Хирургическое лечение пациентов с местным рецидивом рака почки. Прогностические факторы выживаемости

По данным А.Д. Каприна и соавт. за 2023 г. злокачественные новообразования почки в общей структуре онкологической заболеваемости составляют 3,9% [1]. Изолированный местный рецидив рака почки является довольно редким явлением и, согласно ряду исследований [2—4], его распространенность колеблется от 1 до 2%. В большинстве случаев рецидив развивается в течение первых 5 лет после операции [5], при этом в 6—10% случаев отмечается в более позднем периоде (вплоть до 45 лет) [6, 7]. Результаты альтернативных вариантов лечения пациентов с местным рецидивом рака почки, по данным литературы [8], не превосходит онкологические результаты R0-резекции.

Цель исследования — определить прогностические факторы, влияющих на общую выживаемость (ОВ) и опухолеспецифическую выживаемость (ОСВ) пациентов после хирургического лечения по поводу местного рецидива рака почки.

Для данного исследования было отобрано 53 пациента обоих полов с местным рецидивом рака почки, из них 18 (34%) получили лечение по поводу первичной опухоли почки в МНИОИ им. П.А. Герцена (из них 12 пациентам выполнена нефрэктомия, 6 — резекция почки), 35 (66%) лечились по месту жительства (в том числе 16 больным произведена нефрэктомия, 14 — резекция почки, 5 — радиочастотная термоабляция). Всем пациентам было проведено хирургическое лечение по поводу местного рецидива рака почки с мая 2007 г. по апрель 2024 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена. В обследуемую группу вошло 33 (62,3%) мужчины и 20 (37,7%) женщин. Средний возраст пациентов составил 59,38±8,9 года (IQR — 53,0—64,8). Распределение пациентов в зависимости от стороны поражения было следующим: левосторонняя локализация местного рецидива установлена у 27 (50,9%) пациентов, правосторонняя — у 26 (49,1%).

Среди всех пациентов у 20 (37,7%) местный рецидив был выявлен после резекции почки, у 28 (52,9%) — после нефрэктомии, а у 5 (9,4%) — после первичной радиочастотной термоабляции. Чаще всего операция по поводу первичной опухоли выполнялась посредством лапаротомического доступа (n=31; 64,6%), реже — лапароскопически (n=17; 35,4%). В среднем диагноз местного рецидива рака почки был поставлен через 23,5 мес. после операции. В 38 (71,7%) случаях рецидив диагностирован через 12 мес. и более после первичного лечения, продолженный рост опухоли был отмечен в 15 (28,3%) случаях.

Пациентам, перенесшим первичную резекцию почки (n=20), были выполнены следующие объемы операций: повторная резекция почки (n=14), нефрэктомия (n=1) либо нефрэктомия с удалением/ резекцией соседних органов и тканей (n=5). У пациентов после первичной радиочастотной термоабляции (n=5), в 2 случаях была выполнена резекция почки и в 3 – нефрэктомия. После первичной нефрэктомии пациентам (n=28) по поводу местного рецидива были выполнены расширенные операции (иссечение рецидива в сочетании со спленэктомией, адреналэктомией, забрюшинной лимфаденэктомией, а также с резекцией соседних органов). Предпочтительным вариантом доступа в обследуемой группе пациентов был открытый (n=40; 75,5%), особенно при большом объеме рецидивного образования, а также в случаях, когда по поводу первичной опухоли был выполнен открытый доступ. Так, в 70% (28 операций из 31) случаев после первичного открытого доступа повторная операция также была выполнена открыто. Лапароскопический доступ выполнен в 13 случаях, из них в 23,1% (n=3) после первичного открытого доступа, в 61,5%(n=3) после первичной лапароскопической операции, причем ни в одном случае не потребовалось выполнить конверсию. Средняя продолжительность операции составила 167,5 мин (121,25; 213,75), а средний объем интраоперационной кровопотери – 300 мл (100; 700). Среди всех пациентов у 10 (18,9%) наблюдались осложнения различной степени тяжести, послеоперационная летальность была 1,9% (n=1).

Медиана времени наблюдения за пациентами составила 79,60±5,03 (95% ДИ: 47,50—123,50) мес. Небольшая выборка пациентов, а также ее значительная разнородность по объему не только поражения, но и проведенной операции не позволяют провести сравнительный анализ выживаемости пациентов разных групп. На момент исследования 34 (64,2%) пациента были живы, из них 11 человек после органосохраняющего лечения и 23 после нефрэктомии либо нефрэктомии с удалением/ резекцией соседних органов и тканей. Минимальный срок выживания пациентов после повторного органосохраняющего лечения составил 53 мес., максимальный –192 мес. Минимальный срок выживания пациентов после повторной нефрэктомии либо нефрэктомии с удалением/ резекцией соседних органов и тканей был 6 мес., максимальный – 102 мес. Так как большая часть обследуемой группы были живы, определить медиану выживаемости не представлялось возможным. В связи с этим на основании метода Каплана–Мейера были рассчитаны средние показатели длительности дожития пациентов за временной интервал в 60 мес. Для ОВ и ОСВ средняя длительность дожития за период наблюдения 5 лет оказалась идентичной и в обоих случаях составила 56,31мес. (95%ДИ: 53,28—59,34); пятилетний показатель ОВ и ОСВ в обоих случаях составил 78,5%.

Также была проведена оценка ОВ и ОСВ в группах пациентов, перенесших органосохраняющее лечение (n=23) и нефрэктомию (n=21). Из данного расчета были исключены пациенты, получавшие системную терапию на послеоперационном этапе (n=9). Для ОВ средняя длительность дожития за период наблюдения 5 лет составила 59,12 мес. (95%ДИ: 57,32–60,83) и 55,40 мес. (95%ДИ: 50,18—60,42) для первичной органосохраняющей операции и нефрэктомии соответственно. Для ОСВ средняя длительность дожития за период наблюдения в 5 лет составила 59 мес. (95%ДИ: 57,11– 60,89) и 55,58 мес. (95%ДИ: 50,40—60,76) для первичной органосохраняющей операции и нефрэктомии соответственно. Пятилетние показатели ОВ и ОСВ оказались идентичны и составили 81 и 95,7% для первичной нефрэктомии и первичного органосохраняющего лечения соответственно.

По данным анализа отдаленных результатов на момент исследования из общей выборки умерли 19 (35,8%) пациентов, из которых 2 пациента после повторной резекции почки. Большинство пациентов (n= 13; 68,4%) умерли от прогрессирования основного заболевания, 6 (31,6%) — от причин, не связанных с онкологическим процессом (острый инфаркт миокарда у 3 пациентов, острая почечная недостаточность у 1 пациента, острое нарушение мозгового кровообращения у 1, осложнения после коронавирусной инфекции COVID-19 у 1).

В ходе одно- и многофакторного анализа были определены основные показатели, влияющие на ОВ и ОСВ пациентов. С целью избирательной оценки эффективности хирургического лечения из данного анализа были исключены пациенты, получавшие дополнительное лечение в послеоперационном периоде (n=15). При однофакторном анализе для ОВ наиболее значимыми факторами оказались количество опухолевых узлов (HR=1,634, p=0,001), микрососудистая инвазия (HR=5,182, p=0,021), вовлечение почечной вены (HR=7,131, p=0,004), нижней полой вены (HR=15,848, p=0,003), а также продолжительность операции (HR=1,015, p<0,001) и объем кровопотери (HR=1,001, p<0,001). В случае многофакторного анализа наиболее значимые факторы — количество опухолевых узлов (HR=3,201, p=0,003), микрососудистая инвазия (HR=103,330, p=0,002).

При однофакторном анализе для ОСВ наиболее значимыми факторами оказались количество опухолевых узлов (HR=2,863, p<0,001), диаметр опухоли (HR=1,031, p=0,022), высокая степень злокачественности опухоли (HR=3,590, p=0,038), микрососудистая инвазия (HR=5,701, p=0,015), вовлечение почечной (HR=5,765, p=0,010) и нижней полой вены (HR=13,401, p=0,005), а также продолжительность операции (HR=1,014, p<0,001) и объем кровопотери (HR=1,001, p<0,001). Влияние двух последних показателей на ОВ и ОСВ можно опосредованно объяснить тем, что продолжительность операции и объем кровопотери были больше у пациентов с большим объемом и распространенностью опухолевого процесса. При многофакторном анализе наиболее значимыми факторами оказались количество рецидивных опухолевых узлов (HR=3,201, p=0,003) и высокая степень злокачественности опухоли (G3–4) (HR=6,304, p=0,025).

Для оценки прогностической значимости полученных моделей на длительность ОВ у пациентов после проведения хирургического лечения по поводу местного рецидива рака почки были построены ROC-кривые, по данным которых показатель AUC оказался статистически значим для обеих моделей: AUC для ОВ=0,864. Для показателя ОСВ многофакторная модель также оказалась прогностически значимой: AUC для ОСВ= 0,797.

Лечение по поводу местного рецидива рака почки представляет собой серьезную хирургическую и терапевтическую проблему, поскольку почти у половины пациентов с локальным рецидивом могут наблюдаться синхронные метастазы, что значительно ухудшает общий прогноз заболевания [4, 8, 9]. В настоящее время отсутствует единая стандартная стратегия лечения пациентов с местным рецидивом рака почки и существует несколько подходов, таких как хирургическое лечение, термическая абляция, лучевая терапия, системная медикаментозная терапия и наблюдение. При этом оптимальная последовательность лечения пациентов с локальным рецидивом рака почки все еще обсуждается [4].

По мнению ряда авторов [10], хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом лечения местного рецидива, однако размер опухоли и близость к соседним органам могут оказывать значительное влияние на риск периоперационных осложнений. Сальважная операция представляет собой эффективный вариант лечения при местном рецидиве рака почки после нефрон-сберегающей операции, особенно когда размер или расположение опухоли не позволяют выполнить термоабляцию. Повторная операция связана с более серьезными периоперационными осложнениями (от 17 до 58%), в том числе из-за выраженного послеоперационного фиброза [11]. К сожалению, на данный момент, этой теме посвящено небольшое количество исследований, что затрудняет оценку эффективности хирургического метода лечения местного рецидива рака почки после нефрон-сберегающей операции. Лечение пациентов по поводу местного рецидива после нефрэктомии представляет собой наиболее сложную задачу, так как они относятся к группе высокого риска развития метастатического процесса [11].

Несмотря на технические сложности выполнения повторной операции по поводу местного рецидива рака почки, авторы сходятся во мнении, что хирургическое вмешательство значительно улучшает онкологические исходы данной группы пациентов. Согласно данным литературы, наличие отдаленных очагов является весомым фактором, оказывающим значительное негативное влияние на онкологические исходы хирургического иссечения местного рецидива ПКР. Так, в исследовании A. Romeo и соавт. [11] неизолированный местный рецидив был фактором риска смерти с HR 11,4 (4,8—27,2) по сравнению с изолированным рецидивом или его отсутствием. Ни один из пациентов с неизолированным рецидивом не был жив в течение 4 лет после операции. Группа ученых из Онкологического центра им. Н.Н. Блохина в своем исследовании от 2008 г. пришли к выводу, что на исходы лечения по поводу местного рецидива рака почки после нефрэктомии значительное влияние оказывает как радикальность хирургического вмешательства, так и сам источник рецидивного узла [12].

Стоит отметить, что на данные показатели также будут влиять и факторы, не связанные с самой операцией. Так, время появления рецидива также влияет на успешность лечения: чем позже возник рецидив, тем выше шансы положительного исхода сальважной операции [8]. Прогностическими факторами, оказывающими негативное влияние на онкологические исходы повторной операции, являются также саркоматоидная дифференцировка опухоли, высокая степень злокачественности, большой размер рецидивной опухоли, наличие положительного хирургического края после резекции рецидива, а также вовлеченность региональных лимфатических узлов при первичном опухолевом процессе [10].

На отдаленные онкологические результаты хирургического лечения пациентов с местным рецидивом рака почки влияет множество связанных и независимых друг от друга прогностических факторов: микрососудистая инвазия опухоли, количество рецидивных опухолевых узлов и высокая степень злокачественности опухоли. Полученные онкологические результаты позволяют рекомендовать проведение многоцентрового исследования на опыте ведущих специализированных онкоурологических центров с целью оптимизации лечения пациентов с этой патологией.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — Каприн А.Д., Воробьев Н.В., Гаас М.Я.

Сбор и обработка материала — Гаас М.Я., Сорочинский Н.А.

Написание текста — Гаас М.Я.

Статистическая обработка — Негматова М.Х., Зубайраева А.А.

Редактирование — Костин А.А., Калпинский А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.