Большинство исследований по гастродуоденальному переходу (ГДП) посвящено его анатомическому строению, кровоснабжению, иннервации и проведено в основном во второй половине ХХ и начале XXI века [1—8].

Анализ литературы по эндоскопической анатомии выявил недостаточность сведений о прижизненной эндоскопической анатомии ГДП и его изменениях при эрозивно-язвенных поражениях

Актуальность клинико-анатомического изучения ГДП обусловлена высокой частотой его различных патологических состояний, необходимостью их прижизненной диагностики и оперативного лечения [9].

Цель исследования — улучшение эндоскопической диагностики эрозивно-язвенных поражений ГДП на основе новых данных и выявленных закономерностей его эндоскопической анатомии.

Настоящее исследование проведено у 320 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в поликлинике и стационаре ГАУЗ «Оренбургская областная больница № 3». В исследование вошли пациенты трех возрастных периодов согласно схеме возрастной периодизации: 105 пациентов II периода зрелого возраста (мужчины от 35 до 60 лет, женщины от 35 до 55 лет), 108 пациентов пожилого возраста (мужчины от 60 до 75 лет, женщины от 55 до 75 лет) и 107 пациентов старческого возраста (мужчины и женщины от 75 до 90 лет).

Все обследованные были разделены на две группы: 1-я группа — 208 пациентов с интактным ГДП, 2-я группа — 112 больных с эрозивно-язвенными поражениями ГДП.

В настоящем исследовании использован следующий комплекс методов:

1. Эндоскопический: а) методика проведения эзофагогастродуоденоскопии; б) методика определения линии соединения желудочной и дуоденальной слизистых оболочек; в) методика оценки слизистой оболочки ГДП; г) методика осмотра слизистой оболочки в режиме NBI; д) методика взятия биопсии.

2. Морфометрия.

3. Морфологическое исследование биоптатов.

4. Вариационно-статистическая обработка данных.

Вариантная эндоскопическая анатомия ГДП. У пациентов с интактным ГДП определены 4 формы отверстия привратника: округло-овальная, грушевидная, треугольная, полигональная. Основной формой отверстия является округло-овальная, которая наблюдается в 76,9% случаев.

Диапазон линейных размеров отверстий привратника при его максимальном открытии составляет от 4 до 20 мм. Выделены четыре группы размеров отверстия: малые (4—8 мм), средние (9—14 мм), большие (15—20 мм). У пациентов преобладают отверстия привратника малого (47,1%) и среднего (45,2%) размеров. Установлен диапазон размеров площади отверстия привратника от 20 до 280 мм², при среднем значении 67±3,2 мм².

Линия соединения желудочной и дуоденальной слизистой оболочки на желудочной стороне привратника определена у 27 (13%) из 208 пациентов 1-й группы. Выделены четыре формы линии соединения: линейная, волнистая, зубчатая и языкообразная. Для пациентов 1-й группы характерны линейная и волнистая формы линии.

Линия соединения слизистых оболочек чаще визуализируется на передней (25 случаев) и нижней (17 случаев) стенках желудочной стороны привратника. Диапазон захождения дуоденальной слизистой оболочки на желудочную сторону привратника составляет 0,3—3,5 мм. Захождение желудочной слизистой оболочки в луковицу двенадцатиперстной кишки зафиксировано в одном исследовании по передней и верхней стенкам на 1,4—2 мм.

Складчатость слизистой оболочки в сомкнутом состоянии привратника обнаружена у 110 (52,9%) пациентов. Чаще (91,8%) складки формируются по передней, затем верхней (79,1%) и нижней (53,6%) стенкам.

Гендерные различия эндоскопической анатомии ГДП выражаются в достоверно большей средней площади отверстия привратника у мужчин, которая составляет 79±6,6 мм², у женщин средняя площадь — 60±3,3 мм². По остальным параметрам эндоскопической анатомии различий не выявлено.

Изучены возрастные различия эндоскопической анатомии ГДП. С увеличением возраста количество округло-овальных форм отверстия привратника возрастает. Кроме того, с возрастом прослеживается увеличение линейных размеров и площади отверстия привратника. В зрелом возрасте преобладают малые размеры отверстия привратника (87,7%), в пожилом и старческом — средние размеры отверстия (52,5 и 65,9% соответственно). Средняя площадь отверстия в зрелом возрасте составляет 37±1,5 мм², в пожилом — 70±5,9 мм², в старческом — 88±5,6 мм². Линия соединения желудочной и дуоденальной слизистых оболочек на желудочной стороне привратника чаще выявляется в пожилом возрасте — 24,6%, реже в зрелом возрасте — 9,2% и старческом — 7,3%. Во всех возрастных группах линия стыка чаще располагается по двум стенкам, а именно по передней и нижней. Анализ ширины дуоденального эпителия, заходящего на желудочную сторону привратника, позволил выявить диапазон захождения в зрелом возрасте 0,3—3,5 мм, в пожилом 0,3—3 мм, в старческом 0,3—3 мм. У пациентов всех возрастных групп преобладали линейная и волнистая формы линии. С возрастом число пациентов со складчатостью препилорического отдела желудка уменьшается. Чаще формируются складки в зрелом возрасте — в 72,3%, реже — в пожилом возрасте (59%) и старческом (32,9%). В зрелом возрасте складки чаще располагаются по трем стенкам (36,1%), несколько реже — по двум (31,9%), циркулярно (29,7%), лишь в 2,1% замечены на одной стенке. В пожилом возрасте чаще наблюдаются складки по трем стенкам (50%), реже — по двум (33,3%), в единичных случаях на одной стенке и циркулярно (по 8,3%). В старческом возрасте число пациентов со складками уменьшается, складки встречаются чаще по двум стенкам (51,8%), реже по трем (29,6%) и чаще, чем в зрелом и пожилом возрасте, по одной (18,5%) стенке.

Атрофия и кишечная метаплазия слизистой оболочки чаще имеются в старческом возрасте (59,7 и 56,1% соответственно), а в группе пожилых — в 1,6—1,7 раза реже (40,9 и 39,3% соответственно), среди пациентов зрелого возраста пренеопластические состояния обнаруживаются в 2,2—2,5 раза реже (23,1 и 21,5% соответственно).

Эндоскопическая анатомия ГДП при язвенных поражениях. При язвенных поражениях отверстие привратника имеет преимущественно полигональную (58,0%) форму как в общей группе, так и во всех возрастных.

У больных диапазон линейных размеров отверстия привратника составляет 3—20 мм. Выделены 3 группы размеров отверстия: малые — 3—8 мм, средние — 9—14 мм, большие — 15—20 мм. Преобладают отверстия привратника малого размера (58,9%). В зрелом возрасте отверстия привратника преимущественно малого размера (90%). В пожилом и старческом возрасте отверстия привратника в основном среднего размера (46,8 и 52% соответственно). Диапазон размеров площади отверстия привратника составляет 20—270 мм² при среднем значении 56±4,2 мм².

Линия соединения слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки на желудочной стороне привратника выявлена у 25 (22,3%) из 112 больных, т. е. практически у каждого пятого. Характерны зубчатая и языкообразная формы линии. На желудочной стороне привратника линия стыка чаще определяется на передней и нижней стенках. Диапазон захождения дуоденальной слизистой оболочки составляет 0,3—4 мм.

Линия соединения желудочной и дуоденальной слизистой оболочки в луковице двенадцатиперстной кишки зафиксирована в 12 (10,7%) случаях. В отличие от желудочной стороны привратника линия соединения в двенадцатиперстной кишке чаще располагается на задней (8 случаев) и нижней (4 случая) стенках луковицы. Диапазон смещения желудочной слизистой оболочки в двенадцатиперстную кишку составляет 2—17 мм.

Характерно увеличение числа больных со складчатостью слизистой оболочки привратника и препилорической области. Складчатость выявлена у 85 (75,9%) больных, но с возрастом число больных со складками уменьшается. Преимущественно складки наблюдаются в зрелом возрасте (82,5%), реже — в пожилом (76,6%) и старческом (62%). Складки при язвенной болезни чаще формируются на трех стенках (48,2%), немного реже — на двух (31,7%). В комбинации стенок, участвующих в формировании складок, чаще определяются передняя (89,4%), верхняя (80%), задняя (57,6%) стенки. В возрастных группах прослеживается та же тенденция, что и в общей, т. е. в каждой возрастной группе преобладают больные с расположением складок по трем стенкам, чаще по передней, верхней, задней.

В результате исследования и сопоставления полученных данных с данными литературы установлены следующие закономерности эндоскопической анатомии ГДП:

1. Отверстие привратника характеризуется индивидуальными различиями форм с преобладанием округло-овальной формы и различиями размеров отверстия в диапазоне от 4 до 20 мм. Размеры отверстия привратника больше у мужчин, чем у женщин, и увеличиваются в пожилом и старческом возрастах.

2. Для эндоскопической картины ГДП характерно наличие индивидуально вариабельной линии соединения желудочной и дуоденальной слизистых оболочек по своей форме и уровню расположения от нахождения на желудочной стороне привратника до расположения в луковице двенадцатиперстной кишки.

3. Складчатость слизистой оболочки привратника и препилорической области непостоянна, различна на разных стенках; с возрастом имеется тенденция к уменьшению числа пациентов с выраженной складчатостью слизистой оболочки.

4. Эндоскопическая анатомия ГДП претерпевает значительные изменения при язвенных поражениях этого отдела, ведущими признаками которых являются преобладание полигональных форм, малых и средних размеров отверстия привратника, увеличение числа больных со складчатостью слизистой оболочки, наличие эрозий, геморрагий и пренеопластических изменений.

1. Основные параметры эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода: форма и размеры отверстия привратника, уровень расположения линии соединения желудочной и дуоденальной слизистой оболочки, складчатость слизистой оболочки — подвержены индивидуальным, возрастным, гендерным различиям.

2. У лиц с интактным гастродуоденальным переходом преобладают округло-овальные формы отверстия привратника, площадь которых при их максимальном открытии изменчива в широких пределах от 20 до 280 мм² при среднем значении у лиц зрелого возраста — 37±1,5 мм²; она возрастает у лиц пожилого возраста до 70±5,9 мм² и старческого возраста до 88±5,6 мм².

3. В условиях нормы уровень расположения линии соединения желудочной и дуоденальной слизистых оболочек изменяется в диапазоне от нахождения в луковице двенадцатиперстной кишки (в единичных наблюдениях), до расположения в препилорическом отделе желудка, что приводит при второй крайней форме к покрытию привратника дуоденальной слизистой оболочкой у 13% обследованных.

4. Гендерные различия эндоскопической анатомии гастродуоденального перехода выражаются только в достоверном преобладании средней площади отверстия привратника у мужчин в отсутствие достоверных гендерных различий по форме отверстия, уровню расположения линии соединения желудочной и дуоденальной слизистой оболочки, складчатости слизистой оболочки.

5. При эрозивно-язвенных процессах в гастродуоденальном переходе наблюдаются уменьшение размеров отверстия привратника, снижение частоты округло-овальных форм отверстия привратника и увеличение частоты отверстий угловатых форм, особенно полигональных.

6. Частота вариантов с расположением линии соединения желудочной и дуоденальной слизистой оболочки на желудочной стороне привратника при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденального перехода возрастает до 22,3%, а в луковице двенадцатиперстной кишки — до 10,7%.

7. В зрелом возрасте при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденального перехода увеличивается число больных со складчатостью и пренеопластическими изменениями слизистой оболочки. В пожилом и старческом возрасте происходит усиление развития этих изменений на фоне сглаженности складчатости слизистой оболочки.

8. Эндоскопические изменения гастродуоденального перехода являются дополнительными диагностическими признаками язвенной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, которые расширяют возможности ранней диагностики и могут иметь значение при выборе хирургического лечения его патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Колесникова Екатерина Владимировна — к.м.н., врач-эндоскопист ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница №3»; e-mail: evkolesnikova7@mail.ru