Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Молитвословова Н.А.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава РФ, Москва

Манченко О.В.

Эндокринологический научный центр, Москва

Ярославцева М.В.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава РФ, Москва

Галстян Г.Р.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр", Москва

Взаимосвязь кальциноза артерий нижних конечностей с тяжестью дистальной нейропатии у больных с сахарным диабетом

Авторы:

Молитвословова Н.А., Манченко О.В., Ярославцева М.В., Галстян Г.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2013;59(2): 7‑11

Просмотров: 1879

Загрузок: 26

Как цитировать:

Молитвословова Н.А., Манченко О.В., Ярославцева М.В., Галстян Г.Р. Взаимосвязь кальциноза артерий нижних конечностей с тяжестью дистальной нейропатии у больных с сахарным диабетом. Проблемы эндокринологии. 2013;59(2):7‑11.
Molitvoslovova NA, Manchenko OV, Iaroslavtseva MV, Galstian GR. The relationship between characteristics of calcinosis of the arteries of the lower extremities and the severity of distal neuropathy in the patients with diabetes mellitus. Problemy Endokrinologii. 2013;59(2):7‑11. (In Russ.).

?>

Медиакальциноз, или кальциноз срединной оболочки артерий, был впервые описан в 1903 г. немецким патологом Менкебергом. Наиболее распространенными изменения были в дистальных отделах нижних конечностей [1]. Данные патологические изменения в артериальной стенке получили название «склероз Менкеберга». В отличие от кальцификации интимы, кальцификация срединной оболочки артерий происходит независимо от формирования атеросклеротической бляшки [2], обладает выраженной протяженностью, носит симметричный характер с тенденцией к поражению артерий дистальных отделов конечности. Медиакальциноз часто встречается у больных СД и ассоциирован с повышенным риском нефропатии, ретинопатии, поражением коронарных артерий, ампутациями и высокой смертностью [3, 4].

Одним из ведущих факторов в развитии медиакальциноза считают диабетическую дистальную полинейропатию. По данным ряда исследований [5, 6], у 75% пациентов с выраженной диабетической нейропатией выявлялся медиакальциноз артерий нижних конечностей, причем более значительный, чем в группе контроля. Помимо сенсорной нейропатии, важную роль в развитии медиакальциноза играет автономная нейропатия, о чем свидетельствует резкое прогрессирование кальцификации артерий после проведения симпатэктомии [7]. Учитывая, что дистальная диабетическая полинейропатия играет роль в развитии медиакальциноза (что обусловливает дистальный тип поражения артерий), она может являться самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [8, 9].

До недавнего времени единственным методом диагностики медиакальциноза являлась рентгенография нижних конечностей [10]. Данный метод позволяет визуализировать кальцинированные артерии, но не дает возможности количественно оценивать степень кальциноза.

Цель настоящего исследования — оценка степени кальциноза артерий дистальных отделов нижних конечностей у пациентов с СД при различной выраженности дистальной диабетической полинейропатии (ДПН).

Материал и методы

В исследование был включен 61 пациент (21 мужчина и 40 женщин, средний возраст 51,4±11,68 года) с СД 1-го типа и 2-го типа (СД1 — 27 пациентов, СД2 — 34), ИМТ — 28,5±5,23 кг/м2. Критериями исключения являлись: заболевания периферических артерий, скорость СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, длительность СД1 <5 лет. Всем пациентам было проведено клинико-лабораторное обследование с определением уровня гликированного гемоглобина, показателей липидного спектра, уровня креатинина крови, микроальбуминурии.

Уровень гликированного гемоглобина (HbA) определялся методом ионно-обменной хроматографии на автоматическом биохимическом анализаторе Bio-RAD D-10 (Франция) по стандартной методике производителя. Показатели липидного спектра (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГ), креатинина крови, фосфора, общего и ионизированного кальция, а также уровень микроальбуминурии определялся на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi («Boehringer Mannheim», Германия) по стандартным методикам с использованием реагентов производителя.

Вибрационную периферическую чувствительность оценивали с помощью градуированного камертона («Kirche&Wihelm», Германия), тактильную — с помощью монофиламента весом 10 г («North Coast Medical», США), температурную — с помощью цилиндра Тип-терм («Neue Medizintechnic GmbH», Германия). Для оценки функционального состояния моторных нервных волокон нижних конечностей всем пациентам проводилась электромиография (аппарат Viking IV, «Nicolet Biomedical», США). Определяли двигательный М-ответ и скорость распространения возбуждения по малоберцовым нервам.

С целью выявления автономной кардиопатии у всех пациентов проводили ортостатическую пробу, пробу Вальсальвы. Все пациенты были осмотрены офтальмологом (с офтальмоскопией глазного дна).

Степень кальциноза артерий дистальных отделов нижних конечностей, а также индекс коронарного кальциноза оценивали по данным мультиспиральной компьютерной томографии (аппарат Somatom Emotion 16, «Siemens», Германия). Определение степени кальциноза артерий дистальных отделов нижних конечностей осуществлялось на участке от нижнего края надколенника до медиальной и латеральной лодыжек. Оценивали степень кальцинирования дистального участка подколенной артерии, задней и передней большеберцовых артерий и малоберцовой артерии. Расчет показателей кальциноза осуществлялся по методу Агатстона; количество коронарного кальция выражали в безразмерных единицах кальциевого индекса (КИ). В данном исследовании программа для расчета коронарного кальция была адаптирована для количественной оценки кальциноза дистальных отделов нижних конечностей. Показатели каждой артерии суммировались для получения единого индекса тибиального кальциноза у каждого пациента.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы SPSS 9.0. Для проверки статистических гипотез использовался критерий Манна—Уитни, для выявления меры линейной связи между параметрами — коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась при р>0,05. У всех пациентов до включения в исследование было получено информированное согласие.

Результаты и обсуждение

У 37 пациентов, составивших 1-ю группу, имелась диабетическая остеоартропатия (ДОАП) — острая — у 2, подострая — у 11, хроническая — у 24. Остальные пациенты были разделены на группы по тяжести дистальной полинейропатии. Во 2-ю группу вошли 13 пациентов (8 мужчин и 5 женщин) с тяжелой полинейропатией (М-ответ <1,5 мВ, выраженное снижение вибрационной, тактильной и температурной чувствительности, ампутации в анамнезе), в 3-ю группу вошли 11 больных (5 мужчин и 6 женщин) с умеренной полинейропатией (М-ответ >1,5 мВ, умеренное снижение вибрационной, тактильной и температурной чувствительности, отсутствие ампутаций в анамнезе. Клиническая характеристика исследуемых групп представлена в таблице.

Следует отметить, что исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, показателям фосфорно-кальциевого обмена, уровню общего холестерина, креатинина и СКФ. Показатели фосфорно-кальциевого обмена во всех исследуемых группах находились в пределах референсных значений. По уровню гликированного гемоглобина были выявлены достоверные различия между 2-й и 3-й группами. По функциональному состоянию нервных волокон нижних конечностей 1-я и 2-я группы были сопоставимы и достоверно различались от 3-й группы.

Медиана индекса тибиального кальциноза (рис. 1)

Рисунок 1. Значения индекса тибиального кальциноза в исследуемых группах.
в 1-й группе составила 365,4 (min — 0, max — 16 000), во 2-й группе 719,0 (min — 0, max — 12903,1) и в 3-й группе 2,7 (min — 0, max — 74,6). По степени кальциноза 1-я и 2-я группы были сопоставимы и достоверно отличались от 3-й группы. Таким образом, наибольшие показатели индекса тибиального кальциноза выявлены у пациентов с диабетической остеоартропатией и тяжелой дистальной полинейропатией, что подтверждает связь процессов периферической деиннервации и кальцификации сосудистой оболочки. Ведущая роль сенсомоторной нейропатии в развитии и прогрессировании медиакальциноза подтверждается также наличием отрицательной корреляционной связи между индексом тибиального кальция и двигательным М-ответом (r=–0,3, p<0,05) (рис. 2),
Рисунок 2. Корреляция между индексом тибиального кальциноза и М-ответом.
а также вибрационной чувствительностью (r=–0,4, p<0,01) (рис. 3).
Рисунок 3. Корреляция между индексом тибиального кальциноза и показателем вибрационной чувствительности.

У пациентов с тяжелой нейропатией выраженный кальциноз артерий нижних конечностей (индекс тибиального кальциноза >1000) был выявлен в 47% случаев, у больных с диабетической остеоартропатией — в 30% (рис. 4).

Рисунок 4. Распределение больных по выраженности кальциноза.
Следует отметить, что пациенты с высоким индексом тибиального кальциноза имели более высокие показатели HbA (10%, min — 7,1%, max — 12,8%) по сравнению с пациентами без кальциноза (р<0,05). Хроническая диабетическая остеоартропатия либо ампутации и язвенные дефекты в анамнезе этих пациентов указывали на взаимосвязь процессов хронического воспаления и кальцификации сосудистой стенки. У больных с выраженным кальцинозом выявлялась высокая частота осложнений СД: у 94% — диабетическая ретинопатия (у 65% — пролиферативная стадия), у 53% — диабетическая нефропатия (у 41% — микроальбуминурия, у 12% — протеинурия, из них у 45,5% — хроническая болезнь почек 2-й стадии (ХБП 2) и у 55,5% — ХБП 3), у 71% — диабетическая автономная кардиопатия. В 88% случаев имелась артериальная гипертония, что, возможно, может служить одним из объяснений высокой сердечно-сосудистой смертности больных с медиакальцинозом.

Выявлена слабая положительная корреляция между индексом тибиального кальциноза и уровнем HbA (r=0,25, р<0,05), свидетельствующая о возможном влиянии хронической гипергликемии на процессы артериальной кальцификации у больных СД (рис. 5).

Рисунок 5. Корреляция между индексом тибиального кальциноза и уровнем гликированного гемоглобина.
Положительная корреляционная связь имелась также между индексом тибиального кальциноза и уровнем креатинина (r=0,3, p<0,05) (рис. 6).
Рисунок 6. Корреляция между индексом тибиального кальциноза и уровнем креатинина крови.
Учитывая, что в исследование не включались пациенты с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, можно заключить, что уже на начальных этапах прогрессирования почечной дисфункции у больных СД данный процесс играет роль в стимуляции кальциноза медиальной оболочки артерий.

Положительная корреляционная связь между индексом тибиального кальциноза и индексом коронарного кальция (r=0,4, p<0,0001) (рис. 7),

Рисунок 7. Корреляция между индексом тибиального кальциноза и индексом коронарного кальция.
а также слабая отрицательная корреляция между индексом тибиального кальциноза и уровнем ЛПВП (r=–0,2, р<0,05) (рис. 8)
Рисунок 8. Корреляция между индексом тибиального кальциноза и уровнем ЛПВП.
указывает, в частности, на взаимозависимость кальциноза артерий нижних конечностей и заболеваний коронарных артерий, и, возможно, в целом на взаимозависимость процессов артериальной кальцификации и атерогенеза, имеющих ряд схожих патофизиологических механизмов развития и прогрессирования.

Выводы

1. Наибольшие индексы тибиального кальциноза выявлены у пациентов с диабетической остеоартропатией и тяжелой ДПН.

2. Дистальная диабетическая полинейропатия играет ведущую роль в развитии и прогрессировании кальциноза артерий дистальных отделов нижних конечностей у пациентов с СД.

3. Хроническая гипергликемия, а также прогрессирование почечной дисфункции являются факторами, стимулирующими процесс артериальной кальцификации.

4. Выявлена взаимосвязь кальцификации артерий нижних конечностей с заболеванием коронарных артерий, что может обусловливать высокую смертность больных с медиакальцинозом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.Р. Галстян, М.В. Ярославцева, Н.А. Молитвословова

Сбор и обработка материала — Н.А. Молитвословова, О.В. Манченко

Статистическая обработка данных — Н.А. Молитвословова

Написание текста — Н.А. Молитвословова

Редактирование — Г.Р. Галстян

Конфликт интересов и финансовая заинтересованность авторов отсутствуют.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail