к чрезмерному накоплению жировой массы с усугублением инсулинорезистентности и развитием гиперлипидемии, играющих важную роль в генезе многих гестационных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Н.К. Никифоровский, В.Н. Покусаева

Сбор и обработка материала - В.Н. Покусаева, К.Б. Покусаева

Статистическая обработка данных - В.Н. Покусаева, М.О. Галиева.

Написание текста - В.Н. Покусаева, Н.К. Никифоровский

Редактирование - Е.А. Трошина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов и финансовой заинтересованности, связанных с рукописью.