Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Симакина О.В.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздравсоцразвития России

Латкина Н.В.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава РФ, Москва

Колесникова Г.С.

Эндокринологический научный центр, Москва

Ильин А.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Кузнецов Н.С.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Предикторы развития послеоперационной гипокальциемии после тиреоидэктомии у пациентов с нетоксическим многоузловым зобом

Авторы:

Симакина О.В., Латкина Н.В., Колесникова Г.С., Ильин А.В., Кузнецов Н.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2014;60(4): 17‑21

Просмотров: 567

Загрузок: 8

Как цитировать:

Симакина О.В., Латкина Н.В., Колесникова Г.С., Ильин А.В., Кузнецов Н.С. Предикторы развития послеоперационной гипокальциемии после тиреоидэктомии у пациентов с нетоксическим многоузловым зобом. Проблемы эндокринологии. 2014;60(4):17‑21.
Simakina OV, Latkina NV, Kolesnikova GS, Il'in AV, Kuznetsov NS. Predictors of the development of postoperative hypocalcemia following thyroidectomy in the patients presenting with non-toxic multinodular goiter. Problemy Endokrinologii. 2014;60(4):17‑21. (In Russ.).
https://doi.org/10.14341/probl201460417-21

?>

Послеоперационный гипопаратиреоз, приводящий к транзиторной или стойкой гипокальциемии, является наиболее частым осложнением после тиреоидэктомии. Этиология послеоперационного гипопаратиреоза многофакторная, но самыми важными являются ятрогенное хирургическое повреждение околощитовидной железы, объем операции, опытность хирурга и количество оставшихся функционирующих околощитовидных желез [1-5].

По данным разных авторов [6-8], транзиторный гипопаратиреоз встречается существенно чаще, в 0,9-68% случаев, а стойкий гипопаратиреоз с частотой 1-10%.

Гипокальциемия после тиреоидэктомии не проходит бесследно, так как может потребовать более продолжительного пребывания в стационаре, дополнительного лечения, проведения большего числа анализов, а также увеличить количество случаев обращения пациентов в поликлиники.

Витамин D3 имеет особо важную роль в гомеостазе кальция. После его получения организмом после воздействия солнечного света или пищи он преобразуется в 25-гидроксивитамин D3 (25(OH)D) в печени. 25(OH)D в сыворотке крови является биологически неактивным. Тем не менее это самый надежный параметр, отражающий количество витамина D3, поступившего в организм человека. Сывороточный 25(OH)D гидроксилируется в почках в 1,25-дигидроксивитамин D3, который является активным метаболитом витамина D3 и связывается с ядерным рецептором. Взаимодействие с геномной ДНК оказывает биологическое влияние витамина D3, т.е. повышение кишечной абсорбции кальция и фосфата, снижение секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) и увеличение остеокластической дифференцировки [8, 9].

Рекомендуемая дневная норма витамина D в возрастной период от 14 до 70 лет составляет 600 МЕ при верхнем предельном уровне потребления 4000 МЕ/сут [10].

Для оценки количества витамина D в организме используются измерение уровня 25(ОН)D в сыворотке крови, оптимальное значение которого в настоящее время является спорным. Большинство экспертов предлагают уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл расценивать как показатель недостаточности витамина D в организме, а более 30 нг/мл - считать адекватным [10-11].

Паратгормон опосредованно увеличивает канальцевую реабсорбцию кальция, экскрецию фосфатов почками, а также кишечную абсорбцию кальция. Результатом действия паратгормона является повышение концентрации кальция в плазме крови и снижение содержания кальция в костях (деминерализация костного матрикса), снижение содержания фосфатов в плазме крови.

В последнее время некоторые исследователи [13, 15] пришли к выводу, что интраоперационные или послеоперационные уровни ПТГ в сыворотке крови являются ранними предикторами развития послеоперационной гипокальциемии после тиреоидэктомии.

Цель настоящего проспективного исследования - определение основных предикторов, влияющих на развитие послеоперационной гипокальциемии: оценка возраста, пред- и послеоперационного уровней ПТГ, послеоперационного уровня кальция и предоперационного уровня 25(ОН)D.

Материал и методы

C октября 2011 г. по май 2013 г. в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» 140 пациентам с нетоксическим многоузловым зобом была выполнена тиреоидэктомия, в связи с наличием синдрома компрессии органов шеи или косметического дефекта. В исследование не были включены лица с тиреотоксикозом, ранее перенесшие операцию на щитовидной железе или шее, и с сопутствующими паратиреоидными заболеваниями. Ни одному из больных не проводилось измерение минеральной плотности костной ткани. Однако у всех пациентов не наблюдалось симптомов, указывающих на метаболические заболевания костей. Они также не принимали лекарства, которые имеют влияние на метаболизм кальция в сыворотке крови, например, пероральные добавки кальция и витамина D, антирезорбтивные средства, гормонозаместительную терапию для женщин в постклимактерическом возрасте, анаболические вещества, тиазидные диуретики и антиэпилептические вещества.

За день до проведения операции были определены показатели кальция, ПТГ, 25(OH)D, щелочной фосфатазы, креатинина и уровня альбумина в сыворотке крови. Уровни ПТГ в сыворотке крови были определены непосредственно до операции, через 1 ч после операции и на следующие сутки. Уровень кальция в сыворотке крови был повторно определен через 24 ч после операции. Концентрация кальция в сыворотке крови была скорректирована по концентрации сывороточного альбумина.

Все пациенты (n=140) были разделены на две группы в зависимости от послеоперационного уровня кальция. За гипокальциемию мы принимали значение сывороточной концентрации кальция равной 2,0 ммоль/л или меньше, что сопоставимо с данными литературы [13, 14]. В 1-й группе (n=45) послеоперационный уровень кальция в сыворотке крови составлял 2 ммоль/л или меньше, а во 2-й группе (n=95) уровень кальция превышал 2 ммоль/л. В обеих группах распределение пациентов по объему щитовидной железы было равномерным. В информации о пациентах указывалось наличие клинических симптомов или признаков гипокальциемии, которые включали лицевую парестезию, проявление симптомов Хвостека или Труссо и мышечные спазмы. Уровень кальция в сыворотке крови пациентов с гипокальциемией измеряли каждые 24 ч до тех пор, пока не наступала стабилизация показателей. Все пациенты с бессимптомными проявлениями гипокальциемии получали карбонат кальция (1-3 г/сут) перорально. Симптоматическую гипокальциемию лечили парентеральным введением глюконата кальция (с дальнейшим переводом на карбонат кальция 1-3 г/сут перорально) и альфакальцидолом 1-2 мкг/сут перорально. При выписке из стационара больным с бессимптомными проявлениями гипокальциемии назначали прием перорального карбоната кальция, а при наличии симптоматической гипокальциемии рекомендовали пероральный карбонат кальция и/или альфакальцидол в дозах, выбранных в зависимости от концентрации сывороточного кальция. В дальнейшем проводился еженедельный контроль уровней кальция и ПТГ сыворотки крови, пока они не нормализовались.

Уровни кальция, щелочной фосфатазы, креатинина и альбумина в сыворотке крови были определены с помощью автоматического анализатора Hitachi 912, стандартными наборами фирмы «Roсhe»; уровни паратиреоидного гормона (ПТГ) на электрохемолюминесцентном анализаторе Elecsys 1010/20110 E170 фирмы «Roche» (Германия), уровень 25(ОН-витамин)D с использованием того же метода - на аппарате Liason.

Эталонными диапазонами биохимических параметров были: 2,15-2,55 ммоль/л для кальция в сыворотке крови; 90-240 ед/л для щелочной фосфатазы в сыворотке крови; 50-98 мкмоль/л для сывороточного креатинина; 40-50 г/л для сывороточного альбумина; 15-46 нг/мл для сывороточного 25(OH)D и 15-65 пг/мл для сывороточного ПТГ.

Данные были проанализированы с помощью пакета прикладных программ Statistica («StatSoft Inc.», США, версия 6.0). Результаты были выражены в виде среднего значения (среднеквадратичное отклонение). Сравнения данных проводились с помощью знакового критерия Вилкоксона, теста &khgr;2 и логистического регрессивного анализа. Результаты считались статистически значимыми при p<0,05 (двусторонний критерий).

Результаты

Были обследованы 140 пациентов. Средний возраст больных составил 52,8 года (среднеквадратичное отклонение (СО) 12,5) (в диапазоне от 19 до 73 лет). Соотношение числа женщин к мужчинам было 3:1 (105 и 35 соответственно). Средние (СО) послеоперационные уровни альбумина, креатинина, кальция, ПТГ, щелочной фосфатазы и 25(OH)D в сыворотке крови составили 38 (6,2) г/л, 78 (2,8) мкмоль/л, 2,3 (0,1) ммоль/л, 38,3 (8,4) пг/мл, 104,6 (88,7) ед/л и 23,2 (14,3) нг/мл соответственно. Послеоперационный уровень ПТГ (СО) через 1 ч после операции составлял 23,5 (17,3) пг/мл. Через 1 сут после операции результат кальция в сыворотке крови составил 2,2 (0,4) ммоль/л (СО), а ПТГ - 31,4 (15,6) пг/мл (СО). Послеоперационные показатели кальция и ПТГ в сыворотке крови были ниже, чем дооперационные (для обеих групп p=0,001) (табл. 1).

У 45 (32,1%) из 140 больных 1-й группы уровень кальция в сыворотке крови был ниже 2 ммоль/л через 24 ч после операции. Было отмечено, что у этих же пациентов уровень сывороточного ПТГ был ниже 15 пг/мл (среднее значение [СО], 6,5 (1,6) пг/мл) через 1 ч после операции.

Возраст и уровень щелочной фосфатазы были значительно выше в 1-й группе (с гипокальциемией) по сравнению со 2-й группой (без гипокальциемии) (p=0,001). Существенной разницы между предоперационными уровнями сывороточного альбумина, креатинина, кальция и ПТГ 1-й и 2-й групп (p>0,05) обнаружено не было. Предоперационный уровень 25(OH)D и послеоперационные показатели кальция и ПТГ в 1-й группе были значительно ниже, чем во 2-й группе (p=0,001) (табл. 2).

Из 45 пациентов у 37 (82,2%) на следующие сутки после операции развилась симптоматическая гипокальциемия, а у 8 (17,8%) была бессимптомная гипокальциемия. Предоперационный уровень 25(OH)D в сыворотке крови при наличии симптоматической гипокальциемии после операции (среднее значение [СО], 6,6 (1,2) нг/мл) был значительно ниже, чем у пациентов с бессимптомной гипокальциемией (среднее значение [СО], 16,2 (6,3) нг/мл) (p=0,005). Пребывание в стационаре больных из 1-й группы (среднее значение [СО], 7,7 (3,1) дней; диапазон 5-9 дней) было более длительным по сравнению со 2-й группой (среднее значение [СО], 3,6 (1,1) дней, диапазон 2-6 дней) (p=0,001).

Риск возникновения послеоперационной гипокальциемии был значительно выше у пациентов старше 50 лет (ОШ 4,6; 95% ДИ 1,3-15,8) и у лиц с послеоперационным уровнем ПТГ ниже 10 пг/мл (ОШ 16,4; 95% ДИ 1,8-143,8), и уровнем 25(OH)D до операции ниже 15 нг/мл (ОШ 558,5; 95% ДИ 27,6-11291,9).

Перед операцией у 82 больных уровень 25(OH)D в сыворотке крови составлял 15 нг/мл или меньше, а у 58 - выше 15 нг/мл. Уровни кальция и ПТГ в сыворотке крови были значительно ниже у пациентов с уровнем предоперационного 25(OH)D 15 нг/мл или меньше (среднее значение [СО], 2,1 (0,9) ммоль/л и 28,3 (1,2) пг/дл соответственно), чем с показателем 25(OH)D свыше 15 нг/мл (среднее значение [СО], 2,3 (0,5) ммоль/л и 34,6 (13,2) пг/дл соответственно) (p<0,01). Из 82 обследованных с уровнем 25(OH)D 15 нг/мл или меньше у 27 (33,2%) из них развилась послеоперационная гипокальциемия, а при уровне 25(OH)D свыше 15 нг/мл (n=58) - только у 9 (16,1%) (p<0,03).

При дальнейшем наблюдении 8 из 45 пациентов с бессимптомной гипокальциемией получали только карбонат кальция перорально, 37 больных с симптоматической гипокальциемией получали парентерально глюконат кальция и перорально карбонат кальция и альфакальцидол до момента их выписки из стационара, а на амбулаторном этапе - карбонат кальция и альфакальцидол перорально (длительность лечения варьировала - от 1 до 4 мес).

Обсуждение

В данной работе исследовано влияние различных факторов на развитие послеоперационной гипокальциемии. Установлено, что возраст, низкий предоперационный уровень 25(OH)D и низкие послеоперационные показатели ПТГ в значительной мере связаны с возникновением послеоперационной гипокальциемии. Прогностическая значимость низкого уровня предоперационного 25(OH)D была так же важна, как и значение низкого уровня послеоперационного ПТГ (p<0,001). Согласно логистическому регрессивному анализу, предоперационный уровень 25(OH)D ниже 15 нг/мл, послеоперационный уровень ПТГ ниже 10 пг/мл, а также возраст старше 50 лет были основными прогностическими факторами послеоперационной гипокальциемии (p<0,001).

Симптомы гипокальциемии, как правило, проявляются в течение 24-48 ч после тиреоидэктомии.

В связи с этим мы считаем, что необходимо проводить мониторинг послеоперационной концентрации кальция, ПТГ в сыворотке крови для выявления пациентов, у которых развивается гипопаратиреоз, для своевременного назначения дополнительного лечения.

Некоторые авторы считают [9], что дефицит витамина D с возрастом увеличивается. Старение связано с изменениями метаболизма витамина D: возрастное снижение кожного накопления 7-дегидрохолестерола (который солнечным УФ-излучением превращается в провитамин D3) [11], снижение активности почечной 1α-гидроксилазы и снижение кишечной абсорбции кальция [12]. Эти факторы и ухудшение поглощения питательных веществ могут обусловить повышенный риск развития дефицита витамина D и снижение механизмов защиты от гипокальциемии. Возраст старше 50 лет был связан с повышенным риском послеоперационной гипокальциемии у всех наших пациентов после тиреоидэктомии. Недостаточная абсорбция кальция из-за низкой концентрации витамина D приводит к повышению секреции ПТГ. Повышение концентрации ПТГ стимулирует синтез кальцитриола, тем самым повышая эффективность абсорбции кальция. У наших пациентов, восстанавливающихся после тиреоидэктомии, компенсаторное увеличение ПТГ какое-то время могло не наблюдаться, в этих случаях гипокальциемия развивалась быстрее. Недостаток нормальных гомеостатических механизмов против гипокальциемии в процессе старения могут дополнительно усилить снижение концентрации кальция в сыворотке крови.

В настоящее время нет единого мнения о том, какую концентрацию 25(OH)D в сыворотке крови считать оптимальной. Одни авторы [16] предлагают считать концентрацию 25(OH)D ниже 30 нмоль/л в качестве показателя дефицита витамина D, другие [17-19] считают, что концентрации ниже 37,5 нмоль/л, 40 нмоль/л, 62 нмоль/л являются вредными для костей. В нашем исследовании в качестве показателя дефицита витамина D были приняты уровни 25(OH)D в сыворотке крови ниже 15 нг/мл(30 нмоль/л).

Предоперационный уровень 25(OH)D в сыворотке крови был единственной независимой значимой переменной для прогнозирования послеоперационной гипокальциемии.

Таким образом, возраст, уровень ПТГ и уровень 25(OH)D в сыворотке крови являются прогностическими факторами гипокальциемии после тиреоидэктомии. Определение предоперационного уровня 25(OH)D крови необходимо для прогнозирования гипокальциемии после оперативного лечения. Пациенты с предоперационным уровнем сывороточного 25(OH)D менее 15 нг/мл должны принимать препараты кальция или витамина D до операции, чтобы избежать симптоматической гипокальциемии и снизить длительность пребывания в стационаре.

Выводы

1. Возраст, низкий предоперационный уровень 25(OH)D и низкий послеоперационный уровень ПТГ в сыворотке крови в значительной мере связаны с развитием послеоперационной гипокальциемии.

2. Предоперационный дефицит 25(OH)D в сыворотке крови является важным фактором риска развития гипокальциемии после проведения тиреоидэктомии. Частота возникновения послеоперационной гипокальциемии была значительно выше у пациентов с сывороточным уровнем 25(OH)D 15 нг/мл или меньше, чем при уровне 25(OH)D свыше 15 нг/мл (p<0,03).

3. Всем пациентам до операции на щитовидной железе необходимо определять уровень 25(ОН)D и при низких значениях проводить коррекцию. Уровень витамина D должен быть доведен до значения свыше или равного 30 нг/мл, чтобы уменьшить риск послеоперационной гипокальциемии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Н.С. Кузнецов, О.В. Симакина

Сбор и обработка материала - О.В. Симакина, Г.С. Колесникова, А.В. Ильин

Статистическая обработка данных - О.В. Симакина, Н.В. Латкина

Написание текста - О.В. Симакина, Н.В. Латкина

Редактирование - Н.С. Кузнецов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail