Функциональные и эстетические аспекты лифтинга вестибулярной кожи носа

Введение

Число пациентов, желающих улучшить функциональное и эстетическое состояние наружного носа, неуклонно растет. У решившихся на ринопластику нередко встречаются жалобы на избыточную ширину, массивность крыльев носа и их асимметрию [1, 11]. Основными запросами современного пациента являются придание наружному носу правильной, утонченной формы, которая приведет к общей гармонизации лица в целом, и стойкий послеоперационный результат. Просвет ноздри и форма крыльев носа являются важными анатомическими образованиями как с эстетической, так и с функциональной точки зрения [2, 10, 16]. По установленным эстетическим стандартам лицо делится условными вертикальными линиями на 5 симметричных по ширине зон, а 2 центральные зоны, разделенные срединной линией лица, проходят через крайние точки ширины крыльев носа. Идеальная ширина основания носа в свою очередь соответствует ширине расстояния между медиальными углами глаз.

Если оценивать пропорции самого носа, то аналогичным способом нос делится тремя условными горизонтальными линиями на 3 равномерные области, нижнюю часть занимают кончик носа и собственно крылья носа.

Ширина основания носа обусловлена не только хрящевыми структурами концевого отдела носа, но и выраженностью мышечно-фиброзного слоя и кожно-жировых тел ноздрей, формой и высотой самих крыльев, а также толщиной кожи носа [3, 11, 12].

Все эти стандарты и особенности строения основания наружного носа должны учитываться во время хирургических манипуляций в этой области, чтобы избежать чрезмерного сужения просвета ноздрей и, следовательно, возможного нарушения носового дыхания и выраженных рубцовых деформаций и асимметрии концевого отдела носа.

Таким образом, окончательное решение по отношению к коррекции ширины основания носа принимает пластический хирург. Известные методики коррекции ширины ноздрей не лишены побочных эффектов.

Первые методы концепции сужения основания крыльев носа относятся к раннему периоду современной ринопластики. В 1892 г. в своих трудах Р. Виер описал применение иссечения клиновидных крыльных сегментов для коррекции эстетически невыгодных избыточно широких крыльев носа и, как следствие, уменьшения широких ноздрей, которые остаются после выполнения редукционной ринопластики [5, 14].

В 1931 г. Дж. Джозеф создал методику сужения основания крыльев носа с помощью внутренних резекций основания ноздри и дна преддверия носа. Эта концепция была позднее изменена и популяризирована многими авторами, поскольку она позволяла получить менее заметный послеоперационный рубец, чем тот, который оставался после классического иссечения по методике Виера [6, 13].

Тем не менее существовал риск повреждения края крыла носа после иссечения вестибулярной кожи и возникновения неконтролируемых процессов рубцевания, приводящих к деформациям. Это явилось предпосылкой повторного роста интереса к использованию внешней кожной резекции после 80-х годов XX века. В дальнейшем, пытаясь избежать внешних рубцов, некоторые авторы [7, 12] применяли способ сближения крыльев и сужения основания носа с помощью стягивающих швов, однако в силу своей спорности и нестабильности результатов он не нашел широкого применения в эстетической ринопластике.

В настоящее время активно используются методики, являющиеся либо модификациями вышеописанных, либо комбинациями внешней клиновидной резекции с внутренним иссечением кожных или кожно-слизистых сегментов в области преддверия носа.

Учитывая имеющиеся плюсы и минусы традиционных методик, стоит заметить, что на этом их развитие остановилось.

Цель настоящего исследования — разработка нового, щадящего метода хирургической коррекции ширины основания носа без дополнительных разрезов и резекции кожно-жировых тел ноздрей, позволяющего избавиться от стигм и рубцов.

Материал и методы

Анатомически в области ноздрей различают медиальную и латеральную поверхности (рис. 1).

Рис. 1. Топография ноздри. 1 — инфралобулярный треугольник; 2 — мягкий треугольник, 3 — край ноздри, 4 — тело ноздри, 5 — основание ноздри; 6 — основание колумеллы; 7 — столп колумеллы.

Медиальная поверхность представлена преддверием носа, оно состоит из голой кожи носа, которая снаружи на 5 мм заворачивается внутрь полости носа, где расположена кожа, богатая волосяными фолликулами. Глубже медиальная поверхность заканчивается слизистой оболочкой, выстилающей передний отдел полости носа. В нижней части ее основанием является дно полости носа, в верхней она ограничена слизистой оболочкой кончика носа и его внутренними структурами, в частности телом и латеральной ножкой крыльного хряща [1, 2, 5, 7].

Латеральная поверхность состоит из основного тела ноздрей, имеющих край и основание, которые берут начало сверху медиально — от кончика носа и мягкого треугольника, латерально — от бокового ската носа соответственно, а заканчиваются основанием ноздри, которое внизу и латерально ограничено носощечной бороздной, переходящей косомедиально в носогубную борозду [6, 16].

Мягкие ткани ноздрей представлены восемью слоями (рис. 2).

Рис. 2. Мягкие ткани ноздри. 1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка; 3 — мышечно-фиброзный слой; 4 — латеральная ножка крыльного хряща, 5 — надхрящница; 6 — жировые клетки; 7 — подслизистый слой, 8 — кожа с волосяными фолликулами и слизистая преддверия носа.

Поверхностные слои — это кожа, подкожная клетчатка, мышечно-фиброзный слой, они располагаются в области двух верхних третей ноздри и покрывают латеральную ножку крыльного хряща и надхрящницу. Жировые клетки расположены под подкожным слоем в нижней трети ноздри у ее основания, далее вглубь вновь идет мышечно-фиброзный слой, под ним — подслизистый слой, затем — одновременно кожа с волосяными фолликулами и слизистая преддверия носа [7, 9, 15].

При повреждении последней области наличие большого количества сальных желез обусловливает активный, чаще гипертрофический характер рубцевания, который образует эстетический дефект [5, 12, 17].

Резекция основания ноздрей приводит к пересечению проходящих в этой области ветвей латеральной носовой артерии (что способствует нарушению кровоснабжения кончика носа), а также к пересечению ветвей подглазничного нерва, иннервирующих ноздри и кончик носа (что может привести к потере чувствительности кожи в этой области) [8].

Очень важно учитывать, что область ноздри — это структура безопорная, лишенная хрящевых структур и костного скелета, при нарушении ее конфигурации происходит нарушение ее функции.

Резекция мягких тканей у основания ноздри в области дубликатуры толстой кожи и жесткого края крыла ноздри вместе с резекцией перечисленных мышц этой области снижает его сократительную способность, а значит, вызывает потерю эластичности тела ноздри, что способствует повышению ее ригидности и чрезмерной флотации и схлопыванию ноздрей во время дыхательного цикла.

Особенностью представленной в статье авторской методики является проведение всех вмешательств внутри полости носа, исключая наружные разрезы, нарушающие конфигурацию ноздрей, что позволяет избежать возникновения грубого эстетического дефекта [1, 7, 9].

Было проанализировано 150 эстетических и функциональных риносептопластик, выполненных авторами статьи в 2019 г. в клинике Сеченовского Университета, в том числе и повторных вмешательств после неудачной первичной операции в других лечебных учреждениях, выполненных другими хирургами. Операцию осуществляли пациентам с наличием жалоб на выраженную ширину основания носа и толстую кожу. Риносептопластику применяли в том числе и по функциональным показаниям, когда избыток вестибулярной кожи сужал просвет ноздри и, как следствие, нарушал функцию внутреннего и наружного носовых клапанов.

Лифтинг вестибулярной кожи носа проводили как самостоятельный этап функциональной и эстетической риносептопластики (рис. 3).

Рис. 3. Техника операции, 1-й этап. 1 — разметка; 2 — горизонтальный разрез; 3 — вертикальный разрез.

Скальпелем или электрохирургическим ножом в преддверии носа по предварительной разметке производили классический вестибулярный разрез, продленный вниз до основания ноздри, затем переходящий в горизонтальный разрез слизистой в глубь полости носа на протяжении 5—7 мм в зависимости от индивидуального избытка вестибулярной кожи.

Полученный лоскут мобилизовывали от заднего края латеральной ножки нижнего латерального хряща вниз и кзади по проекции кожно-жирового тела ноздри. Этот лоскут состоит из вестибулярной кожи и слизистой преддверия носа, таким образом, его резекция дает широкие возможности для ротации в разных направлениях использования разного вектора натяжения лоскута (рис. 4).

Рис. 4. Техника операции, 2-й этап. 1 — выбор вектора натяжения лоскута; 2 — примерка лоскута.

Для достижения эстетических целей, заключающихся в сужении ноздрей, необходимо направлять вектор натяжения лоскута от угла между дном полости носа и преддверием носа по направлению вперед и вниз до латеральной ножки крыльного хряща.

После распределения лоскута в нужной плоскости выполняли разрез и фиксировали лоскут наводящими швами для оценки полученного натяжения и распределения тканей внутри просвета ноздри (рис. 5).

Рис. 5. Схематичное изображение лоскута во фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскостях. Стрелками обозначены направления вектора натяжения лоскута.

Затем проводили его сопоставление и фиксацию с основанием первично произведенного по предварительной разметке вестибулярного разреза. Полученный избыток кожи вместе со слизистой резецировали. При ушивании раны использовали нить PDS 5−0.

Описанный технический прием позволяет осуществить укрепление стенки ноздри и перераспределение вестибулярной кожи вместе с избытком мягких тканей, обеспечить визуальное сужение ширины ноздрей, сохраняя их физиологическую форму и правильное носовое дыхание за счет полноценного функционирования внутреннего и наружного носовых клапанов. При авторской методике не проводится наружных разрезов кожи, следовательно, не возникает дополнительных видимых рубцов в оперируемой области.

Результаты

Из 150 пациентов с избытком вестибулярной кожи, предъявлявших жалобы на эстетический дискомфорт, 100 (75%) имели проблемы с затруднением носового дыхания.

В послеоперационном периоде оценка результатов проходила на 7, 14 и 30-е сутки на основании данных объективного осмотра: формы и положения ноздрей, крыльев носа, а также путем субъективных опросов пациентов; обращали особое внимание на изменение носового дыхания и эстетическую удовлетворенность.

Были получены следующие результаты: 135 (90%) пациентов оценили эстетический эффект как положительный (отметили уменьшение ширины основания носа), 15 (10%) — не отметили выраженного положительного результата или не заметили изменения ширины основания носа. Улучшение носового дыхания отметили все прооперированные (100%).

Приведем для наглядности несколько клинических случаев (рис. 6—8):

Рис. 7. Пациентка № 2 до и после операции.

Рис. 8. Пациентка № 3 до и после операции.

Рис. 6. Пациентка № 1 до и после операции.

Заключение

При выполнении ринопластики необходимо уделять равное внимание эстетическому и функциональному аспектам, а возможность неблагоприятных последствий хирургического вмешательства должна быть сведена к минимуму. Именно овладение арсеналом различных методик функциональной риносептопластики и непрерывная разработка новых техник, а также индивидуальная оценка клинического случая и, следовательно, правильный выбор подходящего для каждого конкретного пациента метода операции являются залогом получения максимально прогнозируемого, стабильного и желаемого результата.

Таким образом, авторская методика риносептопластики представляет собой новый способ щадящей хирургической коррекции ширины основания носа без дополнительных разрезов на коже, без резекции кожно-жировых тел ноздрей. Она может являться альтернативой другим методикам, поскольку позволяет добиться желаемого благоприятного эстетического результата и не использует внешних разрезов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Липский К.Б. — к.м.н., e-mail: president@spras.ru;

Сидоренков Д.А. — D_sidorenkov@mail.ru;

Аганесов Г.А. — Aganesov@mail.ru;

Юнусов Т.Ш. — Drtemirkhan@yandex.ru;

Гадагатль А.А. — e-mail: anzaurr@yandex.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Липский К.Б., Сидоренков Д.А., Аганесов Г.А., Юнусов Т.Ш., Гадагатль А.А. Функциональные и эстетические аспекты лифтинга вестибулярной кожи носа. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019;3:-10. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia2019031

Автор, ответственный за переписку: Гадагатль А.А. —
e-mail: anzaurr@yandex.ru