Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ситкин И.И.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва

Фадеев В.В.

Эндокринологический научный центр, Москва

Бельцевич Д.Г.

Эндокринологический научный центр, Москва

Рогаль Е.Ю.

Эндокринологический научный центр, Москва

Молашенко Н.В.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Колесникова Г.С.

Эндокринологический научный центр, Москва

Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма: роль и место сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен

Авторы:

Ситкин И.И., Фадеев В.В., Бельцевич Д.Г., Рогаль Е.Ю., Молашенко Н.В., Колесникова Г.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2011;57(2): 52‑56

Просмотров: 741

Загрузок: 31

Как цитировать:

Ситкин И.И., Фадеев В.В., Бельцевич Д.Г., Рогаль Е.Ю., Молашенко Н.В., Колесникова Г.С. Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма: роль и место сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен. Проблемы эндокринологии. 2011;57(2):52‑56.
Sitkin II, Fadeev VV, Bel'tsevich DG, Rogal' EIu, Molashenko NV, Kolesnikova GS. Differential diagnostics of primary hyperaldosteronism: The role and significance of comparative selective blood sampling from adrenal veins. Problemy Endokrinologii. 2011;57(2):52‑56. (In Russ.).

?>

Клинический случай

Пациентка А., 42 года, в течение последних 7 лет отмечает повышение артериального давления (АД) максимально до 170/100 мм рт.ст. на фоне приема гипотензивных препаратов из трех различных групп. По данным биохимического анализа крови, уровень калия в пределах нормальных значений. При очередной плановой госпитализации по поводу артериальной гипертензии (АГ), по данным КТ органов брюшной полости выявлено объемное образование правого надпочечника размером 10×12×11 мм, плотностью от –1 до 10 HU. В процессе обследования на основании повышенного альдостерон-ренинового соотношения (АРС) 75 нг/дл/нг/мл/ч (норма менее 30), постинфузионного уровня альдостерона 57 нг/дл (норма менее 5 нг/дл) в ходе теста с физиологическим раствором подтвержден диагноз первичного гиперальдостеронизма (ПГА). С учетом лабораторно верифицированного диагноза, а также желания пациентки подвергнуться оперативному лечению в случае выявления односторонней формы ПГА, был выполнен сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен (ССВЗК) на фоне эндогенной стимуляции АКТГ в ранние утренние часы. С учетом отсутствия достоверного латерализующего градиента (более 2) в ходе ССВЗК был диагностирован идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА). В настоящее время пациентка получает два гипотензивных препарата — верошпирон (100 мг/сут) и нормодипин (10 мг/сут). На этом фоне АД в пределах 120—130/80—90 мм рт.ст., уровень калия в диапазоне высоконормальных значений.

В июне 2008 г. в «Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism» впервые были опубликованы клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с ПГА [1]. Необходимость систематизации данных по вопросам диагностики этого клинического синдрома, дифференциальной диагностики нозологических форм ПГА, а также выбора оптимального метода лечения возникла в связи с тем, что изменились представления о распространенности ПГА (10—15% среди лиц с эссенциальной АГ по сравнению с 0,05—2%, как считалось ранее), была пересмотрена структура заболевания (сдвиг в сторону двусторонних форм, т.е. превалирует ИГА). Кроме того, в случае своевременной диагностки заболевания возможно полное излечение части пациентов.

В настоящее время диагностическая концепция ПГА предполагает поэтапное применения тестов. На первом этапе всем пациентам групп скринига определяют АРС, которое является самым надежным и доступным тестом первичной диагностики. Несмотря на высокую чувствительность АРС, низкая специфичность теста может привести к большому числу ложноположительных диагнозов ПГА. Сложности подготовительного этапа определения АРС с последующей интерпретацией получаемых данных детально изложены в клинических рекомендациях. На втором этапе, при повышенном уровне АРС, необходимо проведение высокоспецифичного функционального теста, верифицирующего автономную продукцию альдостерона. Ни 1 из 4 существующих тестов (с флудрокортизоном, с физиологическим раствором, с пероральной натриевой нагрузкой и с капотеном) не может быть предложен в качестве оптимального. Однако проведение верифицирующего теста является обязательным, так как позволяет уменьшить количество ранее полученных ложноположительных результатов. На наш взгляд, тест с внутривенной натриевой нагрузкой является предпочтительным по нескольким причинам. Во-первых, тест с физиологическим раствором обладает высокой чувствительностью и специфичностью (90 и 96% соответственно), а тест с флудрокортизоном трудоемок в проведении. Во-вторых, невозможно определить уровень альдостерона в суточной моче методом HPLC-тандемной масс-спектрометрии при проведении теста с пероральной натриевой нагрузкой, в-третьих, тест с капотеном дает большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Критерии подтверждения диагноза ПГА в тесте с физиологическим раствором, преимущества и недостатки всех верифицирующих тестов также подробно отражены в клинических рекомендациях.

Повышенный уровень АРС вкупе с положительным функциональным тестом является лишь подтверждением автономной продукции альдостерона. Необходимо отметить, что выбор оптимального метода лечения является задачей третьего этапа, который предполагает проведение ССВЗК — «золотого стандарта» и единственного метода дифференциальной диагностики нозологических форм ПГА. Важность дифференциального диагноза обусловлена тем, что хирургическое лечение целесообразно лишь при одностороннем варианте ПГА. При ИГА или гормонально-неактивной опухоли надпочечника, ошибочно принятой за источник продукции альдостерона, оперативное лечение является ошибочным.

Чувствительность и специфичность ССВЗК при выявлении латерализации гиперпродукции альдостерона составляет 95 и 100% соответственно, КТ — 78 и 75% [2–4]. Ограничения КТ в диагностике форм ПГА связаны с тем, что небольшие альдостеронпродуцирующие аденомы (АПА) могут быть интерпретированы как ИГА при двустороннем или множественном характере узлового поражения надпочечников, или не быть выявлены за счет малого размера. В исследовании с участием 143 пациентов с хирургически подтвержденной АПА каждая пятая аденома имела размер менее 1 см в диаметре [5]. N. Daunt [6] говорит о 50% встречаемости аденом размером менее 1 см среди всех хирургически верифицированных альдостером. Кроме того, «очевидные» надпочечниковые аденомы небольшого размера фактически могут оказаться участками очаговой гиперплазии. Необходимо помнить, что односторонние гормонально-неактивные макроаденомы надпочечника типичны для пациентов старше 40 лет и по данным КТ не отличаются от альдостером [7]. С другой стороны, односторонняя надпочечниковая гиперплазия (ОНГ) может выявляться на КТ в виде увеличения надпочечника в размерах или полностью соответствовать рентгенологической картине нормальных надпочечников.

В нескольких исследованиях проводилась сравнительная характеристика КТ и МРТ в выявлении альдостером [8, 9], ни в одном из них не было зафиксировано достоверных преимуществ одного метода перед другим. Так, R. Lingam и соавт. [10] в ретроспективном обзоре продемонстрировали одинаковую чувствительность и специфичность КТ (86 и 87%) и МРТ (87,5 и 87,5%) в выявлении альдостером у 34 пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом ПГА.

Первостепенная роль ССВЗК в диагностике конкретной нозологической формы ПГА подтверждается многими авторитетными исследованиями. Приведем самое значительное [3, 4, 10]. В сентябре 2009 г. в журнале «Annals of Internal Medicine» опубликованы результаты метаанализа по сравнительной характеристике ССВЗК и методов топической диагностики (КТ и МРТ) в дифференциальной диагностике уни- и билатеральных вариантов ПГА. Были проанализировнаы данные PubMed, MEDLINE, EMBASE и Cochrane Library с 1977 г. по апрель 2009 г. Критериями включения в метаанализ явились лабораторно подтвержденный диагноз ПГА, данные КТ/МРТ и ССВЗК. Из 472 исследований указанным критериям соответствовали 38 с общим количеством пациентов 950. В 37,8% случаев (359 пациентов из 950) данные КТ не совпадали с результатами ССВЗК. Полагаясь исключительно на данные КТ, адреналэктомия была бы необоснованно выполнена в 14,6% случаев, где по данным ССВЗК была выявлена двусторонняя гиперпродукция альдостерона. В 19,1% случаев результаты ССВЗК свидетельствовали об односторонних вариантах ПГА и не соотвествовали двусторонним изменениям в надпочечниках по данным КТ/МРТ. В 3,9% случаев односторонняя гиперпродукция альдостерона была определена на стороне, контралатеральной стороне поражения по данным КТ.

Таким образом, становится очевидным, что данные КТ/МРТ могут ввести в заблуждение клинициста при определении тактики ведения пациента. Значит ли это, что ССВЗК должен выполняться всем пациентам? В настоящее время вопрос формирования критериев для проведения данной диагностической процедуры до сих пор остается открытым. Некоторые авторы предлагают выполнять ССВЗК всем пациентам с ПГА [2], другие избирательно используют этот метод, полагая, что ССВЗК не показан пациентам моложе 40 лет с односторонней очевидной аденомой по данным КТ [3, 12].

Однозначными условиями для данной диагностической манипуляции являются лабораторно подтвержденный диагноз по результатам высокоспецифичного верифицирующего теста, а также желание пациента получить оперативное лечение в случае выявления унилатеральных форм ПГА.

Необходимо отметить, что у больных с односторонней формой ПГА практически всегда существует возможность достижения целевых цифр АД и нормокалиемии медикаментозными средствами. У части больных с альдостеромами и необратимыми изменениями органов-мишеней риск оперативного лечения достаточно высок, в то же время операция не приведет к отказу от медикаментозной терапии. У этих пациентов проведение ССВЗК представляет лишь академический интерес.

В настоящее время существует три протокола проведения ССВЗК: 1) нестимулированный забор крови, т.е. забор крови на фоне эндогенной стимуляции АКТГ в ранние утренние часы; 2) нестимулированный забор крови в комбинации с болюсным введением препарата АКТГ короткого действия косинтропина (Cosyntropin); 3) косинтропинстимулированный (непрерывной капельной инфузией) забор крови.

При отсутствии стимуляции косинтропином ССВЗК должен выполняться в утренние часы после ночного пребывания в горизонтальном положении. Этот подход помогает избежать колебаний концентрации альдостерона у больных с ангиотензинзависимыми вариантами ПГА. Кроме того, используется утренний высокий уровень эндогенного кортикотропина, который оказывает стимулирующее влияние на продукцию альдостерона при всех вариантах ПГА [13]. Применение косинтропинстимулированной методики позволяет минимизировать стрессиндуцированные колебания уровня альдостерона, увеличить градиент кортизола между надпочечниковой и нижней полой венами, а также максимально увеличить уровень альдостерона из АПА и избежать несекреторной фазы [14, 15].

При болюсном применении кортикотропина ССВЗК выполняется 2 раза — до и после введения препарата. Некоторые авторы [16] считают, что при данном протоколе исследования диагностическая точность ССВЗК снижается, так как кортикотропин, применяемый болюсно, может фактически увеличить продукцию альдостерона из надпочечника, не имеющего АПА, в большей степени, чем из контралатерального надпочечника.

Поскольку препараты АКТГ короткого действия в России отсутствуют, единственным возможным протоколом проведения данной процедуры является нестимулированный забор крови, поэтому в дальнейшем расчет коэффициента селективности и градиента латерализации в ходе ССВЗК будет представлен с акцентом на эту методику.

Надпочечниковые вены катетеризируются через бедренную вену. Положение наконечника катетера проверяется аккуратным введением минимального количества неионизируемого контраста. Селективный забор крови слева типично производится в точке соединения нижней диафрагмальной и левой надпочечниковой вен. Затруднения в катетеризации правой надпочечниковой вены связаны с тем, что она очень короткая и впадает в нижнюю полую вену под острым углом.

ССВЗК проводится в два этапа. На первом этапе оценивают селективность катетеризации по градиенту кортизола между центральными венами надпочечника и образцом периферической крови (кубитальная или нижняя полая вена (НПВ). Коэффициент селективности, т.е. соотношение концентрации кортизола между надпочечниковыми венами и НПВ, составляет не менее чем 3:1 [6, 17]. Различие между уровнем кортизола и, как следствие, альдостерона с обеих сторон должно корректироваться в соответствии с эффектом разведения их концентрации за счет нижней диафрагмальной вены слевы и/или турбулентного тока крови в НПВ справа. В таких случаях применяется определение «уровень альдостерона, корректированный по уровню кортизола», или «кортизолкорректированный альдостерон». Как правило, уровень кортизола в левой надпочечниковой вене ниже в 1,8 раза, чем в центральной вене надпочечника справа, что и является коэффициентом разведения.

При получении достоверного коэффициента селективности на втором этапе определяют градиент латерализации, т.е. соотношение концентрации альдостерона на доминантной стороне (с преобладающей продукцией альдостерона) к недоминантной, с обязательным учетом эффекта разведения слева по формуле: КАП(д)/кортизол(д) к КАП(н)/кортизол(н), где КАП — концентрация альдостерона плазмы, д — доминантная сторона, н — недоминантная сторона.

В нашей клинике используется следующая методика расчета коэффициента латерализации:

1) необходимо удостовериться в наличии должного коэффициента селективности, т.е. разницы между уровнем кортизола слева, справа и НПВ как минимум в 3 раза;

2) определить соотношение кортизол (справа)/кортизол (слева), т.е. рассчитать коэффициент разведения;

3) умножить полученный коэффициент разведения на концентрацию альдостерона слева;

4) определить соотношение альдостерон (на доминантной стороне)/альдостерон (на недоминантной), т.е. рассчитать коэффициент латерализации.

Градиент латерализации более 2 указывает на одностороннюю продукцию альдостерона, в то время как результат менее 2 свидетельствует о двустороннем поражении надпочечников [16, 17]. При отсутствии результата, связанного с неадекватным положением катетера, сомнительным латерализующим градиентом, клиницист может: повторить ССВЗК; проводить лечение антагонистами минералокортикоидных рецепторов; предпринять одностороннюю адреналэктомию, основываясь на результатах других исследований (например КТ); провести дополнительное исследование (например, «маршевую пробу»).

С учетом анатомических особенностей, а также технических сложностей при получении достаточного образца крови, катетеризация правой надпочечниковой вены является критическим моментом ССВЗК. Однако количество селективно выполненных процедур растет с увеличением опыта ангиографиста. Согласно обзору 47 сообщений, результативность катетеризации правой надпочечниковой вены у 384 пациентов составила 74% [18]. С увеличением опыта ангиографиста результативность увеличилась до 90—96% [3, 6, 14].

В центрах с опытными радиологами число осложнений ССВЗК менее 2,5% [3, 6]. Риск надпочечникового кровоизлияния может быть минимизирован за счет использования минимального количества контраста для определения позиции наконечника катетера, а риск тромбоэмболии может быть снижен за счет исследования гемостаза перед процедурой и применения гепарина по показаниям после нее.

В заключение приведем результаты ССВЗК пациентки А.

Латерализующий градиент справа — 1,5, что на фоне эндогенной стимуляции АКТГ свидетельствует о двусторонней форме заболевания.

Таким образом, несмотря на технические трудности выполнения, ССВЗК в настоящее время становится рутинной манипуляцией в специализированных медицинских центрах. Данная диагностическая процедура должна выполняться оперативно, быть безопасной и достоверной. В связи этим, на наш взгляд, существует ряд важнейших задач, решение которых позволит оптимизировать методику ССВЗК:

1) анализ анатомических особенностей надпочечниковых вен с помощью КТ с 3D-реконструкцией, который позволит ответить на вопрос о целесообразности проведения этой трудоемкой и дорогостоящей процедуры в каждом конкретном случае;

2) внедерение методики экспресс-определения кортизола на первом этапе ССВЗК для уменьшения количества повторно выполняемых процедур;

3) разработка алгоритма методики ССВЗК для ее стандартазации.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail