Возникающие после радикальных хирургических вмешательств или в результате травм обширные раневые дефекты довольно сложно закрыть сшиванием краев раны. Сегодня в России одни из лучших результатов хирургической реконструкции раневых дефектов промежности после радикальных хирургических вмешательств у пациенток со злокачественными новообразованиями вульвы получены А.В. Жаровым. С 1980 г. он применяет перемещенные кожно-фасциальные лоскуты (ПКФЛ) на ножке для закрытия раневых дефектов промежности [1—3]. Предложенные А.В. Жаровым методы позволили значительно уменьшить частоту ранних и отсроченных послеоперационных осложнений. Однако у 10,5% пациенток возникает нагноение послеоперационной раны, у 6,8% — краевые некрозы перемещенных лоскутов с последующим вторичным заживлением. В дальнейшем у 13,6% больных наблюдаются дизурические расстройства, у 7,2% — стеноз влагалища, у 9,53% — боли и дискомфорт в результате натяжения тканей [4].
Совершенствование техники реконструктивно-пластических операций путем изучения индивидуальных анатомических особенностей промежности и микроанатомии стенок сшиваемых тканей представляется актуальным и перспективным направлением, которое позволит уменьшить частоту ранних и отсроченных послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни больных. В то же время разработка новых и улучшение результатов существующих методик подобных операций сдерживается недостаточным анатомическим и оперативно-хирургическим обоснованием, что не позволяет учитывать некоторые морфологические и конституциональные особенности, определяющие требования к тем оперативным приемам, которые влияют на исход хирургического лечения.
Цель исследования — улучшение результатов реконструктивно-пластических операций с использованием перемещенных кожно-фасциальных лоскутов для закрытия раневых дефектов на промежности.
Настоящее исследование выполнено на 325объектах: 21 трупе женского пола возрастом от 38 до 76 лет; 304 женщинах зрелого, пожилого и старческого возраста.
Анатомическая часть исследования включала анатомометрию промежности у 102 женщин с учетом типа телосложения и массы тела. Изучение морфометрических показателей кожи промежности, бедер, стенки влагалища (толщины слоев, плотности коллагенсодержащих волокон) проводили на участках тканей, сшиваемых между собой при пластике промежности. Материал забирали в 16 участках промежности и дистального отдела влагалища у 21 трупа женского пола возрастом от 38 до 76 лет с помощью устройства для инъекционной биопсии [5].
Клиническая часть исследования включала анализ результатов лечения 202 женщин, которым выполнялось закрытие раневого дефекта на промежности после стандартных хирургических вмешательств по поводу различных патологических изменений тканей промежности и вульвы. Больные были разделены на три группы в зависимости от метода закрытия раневого дефекта промежности и способа соединения стенки влагалища, ПКФЛ и кожи промежности.
Анализ качественных данных осуществляли при помощи расчета и анализа относительных величин. Статистическую значимость различий между группами определяли с помощью критерия χ2 Пирсона.
При анализе количественных данных изучали характер распределения. В случае его соответствия закону нормального распределения описательную статистику проводили при помощи средних арифметических величин и стандартных отклонений. Для оценки статической значимости различий применяли критерий Стьюдента. Если распределение отличалось от нормального, то описание осуществляли при помощи медианы и квартилей. Для оценки достоверности использовали критерий Манна—Уитни.
В результате вариационно-статистического анализа анатомометрических параметров женской промежности установлены их средние значения и диапазон индивидуальных различий продольных и поперечных размеров, ограниченных крайними формами. Для оценки индивидуальных различий анатомометрических показателей промежности использовали параметры, полученные в группе женщин, не имеющих избыточной массы тела. Выраженность подкожно-жировой клетчатки в этой группе в минимальной степени оказала влияние на данные анатомометрии промежности. Показано, что наибольшие индивидуальные различия характерны для поперечных расстояний промежности и влагалищно-анального расстояния, а наименьшие выявлены при определении параметров бедра, лонно-анального и лонно-влагалищного расстояний. Доказано, что при увеличении массы тела, связанном с накоплением жировой клетчатки и возникновением ожирения возрастающей степени, поперечные параметры женской промежности изменяются незначительно. Продольные параметры достоверно возрастают с увеличением степени ожирения, за исключением влагалищно-анального расстояния, которое достоверно увеличивается при ожирении I степени и остается практически неизменным при ожирении более высоких степеней. При недостаточности массы тела уменьшаются продольные параметры промежности, поперечные параметры изменяются незначительно.
Окружность бедра достоверно уменьшается при дефиците массы тела и увеличивается в возрастающей степени соответственно увеличению степени ожирения.
На основании анализа анатомометрических показателей промежности у женщин с различными типами телосложения продемонстрирована достоверная общая тенденция к увеличению значения всех анатомометрических показателей промежности и выявлено равномерное изменение поперечных, продольных расстояний промежности и параметров бедра у женщин мезоморфного, долихоморфного типа телосложения по сравнению с брахиморфным.
Анализ морфометрических показателей тканей промежности и бедер позволил выявить ряд общих положений. Максимальная толщина всех слоев кожи при морфометрии определяется в коже вокруг наружного отверстия уретры. Наиболее выраженные изменения толщины наблюдаются при измерении сетчатого слоя дермы: с минимальным значением в коже середины лонного сочленения до максимальной толщины в области кожи вокруг наружного отверстия уретры. Толщина всех слоев кожи бедер увеличивается в направлении к ягодичной области, максимально выраженные изменения толщины определяются в сетчатом слое дермы.
При исследовании относительного количества коллагенсодержащих структур в различных участках тканей промежности, бедер и стенки влагалища определено их значительное содержание, но достоверных различий в их относительном количестве не получено. Отмечается снижение количества коллагенсодержащих структур во всех слоях стенки влагалища по сравнению с кожей бедер и промежности.
Выявление анатомометрических и морфометрических особенностей женской промежности позволило определить ряд закономерностей на пути к совершенствованию техники пластики промежности ПКФЛ.
В ходе исследования установлено, что при использовании ПКФЛ на ножке с задних поверхностей бедер для закрытия раневых дефектов промежности длина лоскута будет соответствовать высоте раневого дефекта и в количественном выражении составлять 2/3 от значения лонно-анального расстояния промежности. Ширина лоскутов соответствует ширине раневого дефекта, которая определяется значением влагалищно-складковых расстояний справа и слева. При сравнительном анализе соотношения продольных и поперечных размеров промежности и соотношения длины и ширины ПКФЛ у 50 пациенток, которым выполнялись реконструктивно-пластические операции для закрытия раневых дефектов промежности, между ними была выявлена прямая зависимость.
Для удобства математических расчетов геометрических параметров формируемых ПКФЛ нами предложено использовать показатель Р, который представляет собой отношение максимального продольного расстояния промежности — лонно-анального расстояния к максимальному поперечному расстоянию промежности (сумма правого и левого влагалищно-складковых расстояний). Показатель Р индивидуален и определяется массой тела и типом конституции.
Доказано, что, вычислив значение Р, можно рассчитать соотношение длины/ширины лоскутов и определить риск развития их ишемии. При этом учитывали:
1) общее для пластической хирургии положение о том, что длина не должна превышать ширину лоскута более чем в 2 раза [6, 7];
2) вариант пластики промежности с использованием ПКФЛ с задних поверхностей бедер и форму раневого дефекта на промежности;
3) ширину формируемых ПКФЛ, которая должна соответствовать поперечному размеру раневого дефекта на промежности, составляющему ½ от максимального поперечного размера промежности;
4) длину формируемых лоскутов, которая находится в прямой зависимости от продольных размеров промежности;
5) дефект в области формирования ПКФЛ, который может быть закрыт сшиванием краев раны узловыми швами, без натяжения оставшихся местных тканей;
6) наличие анатомометрических особенностей у женщин с различной массой тела и типом конституции.
Для закрытия раневых дефектов на промежности оптимальным является использование пластики ПКФЛ с соотношением длины к ширине лоскута, равным 2,0, так как такой подход позволяет формировать адекватную по ширине для лоскута питающую ножку и свести к минимуму риск возникновения ишемии и некроза. Согласно данным, полученным в процессе исследования, значение L/S=2,0 соответствует значению Р=1,5. В группе пациенток, которым выполняли реконструктивно-пластические операции на промежности с использованием ПКФЛ, выявлена математическая зависимость: при увеличении или уменьшении Р на 0,1 соотношение длина/ширина (L/S) соответственно уменьшалось или увеличивалось в среднем на 0,13 (от 0,12 до 0,15) (табл. 1). 
Таким образом, зная значение Р, можно рассчитать, насколько отклоняется значение соотношения длина/ширина лоскута от оптимального L/S=2,0 (коэффициент Кр). Данные расчета коэффициента представлены в табл. 2. 
Предложенный алгоритм определения индивидуальных параметров ПКФЛ с задних поверхностей бедер включает несколько этапов:
1. Определение ширины лоскута (S) с каждой стороны, которая соответствует значению расстояния между бедренно-промежностной складкой и слизистой оболочкой влагалища справа и слева (ПВСР, ЛВСР).
2. Расчет длины лоскута (L) по формуле: L=(2+Кр.)×ПВСР (ЛВСР), где Кр находится в таблице (см. табл. 2) и соответствует значению Р конкретной пациентки.
Измерение длины тракций при ПКФЛ с задних поверхностей бедер у женщин, которым выполнялись реконструктивно-пластические операции на промежности, выявило участки наибольшего натяжения сшиваемых тканей. К ним относятся верхушки кожно-фасциальных лоскутов (при формировании их с задних поверхностей бедер). Наименьшему натяжению подвергалась медиальная часть лоскутов, которая формируется от бедренно-промежностной складки и фиксируется к стенке влагалища.
Клинический анализ результатов пластики промежности простым сшиванием тканей узловыми швами показал высокую частоту некрозов, прорезывания и расхождения швов в участках наибольшего натяжения сшиваемых тканей, рубцовых изменений.
Снижение риска послеоперационных осложнений определяет не только индивидуальный подход к формированию геометрических параметров кожно-фасциальных лоскутов, но и использование разных вариантов и техники наложения кожных швов в зависимости от степени натяжения тканей и морфометрической характеристики сшиваемых тканей на разных участках, включая использование возможностей микрохирургических приемов для кожного шва.
Нами определено, что при выполнении пластики раневого дефекта на промежности с использованием кожно-фасциальных лоскутов на ножке с задних поверхностей бедер самыми неблагоприятными являются верхушки лоскутов. Последние подвергаются наибольшему смещению, а также имеется несоответствие толщины совмещаемых участков кожи ПКФЛ с толщиной кожи лона.
Разработанная техника наложения микрохирургического непрерывного внутрикожного шва полностью соответствует принципу прецизионности, так как:
— способствует максимальной адаптации слоев стенок раны, обеспечивающих регенерацию, несмотря на различия по толщине (слои кожи лоскута, кожи промежности и стенки влагалища);
— не нарушает кровоснабжение (минимальный захват тканей и преимущественно продольное направление нити шва). Учитывается также и тот фактор, что при фиксации лоскутов максимальное натяжение приходится на верхушки перемещенных лоскутов, поэтому при наложении швов при сшивании краев раны особенно важно сохранить микроциркуляцию и обеспечить полную адаптацию слоев краев раны;
— при ее использовании шовные лигатуры не имеют контакта с внешней средой, шов асептичен, отсутствуют входные ворота для инфекции в виде лигатурного канала, что особенно важно, так как зона операции (влагалище, наружные половые органы) изначально относится к условно инфицированной области.
Использование представленной техники сшивания способствовало созданию условий для заживления ран по типу первичного при наличии тканей, имеющих разную гистотопографическую характеристику и соответственно уменьшению числа отдаленных послеоперационных осложнений.
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения показал преимущество реконструктивно-пластических операций с использованием непрерывных микрохирургических швов и индивидуализацией геометрических размеров ПКФЛ по сравнению с результатами традиционных операций. Применение разработанной методики способствовало улучшению отдаленных результатов лечения, уменьшению числа таких послеоперационных осложнений, как дизурические расстройства, стеноз влагалища, боли, дискомфорт в области промежности. Использование представленной методики обусловливало улучшение качества жизни оперированных пациенток и создание хорошего косметического эффекта.
Из пациенток, которым были выполнены реконструктивно-пластические операции на промежности, 8 (3,7%) женщин соответствовали репродуктивному возрасту (до 40 лет). Из них 3 пациентки в дальнейшем имели 4 беременности, все роды закончились рождением здоровых доношенных детей. Путем операции кесарева сечения были родоразрешены 2 женщины, самостоятельные роды через естественные родовые пути произошли у 1 пациентки.
1. Анатомометрические показатели поверхностных структур женской промежности имеют индивидуальные различия и зависят от массы тела и типа конституции.
2. Морфометрические показатели слоев кожи разных участков женской промежности и бедер, используемые для пластики, имеют существенные различия.
3. Полученные анатомометрические данные позволяют рассчитать оптимальные индивидуальные геометрические размеры кожно-фасциальных лоскутов.
4. При пластике раневых дефектов промежности участки раны в области лобка и влагалища являются местами с неблагоприятными условиями заживления и требуют микрохирургической техники наложения кожного и кожно-влагалищного швов.
5. Применение реконструктивно-пластических операций при закрытии раневого дефекта промежности с использованием индивидуализированного перемещенного кожно-фасциального лоскута и микрохирургической техники сшивания улучшает результаты хирургического лечения.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Дикарева Елена Леонтьевна — врач-онкогинеколог, зав. отделением онкогинекологии ГБУЗ ООКОД «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»; Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, 460021; e-mail: kim@orgma.ru