В настоящее время каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является одной из наиболее часто выполняемых операций в мире после аортокоронарного шунтирования.

С момента первой успешно выполненной КЭАЭ в 1953 г. (М. де Бейки) прошло более полувека [1]. За это время детально отработаны технические моменты и этапы этой операции. В сосудистой хирургии, как и хирургии в целом, нередко именно от правильно выбранного доступа зависит успех всей операции. Так, доступ должен отвечать следующим требованиям: простота выполнения, максимальное щажение тканей, достаточная ширина для четкой визулизации проходящих в данной области сосудов. В 1954 г. советским хирургом А.Ю. Созон-Ярошевичем описаны критерии оценки хирургического доступа, основными общими критериями которого являются длина раны, глубина раны, угол операционного действия [2, 3]. Так, при выполнении операции на сонных артериях перечисленные критерии должны обеспечить беспрепятственное выполнение реконструкции, а при возникновении осложнений — их ликвидацию.

В литературе часто сообщается о случаях поражения черепных нервов после выполнения реконструктивных операций на сонных артериях, частота которых варьирует от 2,4 до 80% [4]. Как правило, неврологическая симптоматика при поражениях периферических нервов является обратимой и восстанавливается через несколько недель или месяцев [5].

Классическим доступом при операциях КЭАЭ считается продольный доступ вдоль медиального края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Данный вид доступа отвечает всем необходимым требованиям, удобен в практическом плане и легко выполним. В бурно развивающийся век миниинвазивной хирургии высказывание известного немецкого хирурга Т. Бильрота «большой хирург — большой разрез» теряет свою актуальность. С развитием миниинвазивной хирургии в клинической практике в последние годы используется косой поперечный доступ.

Цель исследования — оценка качества жизни (КЖ) в послеоперационном периоде у пациентов после использования косого поперечного доступа к бифуркации общей сонной артерии.

В период с 2010 по 2015 г. в отделении неотложной сосудистой хирургии выполнены 452 реконструкции сонных артерий. При этом 164 (36,2%) пациентам операция выполнена из косого поперечного доступа. Возраст пациентов варьировал от 48 до 86 лет (средний 67 лет). Женщин было 87 (53%), мужчин — 77 (47%). В анамнезе у 148 пациентов имелась ишемическая болезнь сердца, у 152 — гипертоническая болезнь, у 87 — мерцательная аритмия, у 97 — сахарный диабет, у 42 — хроническая болезнь почек.

У 128 (78%) пациентов выявлен гемодинамически значимый стеноз внутренних сонных артерий от 70% до окклюзии на пораженной стороне, и гемодинамически незначимые стенозы (от 25 до 60%) на контралатеральной стороне, у 36 (21,9%) пациентов в анамнезе имелось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с хорошим восстановлением, и степень стенозов на стороне поражения составляла от 60% до окклюзии.

Методом дооперационной диагностики являлась ультразвуковая диагностика. Только в 16 (9,8%) случаях выполнена магнитно-резонансная ангиография. Все операции проводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Классическая КЭАЭ выполнена у 136 (82,9%) пациентов, эверсионная — у 28 (17,1%). С целью интраоперационного мониторинга кровотока по мозговым артериям использовались транскраниальная допплерография и церебральный оксиметр.

КЖ оценивали по стандартному протоколу MOS SF-36 (Medical Outcomes Study — Short Form; J. Ware, 1992), который оценивает психологическое и физическое составляющее К.Ж. Пациенты были вызваны на контрольный осмотр через 3, 6 мес и 1 год. Следует отметить, что на осмотр через 3 мес явились 78 пациентов, через 6 мес — 24, а через год — 4.

При выполнении поперечного доступа яремную вену отодвигали медиально, за счет чего предотвращалась контузия инструментом нервных структур, особенно подъязычного нерва. Повреждение подъязычного нерва обнаружено в 1 (0,6%) случае. Послеоперационные гематомы образовались у 17 (10,4%) пациентов. Дренирование операционной раны осуществляли через контрапертуру по Редону. Интраоперационное ОНМК c неврологическим дефицитом развилось у 3 (1,8%) пациентов. В 2 случаях ОНМК было обратимым с регрессированием неврологического дефицита и хорошим восстановлением. В 1 случае был летальный исход. Средняя продолжительность операции составила 65±12 мин, среднее время пережатия сонных артерий — 18±7 мин. Внутрипросветный сосудистый шунт использовали у 17 (10,4%) пациентов. Объем кровопотери во время операций был минимальным.

По данным оценки КЖ по опроснику SF-36, 67 (40,8%) пациентов в послеоперационном периоде не предъявляли жалоб, а положительно оценивали эффект операции, в частности косметический аспект, отсутствие онемения, зуда в области послеоперационного рубца. Необходимо отметить, что именно женщины трудоспособного возраста отмечали положительный косметический эффект, особенно в случаях, когда на контралатеральной стороне имелся продольный рубец после классического доступа. У 11 (6,7%) пациентов в послеоперационном периоде имелись жалобы на общемозговую симптоматику: головные боли, головокружения, шаткость при ходьбе. Эстетическая удовлетворенность послеоперационным рубцом для этих пациентов не играло ведущей роли. Через 6 мес 24 (14,6%) пациента, вызванные на контрольный осмотр, не предъявляли жалобы, отмечали отсутствие дискомфорта в области послеоперационного рубца. Через год осмотренные 4 (2,4%) пациента также не предъявляли жалоб и были удовлетворены видом послеоперационной раны.

Косой поперечный доступ в основном используется с целью достижения косметического эффекта у женщин активного возраста. Перед хирургическим вмешательством следует выполнить маркирование области бифуркации общей сонной артерии нестираемым маркером на коже (рис. 1).

Технические особенности доступа к бифуркации общей сонной артерии из косого поперечного доступа заключаются в следующем. Кожу рассекают по складке в середине шеи. Подкожную клетчатку и находящуюся под ней подкожную мышцу следует рассекать электроножом так, чтобы этот лоскут был полностью мобилизован и отсепарован от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 2).

В подкожной клетчатке определяют наружную яремную вену, которую препарируют в проксимальном и дистальном направлении, после чего она свободно отводится.

Устанавливают ранорасширитель. Основным ориентиром при выполнении этого доступа является медиальный край грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис. 3).

После мобилизации кивательной мышцы возможна смена положения ранорасширителя в вертикальную позицию. После этого препарируется внутренняя яремная вена и отводится медиально (рис. 4).

После вскрытия сосудистого влагалища сонные артерии препарируют по стандартно отработанной методике (рис. 5, 6).

Вид послеоперационных рубцов после косого поперечного доступа и традиционного доступа представлен на рис. 7.

Наиболее частыми осложнениями после реконструкций сонных артерий являются невропатии, связанные с травмой черепных и кожных нервов, в частности подъязычного нерва, краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва, за счет перерастяжения операционной раны [5].

Интраоперационно проводили оценку уровня бифуркации сонной артерии. Считается, что чем выше уровень бифуркации сонной артерии, тем выше частота повреждения черепных нервов. Оценка уровня бифуркации проводилась по отношению к щитовидному хрящу. В случае, если при дооперационном выполнении дуплексного сканирования уровень бифуркации верифицировался как высокий (на уровне угла нижней челюсти), от выполнения косого поперечного доступа воздерживались ввиду чрезмерной тракции мягких тканей в проксимальном направлении и возможной интраоперационной резекции заднего брюшка двубрюшной мышцы.

При уровне бифуркации в проекции щитовидного хряща или ниже выполняли косой поперечный доступ. Основополагающим при выполнении оперативного пособия — классическая КЭАЭ или эверсионная эндартерэктомия также являлся уровень бифуркации. При средней или низкой бифуркации выполняли как классическую, так и эверсионную эндартерэктомию.

Считаем необходимым отметить и опыт хирурга при выполнении доступов к сонным артериям. В нашем отделении операции на сонных артериях выполняют хирурги, имеющие опыт проведения не менее 60 реконструктивных операций в год. Основным достоинством косого поперечного доступа является косметический эффект, что в настоящее время немаловажно для больных, особенно женщин.

Использование косого поперечного доступа обеспечивает хороший косметический эффект и может быть рекомендовано к практическому применению в случаях низкой бифуркации общей сонной артерии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Михайлов Игорь Петрович — проф., руководитель отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Леменев Владимир Леонович — проф., главный научный сотрудник отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Кунгурцев Евгений Вадимович — д.м.н., старший научный сотрудник отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Арустамян Владислав Александрович — врач — сосудистый хирург отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; e-mail: arust.vlad@gmail.com