В практике пластического хирурга регулярно встречаются пациенты с деформациями контуров тела, обусловленными птозом избыточных кожно-жировых структур. Подобные изменения вызывают значительный психологический дискомфорт у пациентов и ухудшают качество их жизни [1, 2]. Как правило, кожно-жировой птоз развивается вследствие значительного снижения массы тела, а также является проявлением возрастных и эндокринных изменений. Изменения покровных тканей зачастую обусловлено конституционально.

Традиционная одноэтапная дерматолипэктомия имеет столетнюю историю и эффективно корректирует птоз передней брюшной стенки, поясничной области, надтрохантерных избытков, ягодичной области. Однако в ягодичной области недостатком типичного лифтинга является уменьшение проекции ягодиц в послеоперационном периоде и их «уплощение», обусловленное удалением мягких тканей и подвешиванием оставшегося кожно-жирового лоскута, а его натяжение приводит к выравниванию естественного криволинейного контура ягодиц (рис. 1).

Использование силиконовых имплантатов у таких пациентов несет риск характерных осложнений, связанных с эндопротезами. А их комбинация с лифтингом ягодиц часто заканчивается развитием гипотрофии большой ягодичной мышцы, контурированием имплантатов и последующим птозом уже мышечно-кожно-жирового чехла [4—6].

Липофилинг является перспективным методом при незначительном увеличении объема ягодиц, однако непосредственно не способен устранить птоз ягодичной области [7, 8].

В связи с этим представляет интерес одномоментное увеличение объема и проекции ягодиц путем использования кожно-жирового лоскута подлежащего удалению при выполнении классической дерматолипэктомии (рис. 2, а).

Для аутоаугментации ягодиц применяются техники, описанные J. Pascal [12], когда выделенный деэпидермизированный лоскут смещается каудально, как показано на рис. 2, б, R. Gonzalez [13], когда медиальный и латеральный концы лоскута заворачивают в каудальном направлении в виде подковы (см. рис. 2, в), и им подобные модификации [14—17]. Недостатком перечисленных операций является высокое положение сформированных аутопротезов, что дает прирост объема и проекции в верхней части ягодичной области, при том что для достижения оптимального эстетического эффекта необходимо увеличить их центральные отделы.

С учетом изложенного представляет интерес методика, описанная S. Sozer [18], при которой выделенный деэпидермизированный лоскут дополнительно мобилизуется по краниальному краю и опрокидывается в каудальном направлении, как показано на рис. 3.

С мая 2017 г. по июль 2019 г. в общей сложности по предложенной методике автором были прооперированы 6 женщин — выполнен лифтинг ягодичной области с одномоментным увеличением ягодиц опрокинутым кожно-жировым деэпидермизированным аутолоскутом. Критерием подбора пациентов было наличие птоза в сочетании с уменьшением объема и проекции ягодиц. Всем пациентам в предоперационном периоде были разъяснены особенности операции, представлены фотографии до и после для того, чтобы они понимали объем хирургического вмешательства и расположение послеоперационных рубцов.

Все операции проводили в медицинских центрах, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по специальности «пластическая хирургия». Пациентам проводили стандартную предоперационную подготовку.

Предоперационная разметка является основой для успешной операции и достижения желаемых результатов.

Вначале в положении стоя намечали расположенную краниальнее верхнюю линию разреза. Линию проводили на несколько сантиметров ниже подвздошного гребня с учетом пожеланий пациента. Необходимо учитывать, что в конце операции эта линия опустится ниже на 1—2 см, что будет определять окончательное расположение послеоперационного рубца. Медиально линии контралатеральных сторон соединяли в области крестца в виде буквы V. Послеоперационный рубец после подобного разреза легко скрывается нижним бельем.

Нижний разрез намечали в положении лежа, что существенно облегчало подвижность тканей. Смещая ягодичный кожно-жировой лоскут краниально и несколько медиальнее отмечали нижний край лоскута по неподвижным ориентирам, соответствующим ранее намеченной верхней линии. Как вариант, нижний лоскут поднимали методом пликации.

Симметричность маркировки оценивали в положении стоя (рис. 4).

Под спинномозговой анестезией в положении пациента на животе по ранее выполненной разметке выполняли деэпидермизацию лоскута (рис. 5, а).

Третьим этапом формировали аутолоскут, для чего по верхней линии рассекали кожу и подкожную клетчатку до мышечной фасции и выполняли его мобилизацию в каудальном направлении (см. рис. 5, г). При ширине питающей ножки около 2 см лоскут опрокидывали в каудальном направлении на 180° и размещали в ранее созданную полость (см. рис. 5, д). Адекватность перфузии контролировали путем надсечения края деэпидермизированного аутолоскута. Аутолоскут в перевернутом состоянии фиксировали полиэстер (Ti-cron 2−0), таким образом сопоставляли депидермизированную кожу с мышечной фасцией (см. рис. 5, е). После опрокидывания вышележащий слой жировой клетчатки приобретал округлую (имплантообразную) форму.

Латеральный сегмент аутолоскута не отсекали, как рекомендует автор метода, а перемещали в область надтрохантерного углубления, что позволяло нивелировать эстетически неблагоприятное западение данной области (см. рис. 5, ж).

Дренажные трубки выводили в проекции ягодичных складок. Дренирование по Редону продолжали 1—2 дня. Четвертым этапом нижний кожно-жировой лоскут, образованный при создании полости, перемещали в краниальном направлении до сопоставления краев раны. Таким образом, сопоставляли жировую ткань аутолоскута и жировую ткань покрывающего лоскута. Перепончатую пластину и подкожную жировую клетчатку сопоставляли полиглактином (Vicryl 3−0, 4−0) (см. рис. 5, з). После коррекции «собачьих ушей» рану зашивали внутрикожным швом капролон (Caprolon 3−0) (см. рис. 5, и). При необходимости выполняли липомоделирование смежных областей.

Схема операции представлена на рис. 6.

В послеоперационном периоде назначали низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин 0,3 мл 2 раза в сутки), компрессионный трикотаж в течение 3 нед.

Хирургическую коррекцию по вышеописанной методике выполнили у шести пациентов в возрасте от 28 до 46 лет. Индекс массы тела варьировался от 19,7 до 26,5 кг/м². Средняя продолжительность операции составила 160 мин (от 140 до 200 мин). Интраоперационную кровопотерю оценивали как незначительную, ни один из пациентов не нуждался в переливании препаратов крови.

Пациенты находились под наблюдением от 1 мес до 2 лет. Некроза кожно-жирового лоскута не наблюдали, что свидетельствует о его достаточной перфузии. Осложнение было в одном случае: образование серомы в послеоперационном периоде, которую устранили пункционным способом.

Сравнение предоперационных и послеоперационных фотографий показало значительное улучшение контуров ягодиц (рис. 7—9).

Коррекция формы передней брюшной стенки, бедер и ягодиц представляют значительный интерес не только для хирургов, но и для пациентов. Контурная пластика тела продолжает развиваться и зачастую пациенты бывают более информированы, чем специалисты. Следовательно, знакомство с новыми эффективными способами хирургического лечения имеет большое значение.

Описанный метод лифтинга ягодиц с одномоментной аугментацией опрокинутым деэпидермизированным аутолоскутом основан на предшествующем опыте многих хирургов. Автор обладает опытом пластики ягодичной области местными лоскутами способами, описанными R. Gonzales и J. Pascal [12, 13]. Однако, по мнению автора, эти лоскуты имеют ограниченную подвижность и придают дополнительный объем только в верхних отделах ягодиц, что приводит к недостаточно эстетичному результату. Заслугой S. Sozer является подтверждение безопасности «складывания» питающей аутолоскут ножки на 180° и внедрение описанного метода в практику.

Автор подтверждает, что предложенный метод позволяет хирургу улучшить контур ягодиц при незначительном продления операции (30—50 мин). Лоскут обладает хорошей подвижностью, хорошо васкуляризирован многочисленными ягодичными перфораторами и способствует близкому к естественному изменению формы ягодичной области. Увеличение проекции ягодиц происходит в их центральной части. Следует обратить внимание, что S. Sozer незаслуженно пренебрегает латеральными сегментами местного аутолоскута, удаляя их. Латеральные сегменты после мобилизации лоскута обладают повышенной мобильностью, и автор предпочитает их использовать для восполнения объема надтрохантерных углублений. Послеоперационные рубцы, расположенные в пределах ягодичной области, остаются скрытыми большинством видов нижнего белья.

Высокий уровень удовлетворенности пациентов, легкость сокрытия послеоперационного рубца одеждой и низкий уровень осложнений свидетельствуют о надежности и универсальности описанного метода. Создание аутологичного ягодичного имплантата из кожно-жирового лоскута обеспечивает дополнительную проекцию при лифтинге ягодиц. Аутолоскут имеет хорошую перфузию, требует минимального дополнительного времени работы, не увеличивает число осложнений и может быть применен для большинства пациентов с птозом ягодичной области.

Метод позволяет получить более существенное увеличение проекции ягодиц по сравнению с липофилингом, и по опыту автора является более безопасным, чем имплантаты, позволяя в то же время выполнить лифтинг тканей. Возможности метода позволяют использовать его для коррекции неудовлетворительных результатов после аугментационной глютеопластики имплантатами. Значительный по протяженности разрез, который легко скрывается нижним бельем, едва ли можно отнести к существенным недостаткам.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Мариничева И.Г. — e-mail: marinicheva-ig@mail.ru; SPIN-код: 8156-3275; https://orcid.org/0000-0001-8660-7783

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Мариничева И.Г. Аугментационная глютеопластика местным опрокинутым аутолоскутом. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019;4:-29. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia2019041

Автор, ответственный за переписку: Мариничева И.Г. —
e-mail: marinicheva-ig@mail.ru