До настоящего времени послеоперационное спайкообразование является актуальным и нерешенным вопросом хирургии [1—3]. Послеоперационный адгезиогенез в ряде случаев приобретает патологические проявления, выражающиеся в развитии различных форм спаечной болезни. Особо остро данный вопрос стоит в хирургической гинекологии, так как именно гинекологические операции сопровождаются наибольшим риском спайкообразования, зачастую выходящего за пределы малого таза [3]. По данным экспериментальных и клинических наблюдений, после акушерских и гинекологических полостных операций спаечный процесс в полости живота и малого таза наблюдается в 60—100% случаев [2].
Цель исследования — в эксперименте и клинике получить новые данные по особенностям послеоперационного внутрибрюшинного спайкообразования в условиях эстрогенной недостаточности.
Задачи исследования: в эксперименте смоделировать и определить количественные характеристики спаечного процесса в брюшной полости у крыс после ампутации матки без и с удалением придатков; дать характеристику спаечного процесса в брюшной полости и его клинических проявлений у женщин, перенесших удаление матки без придатков; дать характеристику особенностей спаечного процесса в брюшной полости и его клинических проявлений у женщин, перенесших удаление матки с придатками.
Экспериментальная часть выполнялась на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета (ВолгГМУ). Клиническое исследование реализовано совместно с кафедрой акушерства и гинекологии ВолгГМУ на базе отделения гинекологии Волгоградской областной клинической больницы № 1.
На экспериментальном этапе нами использованы 90 половозрелых самок крыс линии Вистар. Животных разделили соответственно объему операционной травмы на 3 равные группы по 30 животных в каждой. В 1-ю группу включили животных со стандартной операционной травмой (включающей нижнесрединную лапаротомию, десерозирование купола слепой кишки и париетальной брюшины правого бокового канала брюшной полости с последующим послойным ушиванием раны. Во 2-й группе животным наносили стандартную операционную травму и производили ампутацию матки без придатков. Животные с экспериментальной моделью, сочетающей расширенный объем операционной травмы с недостаточностью половых гормонов, что достигалось путем ампутации матки с яичниками, составили 3-ю группу.
В качестве методики исследования применяли экспериментальное моделирование спайкообразования при недостаточности половых гормонов, разработанное и запатентованное на базе Волгоградского научного медицинского центра в 2009 г. Методика реализована путем сравнения результатов в одновременно выполняемых 3 экспериментальных группах, учитывающих разный объем операционной травмы. У животных всех групп на 10, 20 и 30-е сутки производили ревизию брюшной полости, определяли уровень спаечного процесса (УСП).
В клиническом исследовании приняли участие 160 женщин 30—55 лет, разделенных на две группы: 1-я — 80 пациенток, перенесших лапаротомию, гистерэктомию без придатков, 2-я — 80 пациенток, перенесших лапаротомию, гистерэктомию с придатками.
Критериями включения пациенток в исследование были сохраненная менструальная функция, необходимость выполнения гистерэктомии по поводу невоспалительного заболевания внутренних половых органов, I—II степень чистоты анализа мазка на флору из влагалища на момент операции, неосложненное течение операции и послеоперационного периода.
Критериями исключения из исследования были наличие клинических проявлений спаечной болезни или выраженный спаечный процесс, верифицированный интраоперационно; операции на органах брюшной полости, в том числе в связи с воспалительными заболеваниями, перитонитом в анамнезе; воспалительная этиология заболевания пациентки (гистерэктомии по поводу тубоовариальных образований); указание на гормональную недостаточность, эндокринное бесплодие, синдром преждевременного истощения яичников в анамнезе; специфическая инфекция в анамнезе; острая специфическая или неспецифическая инфекция генитального тракта на момент операции; менопауза.
Все пациентки были в репродуктивном возрасте или в периоде перименопаузы. В 1-й группе средний возраст на момент операции составил 43,5±5,2 года, во 2-й группе — 47,4±3,4 года. Менструальная функция до операции была сохранена у 100% исследуемых; в большинстве случаев изменена в виде той или иной формы геморрагического синдрома.
Сопутствующая экстрагенитальная патология была вариабельной в обеих группах. Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания, хроническая анемия. Более чем в 80% случаев показанием к операции служили миома матки или аденомиоз, реже — кисты яичников, патология эндометрия и др. Технически под эндотрахеальным наркозом женщинам обеих групп производилась лапаротомия, классическая надвлагалищная ампутация или экстирпация матки без или с придатками с перитонизацией листками пузырно-маточной, прямокишечной складок и широкой связкой. В послеоперационном периоде в обеих группах проводилось сравнительное исследование, включающее осмотр, бимануальное влагалищное исследование (при повторной явке пациенток через 30—45 дней после выписки из стационара); лабораторное исследование концентрации фибриногена в крови по Клаусу (лабораторная норма до 4 г/л) после внутривенного взятия натощак на 1—3-и сутки после операции (в условиях клинической лаборатории ГУЗ «ВОКБ № 1»); определение уровня эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови после операции. Кровь для исследования брали из локтевой вены натощак на 6—7-е сутки после операции, чтобы исключить влияние наркоза, операционного стресса, инфузионной и обезболивающей терапии; ультразвуковое исследование органов малого таза через 30—60 дней после операции при помощи вагинального датчика аппаратов Siemens «Antares» или Voluson 730. Исследование проводили в первую половину дня, после опорожнения кишечника.
Кроме того, особенности спайкообразования в зависимости от объема операции оценивали при повторных лапаротомических или лапароскопических вмешательствах у 22 пациенток после субтотальных гистерэктомий из лапаротомического доступа, произведенных в период от 1 мес до 16 лет назад. В 12 случаях произведены повторные оперативные вмешательства у пациенток после гистерэктомии без придатков в анамнезе (5 лапароскопических и 7 лапаротомических операции) по поводу новообразований яичников. В 10 случаях произведены повторные оперативные вмешательства у пациенток после гистерэктомии с придатками в анамнезе (3 лапароскопических операции по поводу спаечного процесса в малом тазу, хронической тазовой боли и 7 лапаротомических операции по поводу заболевания культи шейки матки, послеоперационного пролапса гениталий). Интраоперационно производили видео и/или фотофиксацию цифровой системой камеры эндовидеохирургического комплекса CarlStorz (telecamSLII) или фотокамерой SonyCyber-shot 8.1 Mgp с обработкой в программах Pinnacle, Iphoto. Оценку спаечного процесса после ранее выполненных оперативных вмешательств выполняли в соответствии с принятой терминологией и классификацией внутрибрюшинных адгезий [1]. В обеих группах сравнивали макроскопические формы и типы спаек, определяли степень интенсивности спайкообразования (по А.С. Калугину, 1976).
Статистический анализ данных выполняли с помощью программы Microsoft eхсel для Windows.
В результате экспериментальной части исследования при оценке спаечного процесса у животных 3 экспериментальных групп выявлено, что послеоперационные спайки сформировались у 89% животных в 1-й группе, у 91% во 2-й и у 94% в 3-й группе. Большинство обнаруженных сращений у животных 1-й опытной группы были плоскостные и пленчатые. Во 2-й и 3-й группах идентифицировались плоскостные, пленчатые и нитевидные сращения.
Во всех группах максимальные спаечные изменения наблюдались в зоне операции и мест нанесения операционной травмы, в 3-й группе спаечные изменения наблюдались во всей брюшной полости и полости малого таза, особенно в проекции удаленных яичников, около культи матки, часто встречались спаечные конгламераты в области малого таза и в брюшной полости. Наиболее частыми спайками во всех экспериментальных группах были сращения большого сальника с лапаротомным рубцом (более 75% случаев во всех группах). Спайки между большим сальником и мочевым пузырем чаще обнаруживали во 2-й и 3-й группах. Во 2-й группе были верифицированы спайки, которых в 1-й группе не обнаружено: между культей матки и мочевым пузырем, яичником и большим сальником, яичником и подвздошной кишкой. В 3-й группе также обнаруживались сращения между культей матки и кишкой, не найденные в 1-й и 2 группах.
При расчете УСП в 3 экспериментальных группах на 10, 20 и 30-е сутки и сравнении его значений в исследуемые промежутки времени в 3-й экспериментальной группе данный показатель был наиболее высоким (табл. 1).
При нанесении стандартной операционной травмы УСП имел минимальные значения и стал выше при нанесении стандартной операционной травмы, дополненной удалением матки с сохранением яичников. В группе животных со стандартной операционной травмой, дополненной ампутацией матки с яичниками, УСП был наиболее высоким, что связано с расширенным объемом операционной травмы и сопутствующей недостаточностью половых гормонов; это позволило нам предположить их участие в процессе адгезиогенеза.
В клинической части исследования жалобы, связанные с перенесенной операцией, предъявляли 86% женщин 1-й группы и 95% женщин 2-й группы. В обеих группах самыми частыми были вегетативные жалобы: ощущение приливов крови к лицу, сердцебиение и потливость. При анализе послеоперационных жалоб обращает внимание значительное преобладание во 2-й группе жалоб на тревогу, депрессивные расстройства и снижение либидо — 32,5% против 20% в 1-й группе. Во 2-й группе обследуемых жалобы на постоянные тянущие боли в нижних отделах живота, в поясничной области, в области промежности, после операции отмечали 27,5% обследуемых, периодический дискомфорт в животе и проекции рубца — более 37% женщин. Для сравнения 33% пациенток 1-й группы предъявляли жалобы на периодические тянущие ощущения, болезненность в нижних отделах живота, в поясничной области, в области промежности в основном при физической активности, что носило скорее характер дискомфорта, чем боли. Постоянные тянущие боли в области нижних отделов живота, пупка, пояснице или промежности беспокоили лишь 11% обследуемых 1-й группы. Метеоризм, дискомфорт в кишечнике, проблемы со стулом, урогенитальные расстройства после операции отмечали практически в одинаковой степени пациентки обеих групп. При динамическом влагалищном бимануальном исследовании у пациенток обеих групп через 30—45 дней после выписки обращала внимание более высокая частота выявления ограничения подвижности культи, тяжистости в проекции придатков, инфильтрированности и уплотнения тканей (37,5% случаев в 1-й группе и в 27,5% — во 2-й). Жалобы на болезненность при исследовании также чаще предъявляли пациентки 2-й группы. Бимануальная идентификация объемных образований небольших размеров в малом тазу имеет чуть большую частоту в 1-й группе обследуемых — 7,5% против 5% во 2-й группе, что по нашим наблюдениям, связано с повышенной частотой образования ретенционных рассасывающихся кист в оставленных яичниках — как адаптивная реакция после операционной травмы и возможной транзиторной гипоэстрогении в указанных случаях.
При лабораторном мониторинге концентрации эстрадиола крови как наиболее активного эстрогена, содержание его в послеоперационном периоде во 2-й группе во всех случаях составило мене 82 пг/мл (минимальная концентрация 13 пг/мл, максимальная — 60 пг/мл, в среднем 27,75 пг/мл), что соответствует и даже ниже содержания гормона на фоне естественной менопаузы. В 1-й группе концентрация эстрадиола составила в среднем 128,88 пг/мл. Нормоэстрогения или незначительное снижение периферической концентрации данного гормона после операции наблюдалось в 86,2% случаев (табл. 2).
Уровень ФСГ практически не изменился или был повышен незначительно у обследуемых 1-й группы (5—36 МЕ/л), а во 2-й группе уровень ФСГ значительно повышался (55,5—74,5 МЕ/л) по механизму обратной связи, что согласуется с данными литературы.
Содержание в крови фибриногена — предшественника фибрина, оставалось в пределах нормы у 80% женщин 1-й группы и у 43,75% — 2-й группы, в остальных случаях отмечена гиперфибриногенемия. Во всех случаях повышение концентрации фибриногена в 1-й группе носило умеренный характер (фибриноген от 4 до 5 г/л), во 2-й группе отмечено 33,75% случаев умеренной гиперфибриногенемии, у 22,5% обследуемых уровень фибриногена был выше 5 г/л.
При ультразвуковом сканировании в послеоперационном периоде на 30—45-й день после выписки из стационара нормальная эхографическая картина, соответствующая состоянию после проведенной операции, наблюдалась у 81,25% женщин 1-й группы и у 72,5% — 2-й группы. Атипичное расположение, смещение культи шейки матки/влагалища, изменение положения тазовых органов чаще выявлялись у пациенток 2-й группы (18,75% против 11,25% в 1-й группе), как и идентифицированные сращения в виде линейных структур неправильной формы (10% случаев во 2-й группе и 3,75% — в 1-й). Объемные образования, как правило, в виде ретенционных кист небольших размеров (3,5—4 см) или серозоцеле чаще выявлялись у пациенток 1-й группы (7,5% случаев, во 2-й группе — 2,5%). Необычная фиксация, изменение контуров, сращения с брюшной стенкой мочевого пузыря визуализировано при ультразвуковом исследовании у 3,75% пациенток 2-й группы. В 1-й группе подобных нарушений не встречалось. В структуре спаек в обеих группах преобладали преимущественно сальниковые сращения неплотной структуры с прослойками жировой ткани. Припаивание к париетальной брюшине переднебоковой стенки живота в проекции старого лапаротомного рубца во 2-й группе во всех случаях зафиксировано по всему длиннику рубца, в 1-й группе локализовано преимущественно в его средней трети. В половине случаев во 2-й группе отмечено припаивание петли кишечника к старому рубцу, в 1-й группе подобных наблюдений не было. Анализируя особенности спайкообразования в 1-й группе, можно отметить выявленные рыхлые спайки полюсов объемного образования с париетальной брюшиной, большим сальником (более 90% случаев); реже с петлями кишечника (50% случаев). В 16% случаев в 1-й группе выявлено образование серозоцеле, чего не встретилось у пациенток после гистерэктомии с придатками. Во 2-й группе чаще выявлялись сальниковые, пленчатые плоскостные спайки с тазовой брюшиной, мочевым пузырем, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой, задней поверхностью культи, отмечена склонность к образованию спаечных конгламератов прядей большого сальника с париетальной брюшиной в проекции перитонизации культи, близ культей связочного аппарата, в 7 случаях с вовлечением петель кишечника. Структурно отмечены уплотненность тканей, затрудненная их дифференцировка, во всех случаях затрудненный доступ к культе. В обеих группах в углублении за культей шейки матки обнаружены спайки: сальниковые пленчатые рыхлые у пациенток 1-й группы; сальниковые тракционные пленчатые плоскостные с тазовой париетальной брюшиной, петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой, задней поверхностью культи шейки матки у пациенток 2-й группы. Кроме того, визуализированы рыхлые пленчатые бессосудистые спайки по боковым карманам брюшной полости у пациенток после гистерэктомии без придатков, подобные же спайки с дополнительным вовлечением и тракцией петель кишечника обнаружены у пациенток 2-й группы. Единичные межпетельные спайки тонкой кишки отмечались в 30% случаях во 2-й группе, в 1-й группе подобных сращений не визуализировано.
Таким образом, выраженность спаечного процесса выше у женщин после удаления матки с придатками, как и клинические проявления спайкообразования, что в том числе проявляется в снижении качества жизни у данной группы пациенток по сравнению с женщинами после гистерэктомии с сохранением яичников. Учитывая многочисленные биологические эффекты эстрогенов, такие как снижение выработки тромбоксана, повышение фибринолитической активности, увеличение секреции простациклина, снижение резистентности сосудистого кровотока, повышение индекса резистентности и индекса пульсации сосудов, реализация эффекта антагониста кальция, стимуляция выработки эндотелийзависимого фактора релаксации сосудов, логично, что хирургически обусловленная, резко наступающая эстрогенная недостаточность приводит к усугублению микроциркулярных нарушений, в том числе в тканях брюшины, способствует нарастанию ишемии, инициации каскадных реакций, не способствующих активации фибринолиза, но инициирующих спайкообразование.
Участие эстрогенов в послеоперационном адгезиогенезе экспериментально доказанo выявлением прямой зависимости между уровнями послеоперационного спайкообразования у животных с ампутацией матки с сохранением и удалением яичников.
Выраженность спаечного процесса и его клинических проявлений у женщин после удаления матки с придатками выше, чем у женщин с аналогичной операцией и сохранением функции яичников, что служит дополнительным аргументом к включению в комплекс ранних послеоперационных профилактических противоспаечных мероприятий заместительной терапии половыми гормонами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Кушнерук Наталья Эдуардовна — к.м.н., гл. врач ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1»
Панферова Ирина Геннадиевна — старший преподаватель каф. оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России
Контактная информация:
Дворецкая Юлия Александровна — к.м.н., доцент каф. оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России;
e-mail: dvoreckaya-1983@mail.ru;