Реконструкция языка и дна полости рта слизисто-мышечным лоскутом щеки после удаления злокачественных новообразований

Рак полости рта является общемировой проблемой, находясь на 16-м месте по заболеваемости и 15-м по смертности. Заболеваемость злокачественными новообразованиями этой локализации за последнее десятилетие в России увеличилась с 7970 случаев в 2013 г. до 9819 в 2023 г. [1]. В 2023 г. III и IV стадия опухолевого процесса выявлена у 65,1% пациентов [2]. В западных странах наиболее частой локализацией плоскоклеточного рака полости рта являются передняя часть языка (20—40%) и дно полости рта (15—20%) [3, 4].

Основным вариантом лечения при негенерализованном резектабельном раке полости рта в настоящее время, согласно действующим клиническим рекомендациям, является хирургическое лечение с последующей адъювантной терапией при наличии неблагоприятных факторов прогноза. Кроме решения онкологических задач необходимо обеспечить анатомо-функциональную реабилитацию пациентов за счет применения оптимального пластического материала при устранении дефектов, сформированных после резекции. По мнению A. Sumarroca и соавт. [5], идеальная реконструкция тканей полости рта должна осуществляться с помощью лоскута, который обеспечивает достаточный объем и гибкость тканей с минимальным донорским ущербом, позволяет получить приемлемый эстетический результат, а применение его экономически целесообразно.

За последние десятилетия реконструкция тканей полости рта эволюционировала от применения локорегионарных лоскутов с области лица и шеи (носогубные, подподбородочные, лоскуты с включением передних мышц шеи, подкожной мышцы шеи, грудинно-ключично-сосцевидной мышцы), с области грудной клетки (дельтопекторальный, пекторальный, торакодорзальный и др.) до свободных лоскутов [6]. Лучевой лоскут долго являлся наиболее часто используемым для устранения мягкотканных дефектов полости рта, однако в настоящее время его применение ограничено донорским ущербом в области предплечья. В последние годы для устранения подобных дефектов более активно применяются перфорантные лоскуты (переднебоковой бедренный, с внутренней поверхности бедра, икроножный и др.). Выбор того или иного пластического материала зависит от размера, состава дефекта, ранее проведенного лечения, онкологического прогноза, сопутствующей патологии и возможностей клиники.

Лоскуты с кожной площадкой имеют ряд своих недостатков, связанных с восстановлением слизистой оболочки кожи, таких как избыточная толщина лоскута у пациентов с ожирением, наличие волос, вызывающих дискомфорт в полости рта, хроническое воспаление вследствие воздействия слюны на кожу, сморщивание кожной площадки, приводящее к ригидности и ограничению подвижности [7]. Лоскуты, включающие фрагменты желудочно-кишечного тракта (тонкой кишки, толстой кишки или желудка), позволяют устранить дефект слизистой оболочкой с оптимальной пластичностью и толщиной, также выделяют секрет, который обеспечивает дополнительное увлажнение полости рта [8], что может быть важно для пациентов с ксеростомией после лучевой терапии. Однако этот вариант пластического материала требует навыков работы в брюшной полости или привлечение абдоминальных хирургов, использование микрохирургической реконструкции, а также повышает риски серьезных осложнений.

За последние 30 лет для устранения дефектов активно применяется слизисто-мышечный лоскут на лицевой артерии с области щеки. Впервые применение такого лоскута в перемещенном варианте описали J. Pribaz и соавт. в 1992 г. [9]. В 1999 г. Z. Zhao и соавт. [10] представили модификацию этого лоскута, формируя его в виде островкового, полностью отделяя от тканей щеки на сосудистой ножке. В 2013 г. O. Massarelli и соавт. [11] сообщили о своем опыте реконструкции полости рта с помощью слизисто-мышечного лоскута, выделяя его в области щеки, проводя на шею в туннеле и далее в полость рта.

Слизисто-мышечный лоскут щеки включает фрагмент слизистой оболочки и щечной мышцы под лицевой артерией, которая должна прилежать к тканям по всей его длине. По мнению многих авторов, включение лицевой вены не является необходимым, поскольку венозный отток может осуществляться через подслизистое сплетение [5], но в таком случае следует сохранять как минимум 2-сантиметровую основу из мягких тканей [12]. Лоскут имеет ряд очевидных преимуществ, таких как простая техника формирования, применение гистологически однородной ткани для дефектов полости рта, хорошее кровоснабжение из лицевой артерии, обеспечивающее жизнеспособность лоскута, минимальные осложнения в донорской зоне, возможность забора лицевой вены вместе с артерией для обеспечения адекватного дренажа при больших размерах [6, 13, 14].

Цель нашего исследования — оценка результатов устранения дефектов языка и дна полости рта слизисто-мышечным лоскутом щеки после удаления опухолей у пациентов, оперированных в МНИОИ им. П.А. Герцена.

В отделе опухолей головы, шеи и микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена 17 пациентам в возрасте 59±9 лет (от 40 до 70 лет) было выполнено хирургическое лечение с устранением дефектов слизисто-мышечными лоскутами на лицевой артерии. Морфологическим вариантом опухолей у всех пациентов был плоскоклеточный рак. Распространенность первичной опухоли pT2 была у 6 пациентов, pT3 — у 7, pT4a — у 2, pN0 — у 10, pN1 — у 2, pN2b — у 1, pN3b — у 2. В двух случаях установлен рецидивный опухолевый процесс, соответствующий распространенности rpT1N0M0 и rpT3N0M0. Рак языка был у 11 пациентов, дна полости рта — у 6 пациентов. Соответственно в 11 случаях была выполнена атипичная резекция языка, в 3 — резекция тканей дна полости рта и языка, в 3 — резекция дна полости рта, языка и краевая резекция нижней челюсти. Вариант лимфодиссекций зависел от данных предоперационного инструментального обследования и результатов цитологического исследования пунктатов лимфатических узлов. При подтвержденных метастазах в лимфатических узлах шеи у 2 пациентов была выполнена радикальная модифицированная лимфодиссекция с удалением I—V группы лимфатических узлов. В 14 случаях метастатические лимфатические узлы предоперационно не были диагностированы, поэтому выполнены селективные лимфодиссекции с удалением I—III групп лимфатических узлов с ипсилатеральной стороны у 11 пациентов, в 3 случаях — с двух сторон. У 1 пациентки с рецидивом рака языка лимфодиссекция была произведена на этапах первичного лечения.

В 4 случаях выполнено перемещение лоскута, в 13 — полное выделение лоскута и сосудистой ножки с перемещением его в туннеле на шею и затем через ткани дна полости рта к реципиентной области, из них 3 лоскута имели в составе сосудистой ножки только лицевую артерию. У 3 пациентов сформирован лоскут с контралатеральной от опухоли стороны.

Размер лоскута был от 3х2 до 7х3 см, зависел от размера дефекта и возможностей формирования без значимого ущерба в области щеки. Донорскую рану закрывали прямым сшиванием тканей или с использованием клетчатки Биша. Все пациенты питались через назо-гастральный зонд, который был удален в сроки через 3—14 дней после операции, с последующим переводом на естественное питание.

Далее представлены 2 клинических примера, в которых для устранения дефекта полости рта использованы слизисто-мышечные лоскуты щеки, в первом случае без туннелирования, во втором — с полным выделением сосудистой ножки и переносом лоскута в область шеи и далее в полость рта.

Пациент Г., 60 лет, клинический диагноз: «Рак слизистой оболочки дна полости рта, pT2N0M0, II стадия» направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена из поликлиники по месту жительства.

При осмотре в области дна полости рта слева определялось опухолевое новообразование инфильтративно-язвенной формы роста размером около 3х2х1 см, прилежащее к телу нижней челюсти (рис. 1, а).

Рис. 1. Пациент Г., резекционный этап.

а — вид опухоли дна полости рта; б — вид дефекта после удаления опухоли; в — удаленный препарат.

По данным инструментальных методов исследования в полости рта и на шее патологии не выявлено. По данным гистологического исследования биопсийного материала верифицирован плоскоклеточный рак.

Согласно решению консилиума, пациенту выполнено хирургическое лечение в объеме: резекция тканей дна полости рта слева с краевой резекцией нижней челюсти с пластикой перемещенным слизисто-мышечным лоскутом левой щеки, селективная лимфаденэктомия на шее слева.

На первом этапе пациенту произведена селективная супраомохиоидальная лимфаденэктомия на шее слева с удалением I–III групп лимфатических узлов с сохранением лицевой артерии и вены. Затем выполнена резекция тканей дна полости рта с краевой резекцией нижней челюсти в едином блоке, отступив от визуально и пальпаторно определяемых границ по 1,5 см, создан дефект ориентировочными размерами 6х4х2 см (см. рис. 1, б, в). С целью его устранения в области левой щеки сформирован слизисто-мышечный лоскут размером 5х3 см на лицевой артерии и вене (рис. 2, а). Лоскут ротирован на область дефекта, фиксирован по периметру узловыми швами (см. рис. 2, б). Дефект донорской области устранен с использованием клетчатки Биша (см. рис. 2, б).

Рис. 2. Пациент Г., реконструктивный этап.

а — сформированный слизисто-мышечный лоскут щеки на лицевых сосудах; б — лоскут фиксирован по периметру дефекта в полости рта; в — вид полости рта через 21 мес. после операции.

Заживание ран полости рта и шеи происходило первичным натяжением. В течение 12 дней пациент питался через назогастральный зонд с последующим его удалением и переводом на питание через рот.

При плановом морфологическом исследовании подтвержден плоскоклеточный рак языка G2, pT2N0, PNI1, Lv0, R0. Пациенту проведена адъювантная лучевая терапия в МНИОИ им. П.А. Герцена в СОД 60 Гр. На момент написания статьи, через 21 мес. после операции прогрессирования не выявлено (см. рис. 1, в).

Пациент М., 61 год, клинический диагноз: «Рак языка pT3N0M0, III стадия», направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена из онкологического диспансера по месту жительства.

При осмотре полости рта в области задней трети языка слева определялось инфильтративно-язвенное новообразование размером около 3х2х1 см, не распространяющееся за среднюю линию и на слизистую оболочку дна полости рта. Патологически измененные лимфатические узлы в области шеи справа и слева не определялись (рис. 3, а).

Рис. 3. Пациент М., резекционный этап.

а — вид опухоли языка; б — вид дефекта после удаления опухоли; в — удаленный препарат.

По данным КТ: слева в дистальных отделах тела языка с распространением на корень визуализировался неоднородный (гиповаскулярный, с крупными аваскулярными включениями) участок неправильной формы размером 28×18×12мм. По данным комплексного обследования данных, подтверждающих другую очаговую патологию, не выявлено. При пересмотре препаратов в МНИОИ им. П.А. Герцена диагностирован плоскоклеточный неороговевающий рак языка с изъязвлением.

Согласно решению консилиума, пациенту выполнено хирургическое лечение в объеме: резекция языка с пластикой перемещенным слизисто-мышечным лоскутом левой щеки, селективная лимфаденэктомия на шее слева.

На первом этапе пациенту произведена селективная супраомохиоидальная лимфаденэктомия на шее слева с удалением I–III групп лимфатических узлов, с сохранением лицевой артерии и вены. Далее выполнена резекция языка, сформирован дефект размером 6х5х3 см (см. рис. 3, б, в). С целью устранения дефекта в области левой щеки сформирован слизисто-мышечный лоскут размером 6х3 см на лицевой артерии и вене (рис. 4, а). Лоскут проведен в туннеле на шею и далее через ткани дна полости рта в область дефекта, фиксирован по периметру узловыми швами (см. рис. 4, б).

Рис. 4. Пациент М., реконструктивный этап.

а — сформированный туннелированный слизисто-мышечный лоскут щеки на лицевых сосудах; б — лоскут фиксирован по периметру дефекта в полости рта; в — вид полости рта через 1 мес. после операции.

Заживание ран полости рта и шеи происходило первичным натяжением. В течение 10 дней пациент питался с использованием назогастрального зонда с последующим его удалением и переводом на питание через рот. Вид полости рта через 1 мес после операции представлен на рис. 4, в.

При плановом морфологическом исследовании подтвержден плоскоклеточный рак языка G2, pT3N0, PNI1, Lv1, R0. Пациенту проведена адъювантная лучевая терапия по месту жительства. На момент написания статьи прошло 6 мес. после хирургического лечения, прогрессирования не установлено.

По данным плановых морфологических исследований R0-резекция была выполнена в 16 случаях, R1-резекция — в 1 случае. В последующем 9 пациентов получили адъювантную лучевую терапию в дозе 61,6±3,8 Гр (от 60 до 70 Гр). Все пациенты живы на момент написания публикации, период наблюдения составил от 6 до 24 мес. Безрецидивная однолетняя выживаемость составила 92,6%. У одного пациента через 2 мес. после операции реализовались метастазы в лимфатических узлах шеи с контралатеральной стороны.

При анализе послеоперационных осложнений у 1 (6,9%) пациентки с отсутствием полноценной лицевой вены наблюдалась венозная недостаточность с постепенным краевым некрозом, однако под лоскутом ткани языка активно гранулировали, и функциональный результат был удовлетворительным. В 1 (6,9%) случае наблюдался некроз лоскута на 2-е сутки после операции, вероятно, связанный с нарушением кровоснабжения ввиду натяжения сосудистой ножки. Лоскут был удален, рана заживала вторичным натяжением.

В своем систематическом обзоре T. Ayad, L. Xie (2014 г.) [15], включающем 38 статей, проанализировали результаты применения 376 слизисто-мышечных лоскутов щеки на предмет осложнений, из них в 46 (12,2%) случаях был частичный некроз, в 11 (2,9%) — полный некроз. Другие осложнения, включая расхождение краев, венозное полнокровие, гематому и инфицирование раны, были обнаружены у 48 (12,8%) пациентов. G.L. Giudice и соавт. [16] в своем обзоре, опубликованном в 2021 г., включающем 20 статей, сравнили осложнения при применении 350 перемещенных и 136 островковых слизисто-мышечных лоскутов щеки и выявили меньшее количество осложнений при применении островковых лоскутов, несмотря на более сложное их формирование. Общая частота некрозов перемещенных лоскутов составила 9,7%, из них в 1,4% (5 случаев) отмечен полный некроз и в 8,3% (29 случаев) — частичный некроз. Общая частота некроза островковых лоскутов была 2,2%, из них в 1,5% (2 случая) наблюдался полный некроз и в 0,7% (1 случай) — частичный некроз.

Ряд авторов [5] утверждают, что лоскут можно формировать без вены, поскольку венозный отток может происходить через венозное сплетение в подслизистой оболочке. Другие хирурги [6] считают, что наличие вены в сосудистой ножке снижает вероятность образования гематомы, а также повышает шансы приживления лоскута особенно при более крупных дефектах. В своей работе мы предпочитали включать лицевую вену в лоскут, однако ввиду анатомических особенностей в 3 случаях лоскуты были сформированы без вены.

В нашем исследовании парез маргинальной ветви лицевого нерва наблюдался у 4 пациентов, у двух мимика полностью восстановилась через 2 и 3 мес. соответственно после операции. У 2 пациентов наблюдался диастаз краев раны в донорской области, которая в последующем зажила вторичным натяжением. В 5 (29,4%) случаях выявлено ограничение открывания рта в послеоперационном периоде, связанное с выраженной рубцовой деформацией слизистой оболочки донорской области. В ходе анализа было установлено, что такой вид осложнений выявлен у пациентов, у которых для закрытия донорского участка использовался жировой комок Биша. Другими словами, в тех случаях, когда первичное закрытие донорского места было невозможно из-за чрезмерного натяжения краев слизистой оболочки щеки. Также стоит отметить, что такой вид осложнений развился у всех пациентов до проведения лучевой терапии, которая могла оказать лишь кумулятивный негативный эффект. Тризм или ограничение открывания рта является часто упоминаемым в литературе осложнением [12], встречается до 30% случаев, способами решения этой проблемы являются упражнения по открыванию рта, Z-пластика или пластика щечно-десневого кармана [17—19]. M. Pan и соавт. [20] рекомендуют для уменьшения вероятности развития тризма формировать лоскут размером, не превышающим 3,5 × 3,5 см.

Другими лоскутами на лицевых сосудах, наиболее часто используемыми для устранения аналогичных дефектов, являются носогубный и подбородочный. Основными недостатками использования туннелированного носогубного лоскута являются наличие видимого рубца в донорской области на лице и риски травматизации ветвей лицевого нерва [5], подбородочного лоскута — риски регионарного прогрессирования. При раке полости рта вероятность метастазирования в I уровень лимфатических узлов в проекции сосудистой ножки составляет при cN0 20%, а при cN+ 48% [21]. H.J. Miao и соавт. [22] в 2023г. проанализировали результаты лечения с пластикой подподбородочным лоскутом 101 пациента с диагнозом: «Рак языка и дна полости рта». В исследовании было выявлено, что частота локорегиональных рецидивов, связанных с лоскутом, сформированным с ипсилатеральной стороны, у пациентов с метастазами в I уровень лимфатических узлов была значимо выше (19,05%), чем у лиц без метастазов в лимфатические узлы шеи (p=0,006). J. Philip и соавт. [23] гистологически подтвердили, что 25% скелетированных ножек подподбородочного лоскута содержат лимфатические узлы. Другие исследователи [7, 21] говорят, что тщательное скелетирование сосудистой ножки позволяет устранить риски регионарного прогрессирования, однако это может нарушить кровоснабжение в лоскутах.

Слизисто-мышечный лоскут щеки может быть сформирован с контралатеральной от опухоли стороны, что снижает вероятность регионарного прогрессирования в области шеи особенно при наличии в них метастазов. M.Huang и соавт. показали отсутствие рецидивов, связанных с лоскутом (рецидивов вблизи лоскута или вдоль сосудистой ножки) после двух и более лет наблюдения у пациентов с реконструкцией полости рта контрлатеральным слизисто-мышечным лоскутом щеки, при этом в 41,7% случаев были морфологически подтверждены метастазы в шейные лимфатические узлы [7, 24]. В нашей работе в процессе наблюдения за пациентами прогрессирования, связанного с лоскутами, выявлено не было ни при формировании с ипсилатеральной, ни с контралатеральной стороны, однако следует отметить в ряде случаев небольшие сроки наблюдения после операции.

Таким образом, по данным литературы и нашим результатам, отмечен ряд преимуществ применения слизисто-мышечного лоскута щеки в качестве реконструктивного варианта для устранения небольших дефектов полости рта. Он обладает хорошей жизнеспособностью, прост в формировании, позволяет устранить дефект однородной по гистологическому строению и функциям тканью, оптимальной по текстуре, толщине и гибкости, эффективен у пациентов после ранее проведенной лучевой терапии, позволяет избежать видимых рубцов в донорской области. Лоскут может быть основан либо снизу на лицевой артерии (FAMM), либо сверху на ретроградном кровотоке угловой артерии (RFAMM), чаще его формируют в виде островкового лоскута (FAMMIF), он может содержать в сосудистой ножке только артерию без лицевой вены (a-FAMMIF), в туннеле его можно провести на шею и далее к реципиентной области через ткани дна полости рта (t-FAMMIF), а также сформировать с контралатеральной стороны (C-FAMMIF), за счет чего образуется хороший диапазон движений [5—7, 11, 12, 25].

К недостаткам лоскута можно отнести: важность сохранения лицевых сосудов во время шейной лимфодиссекции; ограничение лоскута по ширине до 2,5—3 см при необходимости первичного заживления донорской области; рубцовая деформация щеки, которая может потребовать реконструкции; при наличии сосудистой ножки при перемещении, возможно, возникнет необходимость второго этапа операции по ее редукции; риски пареза ветвей лицевого нерва [5].

Ряд авторов отмечают, что даже в эпоху применения свободных микрохирургических лоскутов при наличии сопутствующих заболеваний или из-за экономической целесообразности местные лоскуты по-прежнему играют важную роль в устранении дефектов полости рта после небольших резекций [26], причем слизисто-мышечные лоскуты щеки имеют ряд преимуществ по сравнению с кожно-жировыми [27].

Слизисто-мышечный лоскут щеки ввиду идентичности восстанавливаемым тканям, отсутствия функционально значимых рубцов в донорской области, являясь достаточно простым в формировании и доступным для большинства хирургов, позволяет обеспечить хорошие анатомо-функциональные результаты при реконструкции языка и тканей дна полости рта после небольших резекций по поводу злокачественных новообразований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования –Новикова И.В., Мордовский А.В.

Сбор и обработка материала — Новикова И.В., Мордовский А.В., Петряева М.А.

Статистическая обработка данных –Новикова И.В.

Написание текста — Новикова И.В., Мордовский А.В., Петряева М.А.

Редактирование — Поляков А.П., Новикова И.В., Ратушный М.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.