Необходимость оценки состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в различных областях медицины, в том числе и в эндокринологии, диктуется клинической гетерогенностью состояний, связанных с изменением ее функции: поражение коры надпочечников (врожденные дефекты ферментных систем коры надпочечников, первичный гиперальдотеронизм, новообразования надпочечников и др.), патология почек и почечных сосудов, заболевания сердечно-сосудистой системы и др. С начала 70-х годов XIX века начался активный поиск гормональных маркеров и разработка методик, позволяющих максимально точно оценить функцию РААС при различных состояниях и заболеваниях [1—6]. В настоящее время используются следующие лабораторные показатели: альдостерон, прямой ренин плазмы, активность ренина плазмы (АРП), а также различные коэффициенты (соотношение показателей альдостерон/активность ренина, альдостерон/ренин, 17-ОНП/активность ренина и др.).

В практике детского эндокринолога исследование РААС является неотъемлемой частью наблюдения за пациентами с нарушением функции коры надпочечников, в том числе с врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН), особенно с сольтеряющей формой, первичной надпочечниковой недостаточностью различного генеза, изолированным минералокортикоидным дефицитом (дефицит альдостеронсинтазы). Выявление гипонатриемии и гиперкалиемии в сочетании с характерной клинической картиной является достаточным для установления дефицита минералокортикоидов и назначения соответствующей заместительной терапии. Однако в дальнейшем оценка компенсации минералокортикоидного дефицита только по электролитам крови невозможна, так как выявляемые изменения не всегда отражают степень декомпенсации заболевания. Для оценки состояния РААС наиболее часто используется АРП. Однако, несмотря на точность и специфичность метода определения этого показателя, технические сложности этого метода не позволяют использовать его в рутинной практике. В последнее время в качестве альтернативного метода предложено измерять прямой ренин плазмы. Рядом зарубежных авторов [7, 8] проводилась сравнительная оценка результатов определения этих 2-х показателей и была выявлена сильная корреляционная связь между ними. Однако эти исследования проводились у взрослых добровольцев или пациентов с различными формами артериальной гипертонии. В доступной отечественной литературе результаты подобных исследований отсутствуют. Учитывая необходимость точного и постоянного мониторирования адекватности заместительной минералокортикоидной терапии у детей с дефицитом минералокортикоидов, мы провели сравнительный анализ этих двух показателей среди пациентов с ВДКН и в сопоставимой по возрасту группе сравнения (дети с заболеваниями, не сопровождающимися нарушением РААС).

Ретроспективное исследование основано на анализе результатов измерения и сравнения показателей прямого ренина и АРП у 72 пациентов, наблюдавшихся в детском отделении ФГБУ ЭНЦ за 2-летний период. Нами были сформированы две группы пациентов: в 1-ю группу вошли 44 пациента с ВДКН (сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы). У пациентов измерение показателей ренина и АРП проводилось параллельно в различные временны`е промежутки. Все пациенты с ВДКН на момент исследования получали заместительную терапию глюко- и/или минералокортикоидами. 2-ю группу составили 28 пациентов, обследовавшихся по поводу эндокринной патологии, не сопровождающейся нарушением функции надпочечников (хронический аутоиммунный тиреоидит в стадии эутиреоза, односторонний крипторхизм, задержка роста различного генеза). Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту.

В качестве нормативных значений были приняты референсные значения используемых наборов (для прямого ренина 2,8—39,9 пмоль/л, для АРП: лежа — 0,5—1,9 нг/мл/ч, сидя — 1,9—6,0 нг/мл/ч).

Количественное определение прямого ренина в плазме с ЭДТА проводили методом хемилюминесцентного иммуноанализа (CLIA) с помощью анализатора LIASON («Diasorin», Италия). АРП измеряли радиоиммунологическим методом с помощью наборов IMMUNOTECH с использованием анализатора Perkin Elmer («Wallae», США). 17-гидроксипрогестерон (17-ОНП) исследовали иммуноферментным методом (с использованием наборов IMMUNOTECH).

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office XP, StatPlus 2008 и Биостат («Практика», 1999). В ходе исследования анализировались выборки, подчиняющиеся нормальному распределению и характеризующиеся показателем µ±σ, где µ — среднее, а σ — стандартное отклонение. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

В 1-й группе пациентов с диагнозом ВДКН (44 человека) было проведено 59 измерений ренина и АРП. В табл. 1

При отклонениях в сторону бо`льших значений среднее значение (М1) показателя прямого ренина составило 134,4±110,65, что более чем в 3 раза превышает верхний нормативный уровень. При отклонениях в меньшую сторону среднее значение (М2) показателя прямого ренина было равным 1,57±0,78, что ниже нормы в 1,5 раза. При вычислении тех же параметров для АРП из-за разных референсных значений в зависимости от положения тела (лежа/сидя) оценивать средние показатели по подгруппе статистически некорректно. При сравнении относительных величин были получены следующие результаты: показатели АРП, превышающие норму (Р1), были в среднем более чем в 3 раза выше верхнего нормального уровня, тогда как в подгруппе с отклонением в меньшую сторону этот показатель (Р2) оказался в 1,5 раза ниже нормы (см. табл. 3). Для определения достоверности разности между величинами отклонений показателей от нормативных значений в каждой из подгрупп (табл. 4)

В соответствии с вышеописанными методами статистики, нами были проанализированы результаты измерений прямого ренина и АРП во 2-й группе пациентов. Из 28 человек (предположительно без нарушений функции РААС) у 14 (50,0%) были выявлены отклонения значений ренина от нормы, а у 17 (60,7%) — отклонения от нормы показателя АРП. В подгруппу с превышением значений нормы прямого ренина вошли 13 человек, в подгруппу с низкими значениями ренина — 1 (табл. 5).

При расчете коэффициента корреляции Спирмена между показателями ренина и АРП в обеих исследуемых группах отмечена сильная статистически достоверная положительная связь (в группе пациентов с ВДКН — r=0,78, р<0,01, рис. 2,

Как известно, глюкокортикоиды, являющиеся основой терапии пациентов с любой формой ВДКН, обладают некоторой минералокортикоидной активностью. При расчете коэффициента корреляции Спирмена между уровнем 17-ОНП и ренином и 17-ОНП и АРП в группе пациентов с ВДКН в обоих случаях нами была выявлена слабая положительная корреляционная связь этих показателей (r=0,35 и 0,34 соответственно, р<0,01), что говорит о том, что степень компенсации глюкортикоидного дефицита не отражает таковую минералокортикоидного.

Данные настоящего исследования не позволяют сравнить информативность обоих методов по принципу решающей матрицы (чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность) из-за отсутствия объективных клинических и/или независимых лабораторных критериев компенсации минералокортикоидного дефицита.

РААС представляет собой совокупность последовательно образующихся в организме и взаимосвязанных между собой биологически активных веществ, участвующих в регуляции водно-солевого обмена и артериального давления, и включает ренин, ангиотензиноген, ангиотензины и альдостерон. Ренин — это протеолитический фермент, активная форма которого образуется в юкстагломерулярных клетках почек из проренина, который в свою очередь синтезируется печенью. Образование активного ренина в почках в основном стимулируется двумя основными факторами: 1) гипоксией (в результате снижения кровотока по почечным артериям); 2) гипонатриемией. В результате воздействия этих факторов ренин катализирует образование ангиотензина I (АТI) из ангиотензиногена. Ангиотензин I преобразуется в ангиотензин II (АТII), который стимулирует синтез альдостерона. Функция альдостерона заключается в поддержании оптимального водно-солевого баланса между внешней и внутренней средой организма. Для оценки функционального состояния РААС используется определение следующих показателей: ренин, АРП, альдостерон, ангиотензин II, а также соотношение различных показателей [9]. Концентрацию собственно ренина в плазме принято называть прямым ренином, а скорость превращения ангиотензиногена в ангиотензин I рассматривают как АРП, или непрямой ренин. Для измерения уровня прямого ренина существует несколько способов. Однако наиболее современным является хемилюминесцентный иммуноанализ (CLIA), схожий по принципу с ИФА, но обладающий большей чувствительностью и специфичностью. АРП определяют радиоиммунологическим методом, основанным на измерении количества образовавшегося в течение 1 ч ангиотензина I.

Необходимость определения уровня ренина и/или его активности не только в эндокринологии, но и в других областях медицины, обусловлено высокой распространенностью заболеваний, связанных со снижением/повышением его продукции, а также важностью своевременной диагностики и коррекции таких состояний. В детской практике жизнеугрожающим состоянием является как дефицит альдостерона, так и его избыток. Клиническим проявлением недостаточности альдостерона является синдром потери соли, приводящей к дегидратации, гиповолемии, гиперкалиемии и гипонатриемии. При несвоевременной помощи наступает летальный исход. При избыточной продукции альдостерона развивается артериальная гипертензия. Поэтому необходимость правильной диагностики, адекватного подбора терапии у таких больных, диктует необходимость разработки маркеров заболевания, которые, с одной стороны, позволяют диагностировать наличие данной патологии у детей в раннем возрасте, а с другой — проводить мониторинг состояния таких пациентов в течение всей жизни [3]. На протяжении долгого времени методом выбора для оценки функционального состояния РААС считалось определение АРП [5]; были разработаны и до настоящего времени используются референсные значения данного показателя для большого числа возрастных групп [10, 11]. Однако метод определения АРП имеет ряд недостатков: 1) более трудоемкий процесс подготовки (строгие требования к температурному режиму, объему образца, правилам хранения) и стандартизации образцов крови [12, 13], 2) зависимость показателя от концентрации как самого ренина, так и от содержания ангиотензиногена [4, 8, 12]. Ввиду этого активно дискутируется возможность использования прямого ренина вместо АРП для оценки нарушений работы РААС [1, 14—17]. В зарубежной литературе [7] имеются данные о тесной корреляции прямого и непрямого ренина у здоровых пациентов разных возрастных групп (новорожденные, дети, подростки, взрослые), а также о сравнении эффективности определения этих показателей при различных заболеваниях. Так, в 1989 г. при сравнении прямого ренина и АРП у здоровых людей и пациентов с различными видами артериальной гипертензии была выявлена тесная корреляция этих показателей в широком диапазоне значений (r=0,85, р<0,01) [18]. В исследовании C. Krüger и соавт. [8] была также продемонстрирована высокая положительная корреляция этих показателей и доказана высокая точность и чувствительность обоих методов для оценки адекватности минералокортикоидной терапии у пациентов с ВДКН. Интересно, что при исследовании показателя ренина и его активности в 2 группах (в 1-й группе пробы крови были использованы после однократной заморозки, во 2-й группе ренин определялся после неоднократной разморозки проб) авторы нашли, что во 2-й группе показатель прямого ренина был в 2 раза выше, чем в 1-й. Коэффициенты корреляции в обеих группах были равны соответственно 0,6 и 0,88 (р<0,01). Таким образом, было доказано влияние условий хранения проб крови на показатель прямого ренина, что может объяснять его повышенные значения при нормальных значениях АРП и адекватно подобранной заместительной терапии минералокортикоидами.

В большом количестве зарубежных работ [6, 18—21] было показано, что использование прямого ренина может являться альтернативой определению АРП. В одном исследовании было также продемонстрировано, что АРС у пациентов с ВДКН тесно коррелирует с формой дефицита 21-гидроксилазы и является более специфичным маркером минералокортикоидного дефицита, нежели только АРП [22].

Результаты нашего исследования позволяют заключить, что показатели прямого ренина и АРП имеют близкое диагностическое значение, т.е. могут использоваться для диагностики нарушений функции РААС, в том числе у пациентов с ВДКН. Это подтверждается: 1) почти равной степенью отклонения сравниваемых показателей от нормы, 2) отсутствием значимых различий показателей при сравнении между собой подгрупп с отклонением в бо`льшую и меньшую сторону и 3) наличием сильной статистически значимой положительной корреляции между показателями. Как и в работе К. Tsunoda [2], несмотря на сильную корреляцию прямого ренина и АРП в обеих группах, выявлена тенденция к снижению коэффициента корреляции между этими показателями при возрастании концентрации прямого ренина. На основании коэффициента корреляции между 17-ОНП и двумя исследуемыми показателями нами сделан вывод об отсутствии значимой их зависимости от компенсации глюкокортикоидного и минералокортикоидного дефицита, что было показано и ранее [8]. Мы нашли также, что прямой ренин — более чувствительный показатель дефицита альдостерона, а АРП позволяет с большей точностью диагностировать гиперальдостеронизм и выявлять детей с передозировкой минералокортикоидной терапии. Наши данные о наибольшей частоте отклонений прямого ренина и АРП от нормативных значений в возрастных группах до года и от 1 года до 3-х лет говорят о высокой вариабельности показателей в различные возрастные периоды и диктуют необходимость разработки референсных интервалов для разных возрастных групп, особенно для детей младшего возраста. При анализе группы пациентов с различной эндокринной патологией (исключая патологию РААС) предварительные результаты позволяют сделать вывод о связи функции РААС с другими эндокринными органами, что, однако, требует подтверждения в дальнейших исследованиях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.С. Колесникова, Н.Ю. Калинченко

Сбор и обработка материала — Г.С. Колесникова, Н.Ю. Калинченко, Т.А. Ионова

Написание текста — Н.Ю. Калинченко, Т.А. Ионова

Редактирование — Г.С. Колесникова, Н.Ю. Калинченко