Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Покусаева В.Н.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии

Никифоровский Н.К.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии

Покусаева К.Б.

ГБОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия" Минздрава России

Галиева М.О.

Филиал №3 ГП №22 городской поликлиники №60, Москва

Трошина Е.А.

Эндокринологический научный центр, Москва

Углеводный и жировой обмен при различном гестационном увеличении массы тела

Авторы:

Покусаева В.Н., Никифоровский Н.К., Покусаева К.Б., Галиева М.О., Трошина Е.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2014;60(4): 35‑42

Просмотров: 485

Загрузок: 7

Как цитировать:

Покусаева В.Н., Никифоровский Н.К., Покусаева К.Б., Галиева М.О., Трошина Е.А. Углеводный и жировой обмен при различном гестационном увеличении массы тела. Проблемы эндокринологии. 2014;60(4):35‑42.
Pokusaeva VN, Nikiforovskiĭ NK, Pokusaeva KB, Galieva MO, Troshina EA. Carbohydrate and lipid metabolism in the patients differing in the degree of gestational body weight gain. Problemy Endokrinologii. 2014;60(4):35‑42. (In Russ.).
https://doi.org/10.14341/probl201460435-42

?>

Физиологическое течение беременности характеризуется прогрессивным увеличением массы тела. Основной вклад в гестационное увеличение массы тела (ГУМТ) вносят фетоплацентарный комплекс, растущие матка и молочные железы, накопление вне- и внутриклеточной жидкости, а также жировые отложения. Последний компонент является наиболее вариабельным, и, как правило, именно от него зависит адекватность прироста массы тела беременной. В норме в первой половине гестации жировая масса увеличивается на 3-4 кг, во второй - происходит липолиз с возвращением количества жира практически к исходным значениям [1]. Несоответствие между поступлением и расходованием энергии может нарушать физиологическое течение процессов образования и расходования жировых накоплений, что соответственно сопровождается недостаточным или чрезмерным увеличением массы тела женщины.

В свою очередь на регуляцию углеводно-жирового обмена существенное влияние оказывают гормоны фетоплацентарного комплекса. При этом происходящие изменения исследователи определяют как «физиологическую инсулинорезистентность» - обменные процессы обеспечивают сохранение энергии в форме жировых отложений для нужд развивающегося плода [2, 3]. Важно отметить, что направленность метаболизма определяется не только гормонами фетоплацентарного комплекса, но и в некоторой степени исходным статусом женщины. Существует мнение, что у беременных с нормальной массой чувствительность тканей к инсулину прогрессивно снижается, и это способствует накоплению необходимых жировых запасов. При исходной инсулинорезистентности в начале беременности процесс носит противоположное направление, что препятствует ненужному накоплению жира у полных женщин [4, 5]. Однако необходимо подчеркнуть, что адаптационные возможности организма женщины не в состоянии компенсировать нарушения, связанные с чрезмерным поступлением энергии при неправильном питании беременной. Вне зависимости от ее исходной массы неадекватный энергобаланс ведет к избыточному синтезу жиров, что в конечном счете негативно сказывается на общей гестационной прибавке массы тела.

Вместе с тем остается не до конца ясным, как уровень гестационной прибавки массы отражается на состоянии обменных процессов. И являются ли патологические изменения липидного обмена, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к углеводам причинами неадекватного увеличения массы тела или, наоборот, чрезмерная/недостаточная прибавка массы тела при диетических нарушениях приводит к патологическим изменениям углеводного и жирового обмена. Исследований, посвященных этому вопросу, в отечественных источниках нам найти не удалось, а сведения, приведенные в зарубежных, не дают полного представления о модели этих изменений.

Для выяснения характера связей между ГУМТ и состоянием углеводного и жирового обмена мы провели проспективное когортное исследование, включавшее 85 беременных с исходно нормальной массой тела. 15 из них имели недостаточное ГУМТ, 34 - чрезмерное и 36 - рекомендуемое. При анализе использованы абсолютные значения гестационной прибавки массы, а также ее категории согласно рекомендациям IOM (2009): увеличение массы тела на 11,5-16 кг считали нормой, отклонения в меньшую сторону расценивали как недостаточное, в большую - как чрезмерное увеличение массы тела [6].

Все пациентки состояли на диспансерном учете в женских консультациях Смоленска в 2010-2011 гг. Критерии включения: одноплодная беременность, возраст старше 18 лет, прегравидарный индекс массы тела 18,5-24,9 кг/м2, отсутствие указания на сахарный диабет и тяжелую соматическую патологию, регулярное диспансерное наблюдение во время беременности. Критерии исключения: прерывание беременности до 37 нед, гестационный диабет. Средний возраст пациенток составил 27,2±4,8 года. 56 (66,7%) из них были первородящими, 28 (33,3%) - повторнородящими.

Помимо стандартных клинико-лабораторных обследований, предусмотренных нормативными документами при диспансерном наблюдении за беременными, в 8-12, 24-26 и 32-33 нед гестации дополнительно проводили гормональное и биохимическое исследование плазмы крови. Глюкозооксидазным методом определяли уровень гликемии при проведении стандартного глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы (ГТТ). Колориметрическим методом исследовали липиды крови (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности), иммуноферментным методом - уровень базальной и стимулированной инсулинемии при проведении ГТТ с последующим расчетом индекса инсулинорезистентности НОМО-IR по формуле: глюкоза натощак (ммоль/л) × инсулин натощак (мкЕд/мл)/22,5.

Статистический анализ проводился по методикам, изложенным в руководствах по анализу медико-биологических данных [7, 8]. В зависимости от цели анализа использовались методы определения линейных корреляций Пирсона, метод ранговой корреляции Спирмена, U-критерий Манна-Уитни, точный критерий Фишера, критерий Стьюдента. Связанные выборки анализировались с помощью знакового рангового теста Вилкоксона. При построении графиков использовались средние величины. Уровень значимости при проведении статистического анализа p<0,05. Автоматизация вычислений производились с использованием программы Excel.

Результаты

При проведении корреляционного анализа между уровнем гестационной прибавки массы тела и показателями углеводного и жирового обмена получены интересные, с нашей точки зрения, результаты. Происходящие изменения проявляются как бы с запозданием, т.е. лабораторные показатели II триместра коррелируют с прибавками массы тела в I триместре, а последствия ГУМТ во II проявляют себя в III триместре (см. таблицу).

Это может свидетельствовать в пользу вторичных изменений эндокринных процессов в ответ на увеличение (в том числе неадекватное) массы за предшествующий период.

Проведенный анализ углеводного обмена показал, что при нормальной и чрезмерной прибавке массы тела уровни тощаковой гликемии идентичны на протяжении всей беременности (рис. 1).

Рисунок 1. Гестационная динамика концентрации тощаковой глюкозы у пациенток с различным уровнем увеличения массы тела.
У этих женщин отмечается небольшое снижение концентрации тощаковой глюкозы в первой половине гестации (р=0,025 в обеих группах) и незначимое повышение до исходного уровня (р=0,126) в конце беременности (на графике эти линии совпадают). Женщины с недостаточным увеличением массы тела в I триместре имели более высокий уровень тощаковой гликемии по сравнению с теми, кто набирает в пределах (р=0,005) или выше (р=0,036) рекомендуемой массы. Причем при исключении влияния прегравидарной массы женщины эта связь сохраняется, что подтверждается результатами многофакторного анализа (р=0,041). В процессе беременности концентрация глюкозы крови натощак прогрессивно снижалась в течение всей беременности (р=0,040) и к 32-34-м неделям они были не только достоверно ниже исходных (р=0,003), но и ниже показателей в группе с нормальным (р=0,034) и избыточным (р=0,048) ГУМТ.

Уровни постпрандиальной гликемии при проведении ГТТ в группах с различным ГУМТ не имели принципиальных отличий ни в одном триместре (рис. 2).

Рисунок 2. Гестационная динамика концентрации постпрандиальной глюкозы при проведении ГТТ у пациенток с различным уровнем увеличения массы тела.
При нормальном и чрезмерном приросте веса отмечено прогрессивное увеличение уровня глюкозы после стандартной нагрузки на протяжении беременности (р=0,003 и р=0,007 соответственно в этих группах). Недостаточная прибавка сопровождалась некоторым снижением стимулированной гликемии в первой половине гестации, а затем, как и в других группах, наблюдалось ее повышение.

При сравнении уровней инсулинемии выявлена следующая закономерность: при недостаточной и нормальной прибавке базальная концентрация инсулина на протяжении беременности существенно не меняется (рис. 3).

Рисунок 3. Гестационная динамика базальной концентрации инсулина у пациенток с различным уровнем увеличения массы тела.
При чрезмерном ГУМТ она равномерно увеличивается и к 32-34 неделям превышает исходные показатели (р=0,006). При сравнении между группами исходно разницы не выявлено. Однако во II (р=0,009) и III (р=0,032) триместрах появляются достоверные отличия между женщинами с рекомендуемым и избыточным ГУМТ, а в III - между рекомендуемым и недостаточным (р=0,003).

Концентрация инсулина после стандартной углеводной нагрузки исходно также не отличалась во всех группах (рис. 4).

Рисунок 4. Гестационная динамика стимулированной концентрации инсулина у пациенток с различным уровнем увеличения массы тела.
При рекомендованном увеличении массы тела стимулированная инсулинемия постепенно возрастала, больше во второй половине беременности (р=0,000). При чрезмерном ГУМТ - прирост равномерный, и к концу гестации уровень инсулина после нагрузки был выше своих исходных значений (р=0,022). В отличие от женщин с рекомендуемым и чрезмерным ГУМТ при недостаточном увеличении массы тела, несмотря на некоторые колебания, концентрация инсулина практически не меняется. Поэтому к концу беременности ее уровень достоверно ниже, чем при физиологическом увеличении массы тела (р=0,045).

Анализ показывает, что при ГУМТ в пределах рекомендуемого чувствительность к инсулину незначительно повышается в первой половине беременности (р>0,05) и более значимо снижается (р=0,024) - во второй. Результатом этого является отсутствие разницы величины индекса НОМО-IR в начале и в конце беременности (рис. 5).

Рисунок 5. Гестационная динамика индекса инсулинорезистентности НОМО-IR у пациенток с различным уровнем увеличения массы тела.
Недостаточное увеличение массы тела сопровождается постепенным снижением индекса НОМО-IR почти в 2 раза на протяжении беременности (р=0,013). При чрезмерном увеличении массы происходит прогрессивное снижение чувствительности к инсулину на протяжении всей беременности (р=0,048). Подчеркнем, что при отсутствии исходных различий между группами во II триместре чувствительность к инсулину при чрезмерном ГУМТ значительно ниже, чем у имеющих рекомендуемый (р=0,036) и недостаточный прирост массы тела (р=0,023).

Отражением особенностей жирового обмена при беременности является повышение концентрации атерогенных липопротеидов независимо от категории ГУМТ. Примечательно, что динамика этих изменений при рекомендуемой и чрезмерной прибавке массы тела однотипна. Концентрация холестерина достоверно увеличивается в первой половине беременности (р=0,000 и р=0,004 соответственно, при рекомендуемом и чрезмерном ГУМТ), а затем стабилизируется на более высоких, чем исходно, цифрах (р=0,000 и р=0,007 соответственно) (рис. 6).

Рисунок 6. Гестационная динамика концентрации общего холестерина у пациенток с различным уровнем увеличения массы тела.
Аналогично ведет себя концентрация ЛПНП: в первой половине растет (р=0,001 и р=0,012 соответственно, при норме и избытке ГУМТ), сохраняясь на более высоком уровне до конца беременности (р=0,000 и р=0,011 соответственно в этих группах) (рис. 7).
Рисунок 7. Гестационная динамика концентрации ЛПНП у пациенток с различным уровнем ГУМТ.
Принципиальное отличие возникает в конце беременности, когда, несмотря на однотипность изменений, уровень ЛПНП при чрезмерной прибавке массы тела значимо превышает таковой в норме (р=0,023). Это может свидетельствовать о дестабилизации липидного обмена с увеличением риска сосудистых осложнений, в том числе гестоза [9, 10]. При недостаточном увеличении массы тела концентрация холестерина также увеличивается в течение всей гестации (р=0,028 в первой половине, р=0,028 - во второй), в то время как концентрация ЛПНП остается стабильной.

Необходимость снабжения плода достаточным количеством свободных жирных кислот приводит к возрастанию триглицеридемии во всех группах как в 1-й (р=0,011, р=0,000, р=0,005 соответственно, при недостатке, норме и избытке ГУМТ), так и во второй половине гестации (р=0,028, р=0,000 и р=0,038 соответственно) (рис. 8).

Рисунок 8. Гестационная динамика концентрации триглицеридов у пациенток с различным уровнем увеличения массы тела.
Что касается фракции липидов высокой плотности, то достоверных изменений их концентрации внутри групп не выявлено. Однако на рисунке прослеживается позитивная тенденция к повышению при недостаточной прибавке массы и выраженная негативная к снижению - при чрезмерном увеличении массы тела (рис. 9).
Рисунок 9. Гестационная динамика концентрации ЛПВП у пациенток с различным уровнем увеличения массы тела.

Обсуждение

Гестационные изменения углеводного и жирового обмена, согласно данным литературы [9], проходят две фазы. Повышение уровня половых стероидов, сопровождающее беременность, уже с первых дней модифицирует чувствительность к инсулину.

В результате усиливается синтез жиров, происходит гипертрофия жировых клеток, снижение липолиза, что в совокупности проявляется увеличением жирового депо, а соответственно и массы тела беременной женщины [4, 11, 12]. Обеспечение энергетических затрат матери и плода в это время идет в основном за счет поступающей глюкозы. Поэтому с целью достижения нормального гомеостаза глюкозы даже физиологически протекающая беременность характеризуется соответствующей компенсаторной активацией панкреатических β-клеток. На более поздних сроках беременности и во время лактации потребление энергии резко возрастает, и ее экзогенное поступление с пищей в адекватном режиме уже не может покрыть энергозатраты. Бесперебойность энергообеспечения во второй половине гестации поддерживается за счет распада накопившихся жиров под действием плацентарного лактогена. Это, с одной стороны, позволяет сохранить поступающую с пищей глюкозу и аминокислоты для потребностей растущего плода, а с другой - ведет к повышению уровня свободных жирных кислот и кетонов в крови матери [4, 9].

Результаты нашего исследования подтверждают истинность этих положений для пациенток с физиологическим увеличением массы тела. Действительно, для них характерна двухфазность углеводного и жирового обмена. Первая половина гестации сопровождается снижением гликемии натощак с увеличением до исходного уровня в конце беременности. Концентрация атерогенных липидов прогрессивно возрастает на протяжении беременности без существенных изменений уровня ЛПВП. Эти изменения отражают особенности энергоснабжения плода - сначала за счет глюкозы материнской крови, затем - в основном за счет жирных кислот, образующихся при адекватном липолизе. Нужно отметить, что несмотря на стабильность базальной секреции инсулина на протяжении беременности, чувствительность к инсулину незначительно повышается в первой ее половине (р>0,05) и более значимо снижается (р=0,024) - во второй. С нашей точки зрения, прогрессивное увеличение концентрации постпрандиальной гликемии при проведении ГТТ параллельно с ростом стимулированной инсулинемии свидетельствует о компенсаторной активации панкреатического аппарата. В более поздние сроки гестации она усугубляется тканевой инсулинорезистентностью, что приводит к повышению индекса НОМО-IR. В исследованиях, проведенных ранее

E. Sivan и соавт. [13], снижение чувствительности периферических тканей к инсулину авторы связывали с нарастающим уровнем свободных жирных.

Полученные данные демонстрируют существенный вклад патологического ГУМТ в усугубление инсулинорезистентности, определяемой в норме действием гормонов фетоплацентарного комплекса. Результаты показывают, что исходные параметры углеводного и жирового обмена практически не отличались в группах. За исключением уровня тощаковой гликемии, которая была выше у пациенток с недостаточным увеличением массы тела, все остальные показатели не имели существенных отличий. Относительно высокий уровень тощаковой гликемии в I триместре у пациенток с недостаточным общим увеличением массы тела, вероятно, обусловлен биохимическими сдвигами, происходящими при потере массы тела - практически все пациентки имели потерю или отсутствие прибавки массы тела за этот период наблюдения. В данной клинической ситуации на уровень сахара натощак могли влиять контринсулярные стрессорные гормоны, вырабатываемые, в том числе, в ответ на рвоту. Повышение чувствительности к инсулину в конце беременности, сопровождающееся снижением его базальной концентрации, может быть следствием недостаточного экзогенного поступления энергии у этих женщин.

В то же время увеличение массы тела, превышающее нормальные показатели, провоцирует усугубление инсулинорезистентности и способствует развитию более выраженной, чем в норме, гиперлипидемии.

Выводы

Уровень инсулинорезистентности, возникающей при беременности под воздействием гормонов фетоплацентарного комплекса, в определенной степени может модифицироваться гестационной прибавкой массы тела. Полученные результаты свидетельствуют, что изменение чувствительности к инсулину в большей степени является следствием, а не причиной патологического увеличения веса. Избыточное поступление энергии при неадекватном питании приводит к чрезмерному накоплению жировой массы с усугублением инсулинорезистентности и развитием гиперлипидемии, играющих важную роль в генезе многих гестационных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Н.К. Никифоровский, В.Н. Покусаева

Сбор и обработка материала - В.Н. Покусаева, К.Б. Покусаева

Статистическая обработка данных - В.Н. Покусаева, М.О. Галиева.

Написание текста - В.Н. Покусаева, Н.К. Никифоровский

Редактирование - Е.А. Трошина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов и финансовой заинтересованности, связанных с рукописью.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail