Введение

В структуре колопроктологических заболеваний доля параректальных свищей достигает 30%. Среди них наибольшую трудность для диагностики и лечения представляют сложные свищи, составляющие почти 75% подобных наблюдений [1—3]. Эпителиальная выстилка, образующаяся в канале таких свищей, препятствует проникновению лекарственных средств, росту грануляций, формированию рубцовой ткани, тем самым делая спонтанное заживление невозможным, а консервативное лечение малоэффективным. Классические хирургические методы, которые ранее считались единственными радикальными, сопряжены с длительной реконвалесценцией, высокой частотой осложнений (до 40%) и рецидивов (9—50%). Вместе с тем существуют группы пациентов с факторами, обусловливающими высокий операционно-анестезиологический риск и противопоказания к подобным вмешательствам [4—6]. Внедрение в клиническую практику инновационных миниинвазивных технологий значительно расширило арсенал хирурга-проктолога, но вместе с тем сделало вопрос выбора лечебной тактики еще более актуальным [7]. По мнению авторов, такой выбор должен учитывать морфологические особенности параректальных свищей, от которых зависит возможность их заживления. Показания к предложенной ранее лазерной абляции внутренней выстилки свищевого канала оказались достаточно узкими, что послужило поводом для продолжения поисков более эффективных и безопасных безоперационных методов лечения при этом серьезном заболевании [8—10].

Цель исследования — оценка эффективности безоперационного ультразвукового метода лечения при сложных параректальных свищах на основании данных морфологических исследований.

Материал и методы

Проведено клинико-экспериментальное нерандомизированное проспективное исследование. Экспериментальная часть, реализованная на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ВолгГМУ и ГБУЗ «Волгоградское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», включала работу на трупном материале и экспериментальных животных. Всего проведено 120 экспериментов, из них в 60 случаях использовали ультразвуковой аппаратный метод лечения. Изучали комбинированное воздействие ультразвукового аппаратного метода лечения на свищевую ткань 16 собак различного веса, пола и возраста, имевших различные виды параректальных свищей и проходивших лечение по этому поводу в ветеринарной клинике ВолгГМУ. Материалом для клинической части исследования послужили результаты обследования и лечения 64 пациентов, из них 50 (78,1%) мужчин и 14 (21,9%) женщин в возрасте от 25 до 53 лет (средний возраст 40,2±5,1 года), пролеченных с диагнозами: свищ заднего прохода (К 60.3 по МКБ-10) и прямокишечный свищ (К 60.4 по МКБ-10) в колопроктологическом отделении МНПО «Клиника «Движение»» Волгограда.

Для постановки диагноза согласно «Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки)» (Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», Москва, 2013) наряду с клинико-лабораторным использовали пальцевое ректальное исследование, зондирование свищевого хода, аноскопию, фистулографию, а также ультрасонографию и магнитно-резонансную томографию малого таза. При этом экстрасфинктерные параректальные свищи I—IV степени сложности верифицировали у 42 (65,6%) пациентов, транссфинктерные — у 22 (34,4%) (см. таблицу). Для уточнения степени сложности экстрасфинктерных свищей учитывали диаметр внутреннего отверстия, разветвленность, наличие полостей в свищевом канале.

На всех этапах исследования применяли разработку ЗАО МНПО «Клиника «Движение»» Волгограда — ультразвуковой хирургический комплекс «Проксон», предназначенный для выполнения хирургических операций и манипуляций, с инструментом для ультразвуковой обработки и введения жидкостей (Г.В. Саврасов, О.Л. Соловьев, Патент РФ №2214193, 2001). Лечение проводили по оригинальному авторскому методу: инстилляция склерозанта (3% спиртовой раствор йода) в наружное свищевое отверстие со скоростью 0,25 мл/с в течение 20—80 с, сопровождавшейся обработкой ультразвуком с частотой 40 кГц, кратность процедур 2—3 с интервалом 1 сут [10]. Показаниями к миниинвазивному лечению по оригинальному методу были транссфинктерные параректальные свищи и экстрасфинктерные параректальные свищи I—IV степени сложности. Противопоказаниями служили онкопатология органов малого таза и промежности, заболевания крови, декомпенсированные коморбидные соматические расстройства, ВИЧ-инфекция, беременность, аллергические реакции на применяемые лекарственные препараты.

Эффективность оригинальной методики лечения оценивали в динамике при поступлении и на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 9-е и 11-е сутки. Для морфологической оценки, объективизирующей процесс заживления, изучали характер свищевого отделяемого, мазки-отпечатки и гистологическую структуру образцов тканей из свищевого хода до и после лечения. Полученные данные сопоставляли с динамикой клинико-лабораторных показателей, включая местные признаки воспаления: боль, перифокальный отек и гиперемия кожи вокруг наружного свищевого отверстия.

Для обработки полученных данных использовали методы статистического анализа, в том числе критерий Стьюдента (t), F-тест Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05 и менее, т.е. когда вероятность различия была больше 95%.

Результаты и обсуждение

Изучение особенностей распространения склерозанта при его введении под слизистую оболочку толстой кишки показало, что площадь его распределения в тканях под воздействием ультразвука (1196,34±193,2 мм²) достоверно (р<0,05) в 2,25 раза превышала этот показатель, установленный без дополнительного воздействия (531,4±36,2 мм²).

Гистологическое исследование параректального свища до начала лечения по авторской методике показало, что его стенка включала три морфологических элемента: соединительную и мышечную ткань, а глубже, в периферической зоне, — островки параректальной клетчатки. Формирование свищевого канала сопровождалось изменением структуры прилежащей кожи: деэпителизацией, фиброзом дермы и гиподермы при частичной сохранности волосяных фолликулов. В глубжележащих слоях стенки свища выявлено нарушение стромально-мышечных соотношений за счет разрастания соединительной ткани. Большую часть поля зрения занимал диффузный лейкоцитарный инфильтрат, располагавшийся неравномерно: значительно выраженный ближе к поверхности и носивший очаговый характер в более глубоких слоях (рис. 1, а).

Инфильтрат был представлен в основном нейтрофилами, что служит признаком острого воспаления, которое без лечения может приводить к появлению микроабсцессов. Вместе с тем в очаге также находили единичные лимфоциты и плазматические клетки. В локусах более интенсивной лейкоцитарной инфильтрации верифицировали морфологические признаки отека, проявлявшиеся парциальным разволокнением тканевых структур и наличием оптических пустот. Более выраженный отек был отмечен в поверхностном слое, при этом лейкоцитарный инфильтрат, неравномерно распространяясь, достигал мышечного слоя. Фиброзные волокна в строме располагались параллельно стенке свищевого канала, в микроциркуляторном русле определялось неравномерное кровенаполнение капилляров.

При гистологическом исследовании, после комбинированного воздействия на ткани сложного параректального свища аппаратным ультразвуковым хирургическим комплексом «Проксон» и склерозантом по авторскому методу, были установлены отличия от данных, полученных до лечения. В воспалительных инфильтратах помимо нейтрофилов встречали эозинофилы, значительно реже — лимфоциты и плазмоциты. Стромальный компонент дифференцировался плохо и был представлен разнонаправленными волокнами рыхлой соединительной ткани, синтезированными фиброцитами. Привлекла внимание гиперваскуляризация патологического очага, представленная обширной сетью капилляров. Последние, врастая из окружающих тканей, неравномерно располагались в виде петель по периферии инфильтрата (рис. 1, б).

Полученные результаты свидетельствуют о развитии незрелой грануляционной ткани, являющейся маркером инициации репаративных процессов. При этом избыточное разрастание этой ткани может препятствовать быстрому заживлению, чем можно объяснить необходимость многоэтапного миниинвазивного лечения у пациентов со сложными параректальными свищами. После созревания грануляционной ткани и полного закрытия параректального свища ультразвуковую обработку прекращали.

При макро- и микроскопическом анализе динамики характера свищевого отделяемого в сопоставлении с периодом до лечения отмечена тенденция его более быстрого перехода от гнойного к слизистому и серозному, а также очищения от некротических масс, имеющая статистическое подтверждение (рис. 2).

Так, в 1-е сутки лечения отделяемое из свищевого хода было гнойным в экспериментальной части в 92,85±6,88% наблюдений, в клинической — в 96,88±2,17%; на 3-и сутки — в 64,29±12,81 и 53,13±6,24%; на 5-е сутки — в 21,42±10,97 и 18,75±4,88% соответственно. С начала 2-й недели миниинвазивного лечения на всех этапах исследования гнойного отделяемого не отмечали.

В 1-е сутки лечения некротические массы в свищевом отделяемом выявляли в эксперименте в 90,77±3,59% наблюдений, в клинике — в 92,85±6,88%; на 3-и сутки — в 48,44±6,24 и 57,14±13,23%; на 5-е сутки — в 12,5±4,13 и 14,29±9,35% соответственно.

К концу 1-й недели лечения свищевой ход полностью очищался от некротических масс. При применении авторского метода очищение параректального свища от гнойно-некротических масс происходило в среднем за 4,7±1,3 сут.

Сходную динамику отмечали и в отношении фибрина. Так, в 1-е сутки в эксперименте фибрин выявляли в 100%, в клинике — в 92,31±3,31% наблюдений; на 3-и сутки — в 71,43±12,07 и 60,94±6,10%; на 5-е сутки — в 35,71±12,81 и 32,81±5,87%; на 7-е сутки — в 7,14±6,88 и 10,94±3,90% случаев соответственно. На 9-е сутки применения авторского метода ни на одном из этапов исследования фибрин не находили.

Бактериологическое исследование показало снижение уровня микробной обсемененности свищевого хода с 10⁵ КОЕ/мл перед началом лечения до 10³ КОЕ/мл после первой процедуры. К моменту третьей процедуры обсемененность Escherichia coli не превышала 10³ КОЕ/мл, а Enterococcus роста не дали. Полученные результаты свидетельствуют о выраженном антимикробном эффекте при авторском способе инстилляции склерозанта, который обусловливает качественную санацию свища.

При цитологическом исследовании мазков-отпечатков свищевого отделяемого исходное содержание нейтрофилов составило у экспериментальных животных в среднем 65,41±7,25%, у пациентов клиники — 61,31±6,23%. На фоне миниинвазивных процедур этот показатель достоверно снизился после 3-х суток до 46,22±3,88 и 45,02±3,59% соответственно, что было расценено как процесс санации свища от некрозов под ультразвуковым воздействием (рис. 3).

Вместе с тем к 3-м суткам отмечали увеличение количества фагоцитов в среднем в эксперименте с 8,95±0,83 до 12,99±1,55%, в клинике — с 9,24±0,79 до 13,45±1,65%. Позднее фагоцитоз длительно сохранялся на достигнутом уровне (от 13,45±1,65 до 10,41±1,27%). Наряду с увеличением количества гистиоцитов — соответственно, до 11,37±1,82 и 11,27±1,72% — это указывало на активацию процессов локальной иммунобиологической защиты.

После 3-х суток проведения сеансов ультразвуковой обработки параректальных свищей по авторскому методу установили достоверное (p<0,05) снижение количества дегенерирующих нейтрофилов на экспериментальном этапе исследования с 17,01±2,41 до 11,45±1,92% и на клиническом — с 16,27±1,61 до 11,57±1,62%. Кроме того, на обоих этапах исследования к 5-м суткам миниинвазивного лечения зафиксировали уменьшение числа лимфоцитов с 15,25±1,83 до 9,01±1,29% и с 15,01±0,75 до 10,64±1,82% соответственно, что свидетельствует о регрессе хронического воспаления в очаге.

Количество макрофагов, являющееся маркером хронического воспаления с альтеративным компонентом, на 7-е сутки ультразвуковой обработки стенок свищевого канала достоверно (p<0,05) снизилось с исходно высокого уровня, как у животных (3,51±0,67%), так и у пациентов (3,89±0,75%), до 1,89±0,48 и 1,91±0,57% соответственно.

На 5-е сутки миниинвазивного лечения выявлено достоверное увеличение числа фибробластов до 5,44±1,21% на экспериментальном и до 5,33±1,11% на клиническом этапах в сравнении с исходными показателями (1,02±0,52 и 1,05±0,45% соответственно), которое продолжалось и в более поздние сроки. Кроме того, на 7-е сутки достоверно (p<0,05) увеличилось количество фиброцитов с 0,89±0,35 до 5,48±1,77% в эксперименте и с 0,94±0,25 до 5,28±1,97% в клинике. Эти данные демонстрируют активацию иммунобиологических ресурсов и регенераторных механизмов, а также развитие и созревание грануляционной ткани.

Опираясь на полученные результаты, можно сделать вывод, что ультразвуковые волны переводят густое слизисто-гнойное отделяемое в жидкую фазу, которая легче оттекает через свищевое отверстие. Они синхронно с химической абляцией разрушают эпителиальную выстилку свищевого канала, а также благодаря процессу кавитации усиливают проникновение лекарственного средства во все складки и полости и обеспечивают его импрегнацию в стенку свищевого канала, что приводит к более быстрому регрессу воспаления, инициации репаративного процесса: стимуляции фибробластов, формированию грануляций, переходящих в фиброз.

Динамика морфологических данных, полученных в ходе исследования, коррелировала с изменениями клинической семиотики. При использовании оригинального авторского метода — в сравнении с показателями периода до лечения — процесс заживления протекал более быстро, что подтверждается достоверными различиями в динамике показателей объективных признаков воспаления (рис. 4).

При оценке уровня болевого синдрома, ассоциированного с миниинвазивным лечением по оригинальному методу, с помощью визуальной аналоговой шкалы нестерпимой боли не регистрировали, сильную боль наблюдали у 7,81±3,35% пациентов, умеренную — у 43,75±6,20%, слабую — у 46,87±6,24%. К 3-м суткам лечения частота болевых ощущений снизилась до 76,56±5,29% от исходного уровня, к 5-м — до 48,44±6,25%, к 9-м — до 7,81±3,35%.

В эксперименте мы установили, что к 5-м суткам перифокальный отек сохранялся только у 50,00±13,36% животных, к 7-м — у 14,29±9,35%, а к 9-м — у 7,14±6,88%, что было на грани статистической погрешности. В клинической части испытания на 3-и сутки лечения перифокальный отек наблюдали у 79,69±5,03% пациентов, к 5-м — лишь у 45,31±6,22%, к 9-м — у 3,13±2,17%, к 11-м суткам он полностью разрешился.

Гиперемия кожных покровов купировалась несколько медленнее. В экспериментальной части исследования к 3-м суткам она сохранялась у всех животных, к 5-м — у 57,14±13,23%, к 7-м — у 21,43±10,37%, а к 9-м — только у 14,29±9,35%. В клинической части испытания к 3-м суткам гиперемию регистрировали у 84,38±4,54% пациентов, к 5-м — у 54,68±6,22%, к 7-м — у 18,75±4,88%, к 9-м — у 4,69±2,64%.

На фоне миниинвазивного лечения болевой синдром купировался в среднем за 5,35±1,2 сут, перифокальный отек — за 5,9±1,8 сут, гиперемия покрова — за 6,5±2,2 сут. Таким образом, клинические проявления воспаления регрессировали к 5—7-м суткам.

Первый этап миниинвазивного лечения при сложных параректальных свищах по оригинальному авторскому методу, продолжавшийся в течение месяца, привел к полному выздоровлению 17,19±4,72% (n=11) больных. Результатом второго этапа, занявшего следующий месяц, оказалась облитерация свищевого канала у 47,17±6,86% (n=25) пациентов, нуждавшимся в лечении на втором этапе. Оставшимся больным с рецидивом симптомов, ассоциированных с незаращением свищевого канала, провели третий этап комбинированного ультразвукового воздействия с инстилляцией склерозанта посредством аппаратного хирургического комплекса «Проксон», в конце которого выздоровление наступило в 67,87±8,83% (n=19) случаев. В результате проведенных трех этапов лечения клинического выздоровления удалось добиться у 85,94±4,35% (n=55) пациентов. Частота рецидивов заболевания не превышала 12,5±4,13%. Как на экспериментальном, так и на клиническом этапах исследования интра- и послеоперационных осложнений не наблюдали.

Заключение

В ходе проведенного исследования, как на экспериментальном, так и на клиническом этапе, установлены четкие морфологические критерии высокой эффективности инновационного авторского метода безоперационного лечения при сложных параректальных свищах с применением ультразвукового хирургического комплекса «Проксон». Последние выражаются в ускоренном очищении свищевого канала от гнойно-некротических масс, в выраженном регрессе хронического воспаления с альтеративным компонентом, интенсивной активации процессов местной иммунобиологической защиты и репарации с последующим формированием рубцовой ткани.

Эти изменения согласуются с динамикой клинических проявлений заболевания: купированием локальных признаков воспаления и облитерацией свищевого канала. Таким образом, наряду с минимальной инвазивностью, хорошей переносимостью и всесторонне (клинически и морфологически) доказанной эффективностью оригинального авторского метода лечения при сложных параректальных свищах в пользу его широкого внедрения в практическую медицину свидетельствуют его доступность, тиражируемость и безопасность.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Воробьев, А.О. Соловьев

Сбор и обработка материала — А.А. Воробьев; А.О. Соловьев

Статистическая обработка — А.О. Соловьев; А.С. Мазунов

Написание текста — А.О. Соловьев; А.С. Мазунов

Редактирование — А.А. Воробьев

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Vorobiev; A.O. Soloviev

Data collection and processing — A.A. Vorobiev; A.O. Soloviev

Statistical processing of the data — A.O. Soloviev; A.S. Mazunov

Text writing — A.O. Soloviev; A.S. Mazunov

Editing — A.A. Vorobiev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Информация о финансировании.

Работа выполнялась в рамках реализации федерального гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых — кандидатов наук «Новые ультразвуковые технологии в оперативной колопроктологии».