Введение

Бифуркационная холангиокарцинома составляет 50—70% от всех аденокарцином билиарного типа. Критерии, определяющие необходимый объем оперативного вмешательства, недостаточны, поскольку не учитывают молекулярную биологию опухоли желчных протоков. Достоверные данные, позволяющие прогнозировать исход хирургического лечения, до сих пор отсутствуют.

Морфологическая диагностика проксимальной холангиокарциномы остается сложной проблемой гепатопанкреатобилиарной хирургии и онкологии. В настоящее время определяющее значение в верификации этиологических факторов развития билиарного блока и синдрома механической желтухи отводится неинвазивным методам визуализации — мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной холангиографии.

Эндоскопические способы получения гистологического материала у пациентов с проксимальной опухолевой окклюзией желчных протоков не всегда информативны. Чувствительность эндоскопических щипковой биопсии и brush-цитологии при воротной холангиокарциноме, по данным метаанализа U. Navaneethan и соавт. [1], не превышает 48,1 и 59,4% при их сочетанном применении соответственно. Внутрипросветная транспапиллярная щипковая биопсия требует предварительного выполнения папиллосфинктеротомии, что у пациентов с обтурационным холестазом повышает риск развития дуоденального кровотечения, а применение внутрипросветных щипцов технически может быть затруднено при нерасширенных дистальных отделах билиарного тракта.

У 10—15% больных, которым выполняются обширные резекционные вмешательства при подозрении на проксимальную холангиокарциному, гистологи верифицируют доброкачественное поражение желчных протоков [2]. Проксимальная обструкция билиарного дерева может быть обусловлена воспалительными заболеваниями желчных протоков, первичным склерозирующим холангитом, осложненным течением желчнокаменной болезни, злокачественными новообразованиями желчного пузыря. В подобных ситуациях тактика лечения пациентов с проксимальным билиарным блоком и синдромом механической желтухи полностью определяется результатами морфологического исследования гистологического материала.

На современном этапе развития интервенционных радиологических методик чрескожные чреспеченочные вмешательства у пациентов с опухолевой непроходимостью желчных протоков позволяют не только осуществить желчеотведение с целью ликвидации гипербилирубинемии в предоперационном периоде, но и получить достаточный материал для гистологического исследования [3—6].

Перспективным направлением получения информативных для гистологического и иммуногистохимического исследований препаратов при опухоли Клатскина является использование устройства для направленной атерэктомии TurboHawk. Эффективность данного устройства при восстановлении адекватного кровотока в артериях нижних конечностей доказана. Применение аппарата позволяет получить тканевой фрагмент, достаточный по объему для последующего полноценного гистологического анализа, а сама методика безопасна даже у пациентов после перенесенных ранее операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны и с наличием спаечного процесса в подпеченочном пространстве [7].

Небольшое на текущий момент количество наблюдений использования устройства TurboHawk при чрескожной биопсии у пациентов с проксимальной холангиокарциномой диктует необходимость анализа эффективности данной диагностической методики.

Цель исследования — изучить результаты гистологической диагностики и молекулярной биологии бифуркационной холангиокарциномы с использованием катетер-направленной биопсии аппаратом TurboHawk на этапе до радикального хирургического лечения и назначения химиолучевой терапии.

Материал и методы

В период с 2017 по 2019 г. выполнено 12 катетер-направленных биопсий у пациентов с подозрением на проксимальную холангиокарциному по результатам предоперационного инструментального обследования и синдромом механической желтухи с целью верификации причины обструкции желчных протоков. Всего было обследовано 7 женщин и 5 мужчин. Средний возраст составил 59,1±9,3 года. Длительность догоспитального «желтушного» периода достигала 17,6±4,8 сут. Гипербилирубинемия на момент поступления в стационар составляла 236,6±18,1 мкмоль/л.

Для оценки степени тяжести синдрома механической желтухи у пациентов с проксимальным билиарным блоком, которым выполнили катетер-направленную биопсию желчных протоков, использовали классификацию Э.И. Гальперина [8]. Из 12 больных к классу А были отнесены 2 пациента, к классу В — 6, к классу С — 4. У 8 пациентов отмечались выраженные коагулопатические изменения. Тяжелые формы холангита осложнили течение основного заболевания преходящими ознобами и интермиттирующей лихорадкой у 4 пациентов. Основной жалобой у 5 больных был выраженный кожный зуд.

Общеклинические лабораторные методы включали определение уровня ракового эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина и углеводного антигена 19.9.

При ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, магнитно-резонансной холангиографии у всех пациентов зарегистрированы признаки внутрипеченочной холангиоэктазии с признаками проксимального билиарного блока. При дуоденоскопии с осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки желчеотток отсутствовал.

По результатам инструментальной диагностики однозначно судить о причине высокой непроходимости желчных протоков невозможно. Вариантом выбора верификации диагноза явилась чрескожная чреспеченочная катетер-направленная биопсия зоны билиарной стриктуры.

Первичное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков у пациентов с проксимальным билиарным блоком и предполагаемой по результатам предоперационного обследования бифуркационной холангиокарциномой выполнили у 4 пациентов с последующей биопсией аппаратом TurboHawk, одномоментную биопсию и антеградное билиарное дренирование — у 8 больных.

После пункции желчного протока под ультразвуковым контролем или по сформированному ранее после холангиостомии ходу в условиях рентгеноперационной по проводнику позиционировали устройство для направленной атерэктомии TurboHawk и выполняли внутрипротоковую биопсию в зоне билиарной стриктуры. Полученный материал в виде столбика ткани 10—15 мм направляли на гистологическое и иммуногистохимическое исследование. Манипуляцию завершали постановкой чрескожного дренажа желчных протоков с целью осуществления желчеотведения и ликвидации гипербилирубинемии: 10 пациентам осуществили чрескожное чреспеченочное наружное билиарное дренирование, 2 больным — наружновнутреннее дренирование. Во всех наблюдениях применили дренажи 8,5 Fr.

При иммуногистохимическом анализе полученных биоптатов оценивали следующие маркеры: S100P, Ki-67, TGF-β1, Vimentin, E-cadherin, N-cadherin, β-katenin, Beclin 1, VEGF, TIMP1&2, MUC 1, 2 и 5АС, CK7, STAT3, Podoplanin, CD 34, IL-6, Mcl-1, SOC53, COX-2.

Подсчет молекулярных маркеров мембранной, ядерной, цитоплазматической экспрессии, интенсивности окрашивания оценивали по балльным шкалам, установленными протоколом клинической апробации.

Результаты и обсуждение

Во всех 12 случаях был получен достаточный материал для последующего морфологического анализа. Средняя длительность вмешательства составила 45,8±9,1 мин, а лучевая нагрузка на пациента — 1,9±0,7 мЗв.

Антеградное дренирование после катетер-направленной биопсии желчных протоков у пациентов с проксимальным опухолевым билиарным блоком оказалось эффективным, что подтверждалось регрессом показателей холестаза. Суточный дебит желчи по наружным дренажам составил 287,7±47,1 мл. Все больные были выписаны из стационара после нормализации уровня билирубина в крови.

Гистологически диагноз проксимальной холангиокарциномы (С22.1 по МКБ 10) подтвержден в 100% случаев (рис. 1). Наиболее информативными явились результаты иммуногистохимического исследования β-katenin, MUC 5АС, E-cadherin и CK7 (рис. 2).

При иммуногистохимическом анализе оказались неинформативными TGFbeta, Beclin 1, STAT3, IL-6, SОC53, остальные маркеры получили балльное определение.

Послеоперационные осложнения развились у 3 пациентов: у одного в 1-е сутки после катетер-направленной биопсии желчных протоков возникла гемобилия, у 2 после чрескожного получения гистологического материала и наружновнутреннего дренирования развился острый холангит. Все осложнения были купированы консервативно и не потребовали повторных хирургических вмешательств.

Заключение

Метод чрескожной катетер-направленной биопсии при минимальной инвазии и небольшом проценте осложнений демонстрирует высокую диагностическую ценность при выявлении холангиокарциномы и претендует на право быть «золотым стандартом» на этапе до выполнения лапаротомии. У пациентов с нерезектабельными процессами может быть рекомендован как метод диагностики молекулярной биологии бифуркационной холангиокарциномы перед назначением лучевой и химиотерапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.И. Веденин, Е.Н. Зюбина

Сбор и обработка материала — В.И. Кондаков, О.В. Давыдова

Написание текста — Ю. И. Веденин

Редактирование — Е.Н. Зюбина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.