Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чагай Н.Б.

Центр планирования семьи и репродукции Краевого клинического диагностического центра, Ставрополь

Фадеев В.В.

Эндокринологический научный центр, Москва

Бакулина Е.Г.

Центр планирования семьи и репродукции Краевого клинического диагностического центра, Ставрополь

Низкодозированный тест с адренокортикотропным гормоном в диагностике неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников

Авторы:

Чагай Н.Б., Фадеев В.В., Бакулина Е.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2010;56(2): 10‑14

Просмотров: 1075

Загрузок: 25

Как цитировать:

Чагай Н.Б., Фадеев В.В., Бакулина Е.Г. Низкодозированный тест с адренокортикотропным гормоном в диагностике неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Проблемы эндокринологии. 2010;56(2):10‑14.
Chagaĭ NB, Fadeev VV, Bakulina EG. Low-dose ACTH test for the diagnosis of non-classical form of congenital adrenocortical dysfunction. Problemy Endokrinologii. 2010;56(2):10‑14. (In Russ.).

?>

Неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (НК-ВДКН) является гиперандрогенным состоянием, наиболее часто «маскирующимся» под синдром гиперандрогении (ГА) и синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Более чем у 90% пациентов с ВДКН имеется дефект гена CYP21, что сопровождается дефицитом фермента 21-гидроксилазы и нарушением биосинтеза кортизола. Повышение концентрации 17-ОН-прогестерона, находящегося выше ферментного блока в цепи стероидогенеза, обусловлено гиперпродукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ) по принципу отрицательной обратной связи. Кроме того, повышен синтез дегидроэпиандростерона, андростендиона, тестостерона, в образовании которых 21-гидроксилаза не участвует. Распространенность НК-ВДКН в общей популяции достаточно высока (почти 0,3%), в некоторых этнических группах достигает 3,7% [1, 2]. Дифференциальная диагностика СПКЯ и НК-ВДКН является первым и важнейшим этапом дифференциальной диагностики синдрома ГА, поскольку при этих заболеваниях проводится разное лечение с учетом их патофизиологии.

Клинические проявления 21-гидроксилазной недостаточности определяются не только тяжестью ферментного дефекта и уровнем андрогенов, но и чувствительностью к ним андрогеновых рецепторов и включают преждевременное пубархе или ускоренное адренархе, олиго- или аменорею, бесплодие, акне, гирсутизм, алопецию лобно-теменной области [2, 3]. Такой важный симптом, как гирсутизм, с пубертатного возраста встречается у 50% пациенток с НК-ВДКН, у взрослых его распространенность составляет 70% [3]. Почти у 21,8% пациенток с ГА на фоне НК-ВДКН отмечается бесплодие. У 25,4% больных с сохраненным овуляторным менструальным циклом происходит ранняя потеря беременности вследствие нарушения процессов имплантации [4].

«Золотым стандартом» в диагностике НК-ВДКН считают короткий тест с АКТГ (1-24-АКТГ — соединение из первых 24 аминокислот, входящих в состав 39-аминокислотной цепи эндогенного АКТГ) в дозе 250 мкг. В 90-х годах XX века для диагностики надпочечниковой недостаточности был разработан низкодозированный тест с 1-24-АКТГ с учетом физиологических параметров во взаимоотношениях гипофиз — надпочечники. У здорового человека уровни АКТГ в 8.00—10.00 утра колеблются в пределах 10—60 пг/мл. Было доказано, что повышение уровня кортизола до максимального уровня достигается уже при введении 1-24-АКТГ в дозе 1 и 5 мкг [5]. Однако до настоящего времени низкодозированный тест с АКТГ не нашел применения в диагностике НК-ВДКН.

Целью настоящей работы явилось изучение возможности проведения низкодозированного теста с 1-24-АКТГ-5 мкг для выявления неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы.

Материал и методы

Для выявления НК-ВДКН обследованы 289 пациенток в возрасте от 16 до 35 лет (медиана 25 лет). В 1-ю группу вошли 145 пациенток с ановуляцией на фоне синдрома ГА, во 2-ю группу — 144 пациентки с ановуляторным менструальным циклом, но без клинических и гормональных признаков ГА. В 1-ю группу включены также 7, во 2-ю группу — 22 пациентки (10% из общего числа) с самопроизвольными абортами в I триместре беременности. Группу контроля составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста без ГА.

При клиническом осмотре оценивали тип телосложения, индекс массы тела, степень гирсутизма. Диагностика ановуляции у пациенток 1-й и 2-й групп базировалась на сочетании данных об отклонении от нормы продолжительности менструального цикла (от 30 дней до аменореи, медиана 52 дня) и/или подтверждалась отрицательными результатами теста на овуляцию не менее чем в 5 циклах. В 1-й группе состояние ГА подтверждено клиническими данными: гирсутизм не менее 8 баллов по шкале Ферримана — Галлвея обнаружен у 78,6% (n=114), акне — у 25,5% (n=37), а также результатами гормонального исследования (табл. 1)

(норма для тестостерона — до 80 нг/дл, индекс свободного тестостерона — до 11%, 17-ОНР — до 1,7 нг/мл, ДГА-С — до 430 мг/дл).

Для диагностики поликистозных яичников (объем яичников не менее 9 мл, увеличение объема гиперэхогенной стромы, наличие не менее 12 кистозных структур диаметром 8—10 мм) выполняли УЗИ органов малого таза в отделении функциональной диагностики СККДЦ Ставрополя с использованием аппарата Voluson 730 (США, 2006).

Исследования гормонов проводили в лаборатории гормонального анализа ККДЦ Ставрополя с применением твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа на аппарате IMMULITE-2000 DPC. Концентрацию кортизола, 17-ОН-прогестерона (17-ОНР), дегидроэпиандростерона сульфата (ДГА-С) и тестостерона определяли с 8.00 до 9.00 утра на 2—5-й день самостоятельного или стимулированного прогестероном менструального цикла.

Для дифференциальной диагностики НК-ВДКН на фоне дефицита 21-гидроксилазы был применен низкодозированный тест с использованием 1-24-АКТГ в дозе 5 мкг. Использовали препарат синактен-250 мкг 1 мл (Novartis, Швейцария). Непосредственно перед проведением теста 1 мл раствора 1-24-АКТГ-250 мкг был разведен 49 мл 0,9% раствора NaCl (таким образом, в 1 мл полученной смеси содержалось 5 мкг синактена) Перед внутривенным введением 1 мл полученного раствора добавляли к 4 мл 0,9% раствора NaCl. Для уточнения диагноза в 20 наблюдениях был использован стандартный тест с 1-24-АКТГ-250 мкг.

Методика проведения низкодозированного и стандартного тестов с 1-24-АКТГ 5 мкг и 250 мкг:

1. Определение базального уровня 17-ОНР, ДГА-С и кортизола;

2. Внутривенное введение 1-24-АКТГ 5 мкг или 250 мкг;

3. Определение 17-ОНР, ДГА-С и кортизола через 30 и 60 мин после стимуляции 1-24-АКТГ.

Сравнение результатов стандартного (АКТГ-250 мкг) и низкодозированного (АКТГ-5 мкг) тестов положены в основу оценки чувствительности теста с синактеном-5 мкг при диагностике НК-ВДКН. К моменту публикации стандартный тест с синактеном-250 мкг был выполнен только у 20 пациенток с повышением уровня 17-ОНР более чем в 3 раза в процессе проведения низкодозированного теста с синактеном-5 мкг для оценки сходства/различия реакций коркового вещества надпочечников на физиологические и сверхфизиологические дозы АКТГ.

Молекулярно-генетическая диагностика частых мутаций гена CYP21 проводилась в лаборатории генетики Эндокринологического научного центра РАМН.

Статистический анализ результатов исследования был выполнен с помощью программ Statistica 6.0, MedCalc Version 7.4.2.0. и Microsoft Excel. Для статистической обработки данных использовались следующие тесты: проверка на нормальность распределения методом Шапиро—Уилка, сравнение двух зависимых или независимых переменных (выборок) с помощью соответствующего t-теста. С учетом принципа центральной предельной теоремы и большого объема выборки большая часть количественных показателей представлена в виде M±σ, где М — среднее, а σ — стандартное отклонение, при малом объеме выборки указана медиана (Ме). Чувствительность, специфичность и точность низкодозированного теста с 1-24-АКТГ 5 мкг рассчитывали по стандартным формулам.

Результаты и обсуждение

Диагноз 21-гидроксилазной недостаточности устанавливали на основании критериев, признанных большинством исследователей. По данным M. New, C. Moran и соавт. [2, 3], неклассический дефицит 21-гидроксилазы следует предполагать, если обнаружено повышение 17-ОНР (либо базального, либо стимулированного АКТГ) более 10 нг/мл [2, 4]. J. Marcondes считает [6], что диагноз не вызывает сомнений при повышении стимулированного 17-ОНР более 14 нг/мл или даже 17 нг/мл. При промежуточных значениях стимулированного 17-ОНР (10—17 нг/мл) алгоритм дифференциальной диагностики должен включать генетическое исследование. По данным многоцентрового исследования, возможен более широкий диапазон колебаний уровня как базального, так и стимулированного 17-ОНР: базального — от 0,3 до 156,0 нг/мл (медиана 6,2 нг/мл); стимулированного АКТГ — от 12,6 до 185,2 нг/мл (медиана 44,7 нг/мл) [4].

В нашей работе базальный уровень 17-ОНР более 14 нг/мл зарегистрирован у одной (0,7%) больной 1-й группы и не обнаружен в других группах. При проведении стимуляционного теста с 1-24-АКТГ-5 мкг уровень 17-ОНР возрос в 4 раза и более и превысил отметку 14 нг/мл у 11 (3,8%) пациенток (у 8 — из 1-й, у 3 — из 2-й группы). Диапазон колебаний уровня стимулированного 17-ОНР варьировал от 15,3 до 179,7 нг/мл (медиана 16,9 нг/мл). К настоящему моменту только у 6 из этих 12 пациенток проведена молекулярно-генетическая диагностика для выявления частых мутаций гена CYP21: в 2 случаях выявлена гомозиготная мутация V281L, в одном — гомозиготная мутация P453S, характерная для НК-ВДКН; у одной пациентки обнаружено сочетание гетерозиготных мутаций I172N и V281L. В 2 случаях наиболее частых мутаций методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в определяемых позициях гена CYP21 выявлено не было. Возможно, в основе патологии стероидогенеза у этих больных лежат более редкие мутации, для выявления которых требуется секвенирование гена CYP21.

Среди больных, у которых стимулированный уровень 17-ОНР превысил диагностический порог 14 нг/мл, было 3 пациентки с привычным невынашиванием беременности (2 и более) в анамнезе (2 из 1-й и 1 — из 2-й группы). К моменту написания статьи им еще не было проведено молекулярно-генетическое исследование гена CYP21.

У 7 (4,8%) больных 1-й группы и у 2 (1,4%) 2-й было зарегистрировано избирательное повышение ДГА-С в 2—2,3 раза на фоне повышения уровня 17-ОНР в 1,2—1,4 раза. В настоящее время распространенность неклассического дефицита 3β-гидроксистероиддегидрогеназы (3β-HSD) является предметом дискуссии. Наряду с этим существуют убедительные доказательства, что умеренный дефицит 3β-HSD, обусловленный инсулинорезистентностью, является одним из составляющих СПКЯ [7]. С учетом невысокой кратности повышения ДГА-С, наличия инсулинорезистентности, поликистозной структуры яичников и увеличения их объема >15 мл этим пациенткам установлен диагноз СПКЯ.

Отрицательный результат (диагностически незначимое повышение уровня 17-ОНР в процессе проведения низкодозированного теста 5 мкг) гипотетически не исключает наличие у пациентки НК-ВДКН. В этой связи дифференциальная диагностика НК-ВДКН была продолжена у 44 пациенток, у которых в процессе проведения низкодозированного теста с 1-24-АКТГ-5 мкг базальный уровень 17-ОНР превышал 2 нг/мл (1,8—3,8 нг/мл) и зарегистрировано повышение уровня 17-ОНР в 3 раза и более (5,8—9,4 нг/мл). По степени повышения концентрации кортизола в ответ на стимуляцию 1-24-АКТГ пациентки были разбиты на 2 группы: с увеличением уровня кортизола менее чем в 3 раза (n=25; 56,8%) — нормергический тип — и с увеличением уровня кортизола более чем в 3 раза (n=19; 43,2%) — гиперергический тип (табл. 2).

У 11 из 25 (44%) больных с нормергическим ответом на стимуляцию АКТГ (8 — из 1-й группы, 3 — из 2-й группы) зарегистрировано повышение уровня 17-ОНР в 4 раза и более. У остальных не зарегистрировано смещения стероидогенеза в сторону увеличения выработки 17-ОНР по сравнению с кортизолом. Для уточнения диагноза у 20 из 25 пациенток с нормергическим типом реакции на стимуляцию синактеном-5 мкг был проведен стандартный тест с 1-24-АКТГ-250 мкг. Оказалось, что у 4 из 25 (16%) больных с четырехкратным повышением после стимуляции синактеном-5 мкг и максимальным уровнем 17-ОНР более 6,7 нг/мл (медиана 7,3 нг/мл) после нагрузки 1-24-АКТГ-5 мкг при проведении стандартного теста наблюдалось повышение уровня 17-ОНР более 14 нг/мл (медиана 17,9 нг/мл). Это означает, что у определенной категории больных реакция коркового вещества надпочечников на стимул зависит от дозы 1-24-АКТГ. Таким образом, этим 4 пациенткам (из 1-й группы) был установлен диагноз неклассического дефицита 21-гидроксилазы. Во 2-й группе в стандартном тесте с 1-24-АКТГ-250 мкг новые случая НК-ВДКН не выявлены. В то же время у 16 (80%) пациенток ответ коркового вещества надпочечников на нагрузку синактеном-5 мкг и 250 мкг был практически одинаковым (табл. 3).

К настоящему моменту молекулярно-генетическое исследование с целью определения частоты мутаций гена CYP21 проведено 15 пациенткам с нормергическим ответом коркового вещества надпочечников и повышением уровня 17-ОНР после стимуляции в 3 раза и более. Мутации и патология гена CYP21 выявлены у 3 пациенток, причем лишь у тех, чей уровень 17-ОНР превысил 6,7 нг/мл после стимуляции 1-24-АКТГ-5 мкг, у них же после стимуляции 1-24-АКТГ-250 мкг обнаружено повышение уровня 17-ОНР более 14 нг/мл. Из этих 3 больных у 2 диагностирована гомозиготная мутация V281L. У одной женщины наиболее часто встречающиеся мутации гена не были обнаружены, однако при типировании химерных перестроек не обнаружен и нормальный ген, определялся только химерный ген (при наличии химерного гена функциональная активность гена наиболее часто блокирована — классическая форма — и иногда может быть частично подавлена — неклассическая форма). У 2 пациенток выявлено гетерозиготное носительство мутации V281L (уровень 17-ОНР после стимуляции синактеном-5 мкг не превысил 6,0 нг/мл, при стимуляции синактеном-250 мкг — не преодолен порог 10 нг/мл). У 12 пациенток с нормергическим и дозонезависимым ответом коркового вещества надпочечников на 1-24-АКТГ-5 мкг наиболее частых мутаций гена CYP21 не было выявлено.

У всех 19 пациенток с гиперергическим ответом коркового вещества надпочечников на стимул 1-24-АКТГ (у 14 — из 1-й, у 5 — из 2-й групп), несмотря на трех-, четырехкратное повышение 17-ОНР был исключен диагноз НК-ВДКН, так как повышения секреции 17-ОНР в ответ на стимул не было зарегистрировано. Из них 15 больным (10 — из 1-й и 5 — из 2-й группы) с учетом объективных данных и результатов дополнительных исследований (избыточная масса тела или ожирение, верхний тип распределения жировой клетчатки, гирсутизм, акне, увеличение объема и поликистозная трансформация яичников по данным эхографии) был установлен диагноз СПКЯ. Кроме того, в 1-й группе были выявлены 4 больные с трех- и четырех кратным повышением уровня кортизола при незначительном повышении уровня 17-ОНР. Им также впоследствии был установлен диагноз СПКЯ.

Итак, на основании проведения низкодозированного теста с 1-24-АКТГ-5 мкг диагноз НК-ВДКН был сразу исключен у 79,9% (n=231) больных, поскольку уровень 17-ОНР от базального (медиана 1,6 нг/мл) увеличился не более чем в 2,9 раза, не превысив 6,2 нг/мл (медиана 2,8 нг/мл).

Всего диагноз НК-ВДКН с дефицитом 21-гидроксилазы был установлен у 16 (5,5%) пациенток: у 13 (9%) — в 1-й, у 3 (2,1%) — во 2-й группе. Из них у 1 (6,25%) — на основании базального уровня 17-ОНР, у 10 (62,5%) — по результатам низкодозированного теста с 1-24-АКТГ-5 мкг, у 4 (25%) — по результатам стандартного теста с 1-24-АКТГ-250 мкг.

По окончании дифференциальной диагностики НК-ВДКН с учетом данных эхографии диагноз СПКЯ был установлен 94 больным из 1-й, 46 — из 2-й группы.

По данным литературы, низкодозированный тест с 1-24-АКТГ (1 мкг) достаточно точен в диагностике дефицита 21-гидроксилазы [8]. Однако K. Unlühizarci и соавт. [9] убеждены, что низкодозированный тест с 1-24-АКТГ не может заменить стандартный тест во всех клинических ситуациях.

В нашем исследовании оценка точности низкодозированного теста с 1-24-АКТГ-5 мкг базировалась на данных обследования 21 пациентки, которым для уточнения диагноза дефицита 21-гидроксилазы были проведены как стандартный тест с синактеном-250 мкг, так и молекулярно-генетическое исследование гена CYP21. Чувствительность теста с синактеном-5 мкг составила 57,1%, специфичность — 85,7%. Прогностическая значимость положительного результата теста (+PV) составила 66,7%, прогностическая значимость отрицательно результата теста (–PV) — 80%. Следует отметить, что молекулярно-генетическое исследование проведено пока не у всех больных с диагностически значимым повышением уровня 17-ОНР (более 14 нг/мл). Кроме того, у 2 больных не выявлено частых мутаций гена CYP21 методом ПЦР (возможно, имеются более редкие мутации). Если оценивать чувствительность низкодозированного теста с 1-24-АКТГ (5 мкг) с учетом данных этих пациенток, то показатель чувствительности метода составит 75%, специфичности — 100%, (+PV) 100%, (–PV) — 80%.

Таким образом, в нашей работе было также доказано, что у большинства больных с НК-ВДКН корковое вещество надпочечников обладает достаточной чувствительностью к дозе 1-24-АКТГ-5 мкг. Однако у отдельных пациенток ответ стероидов на 1-24-АКТГ может иметь дозозависимый характер, у них регистрируется значительно больший пиковый уровень 17-ОНР на нагрузку 1-24-АКТГ-250 мкг. Возможно, недостаток стимуляции малой дозой 1-24-АКТГ объясняется адаптацией ткани гиперплазированного надпочечника к большему стимулу со стороны гипофиза. Пациенткам с преимущественным повышенным уровнем 17-ОНР (по сравнению с кортизолом) в низкодозированном тесте требуется проведение стандартного теста с 1-24-АКТГ-250 мкг или молекулярно-генетическое обследование для выявления НК-ВДКН.

Выводы

1. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность низкодозированного теста с 1-24-АКТГ-5 мкг в диагностике НК-ВДКН требует дальнейшего изучения.

2. Для больных с повышением уровня 17-ОНР в 3 раза и более низкодозированный тест с 1-24-АКТГ-5 мкг, возможно, является первым этапом дифференциальной диагностики НК-ВДКН. Для уточнения диагноза таким больным требуется проведение либо стандартного теста с 1-24-АКТГ-250 мкг, либо молекулярно-генетического исследования в целях выявления мутаций гена CYP21.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail