Опыт выполнения чрескожной биопсии печени в условиях стационара кратковременного пребывания

Биопсия печени является малоинвазивной процедурой, предназначенной для верификации очаговых образований печени. По данным A. Khalifa и соавт. [1], она может сопровождаться осложнениями и даже летальным исходом. В 10-летнем ретроспективном анализе, включившем 1806 пациентов, оценивались осложнения биопсии в зависимости от количества пункций печени. Всего наблюдалось 102 (5,6%) осложнения, из них 31 (1,7%) тяжелое. Один (0,06%) пациент умер. Распространенными осложнениями были боль (75 (74%) из 102 пациентов) и внутрибрюшное кровотечение (34 (33%) из 102;). Двукратная пункция печени не была связана с повышенным риском осложнений по сравнению с однократной, тогда как при 3 пункциях или более этот риск увеличивался. Риск тяжелых осложнений не связан с количеством пункций. Факторами риска тяжелых осложнений были злокачественные новообразования печени и международное нормализованное отношение более 1,4 [2]. В обзоре литературы M. Midia и соавт.[3], включавшем 34 исследования, отмечено, что диаметр иглы и наличие «следа» на УЗИ после биопсии были связаны с более высоким риском постбиопсийного кровотечения. Однако в этом исследовании количество биоптатов не было фактором риска кровотечения. В работе T.D. Atwell [4], в которой было прослежено более чем 15 тыс. биопсий с использованием игл разного размера, не выявлено существенной разницы в частоте кровотечений, связанных с диаметром иглы. Также предполагается, что опыт оператора — важный фактор, связанный с уровнем осложнений. В нескольких исследованиях сообщалось, что частота осложнений после биопсии печени значительно снижается, когда процедуру проводят опытные специалисты [5]

Задача настоящего ретроспективного одноцентрового исследования — транслировать на основании опыта более 5000 стационарных биопсий, выполненных в Боткинской больнице Москвы с 2001 по 2023 г., данную технологию в условиях стационара кратковременного пребывания (СКП).

Цель исследования — провести анализ безопасности и чувствительности выполнения биопсии печени в условиях СКП.

В условиях стационара кратковременного пребывания Боткинской больницы (Москва) за период с 2022 по 2023 г. проведен ретроспективный анализ выполнения 121 биопсии печени. На этапе внедрения методики были разработаны критерии отбора для биопсии в условиях СКП.

Характеристика пациентов: общее состояние удовлетворительное, высокая комплаентность; не менее чем за 3 сут. до выполнения биопсии пациент не должен принимать антикоагулянты (варфарин, ривароксабан, апиксабан, гепарин, фраксипарин, эноксапарин). Лабораторные показатели: уровень гемоглобина не ниже 100 г/л, тромбоцитов не ниже 150^. 10⁶. Показатели коагулограммы: МНО не выше 1,3; АЧТВ не более 40 с, протромбиновый индекс не ниже 70%; протромбиновое время более 16 с. Ультразвуковая характеристика: объемные образования четко визуализирующиеся, солидной структуры, размером 2 см в диаметре и более, не прилежат к сосудам, гипо- и аваскулярные при ЦДК, расположенные на глубине более 1 см от капсулы печени и имеющие безопасную траекторию для биопсийной иглы; отсутствие асцита, структура образований нехарактерная для гемангиом или диагноз гемангиомы исключен при КТ с контрастным усилением.

Критерии исключения — несоответствие хотя бы по одному показателю.

Также был разработан алгоритм выполнения биопсии в условиях СКП:

1. Осмотр врачом СКП накануне операции и оценка критериев соответствия, а также проведение ультразвукового исследования для определения доступности выполнения биопсии.

2. Заполнение чек-листа с обязательным измерением АД и пульса.

3. Выполнение биопсии.

4. Перемещение пациента в палату наблюдения, охлаждение места пункции.

5. Активное наблюдение средним медицинским персоналом в течение 4 ч (измерение АД и пульса каждые 30 мин).

6. Контрольный общий анализ крови через 4 ч.

7. Контрольное измерение АД и пульса через 4 ч.

8. Контрольное ультразвуковое исследование печени через 4 ч на предмет травматических повреждений и брюшной полости для определения наличия свободной жидкости.

9. Выписка домой. Пациент оставляет свой контактный номер телефона на случай появления жалоб и оперирующий хирург вечером в день операции и утром на следующий день связывается с ним по телефону.

Характеристики групп пациентов с очаговыми образованиями печени, которым выполнена биопсия, представлены в таблице.

Характеристика пациентов, которым выполнена биопсия печени

Техника выполнения биопсии печени. Биопсию печени производили с помощью биопсийного пистолета в условиях операционной. Использовали иглу 18G. Визуализацию таргетного очага осуществляли на ультразвуковом аппарате Logic E. Использовали конвексный датчик. Операционное поле обрабатывали раствором антисептика. Выполняли инфильтрацию кожи, подкожной клетчатки, брюшины и капсулы печени раствором новокаина. С помощью остроконечного скальпеля осуществляли разрез кожи длиной 3—4 мм. Биопсию проводили при условии перманентной визуализации биопсийной иглы в плоскости сканирования при задержке дыхания однократно. Далее макроскопически оценивали качество полученного биопсийного материала и при необходимости выполняли повторную пункцию (такая процедура потребовалась у 53 (43,8%) пациентов). Место пункции заклеивали стерильной повязкой.

В результате проведенного исследования получены следующие данные. На основании проведенного отбора критериям согласно чек-листу из 180 пациентов отобран 121 (67,2%) для биопсии в условиях СКП. Количество биоптатов: 1 у 68 (56,2%) пациентов и 2 у 53 (43,8%). Во всех случаях полученного материала было достаточно для проведения гистологического исследования. Гистологическое заключение с установкой диагноза получено у 114 больных. Чувствительность составила 94,2%. Повторная биопсия потребовалась 7 (5,8%) пациентам ввиду наличия в биоптатах опухоли явлений распада и невозможности установления гистологической принадлежности опухоли: из них 5 из группы пациентов, где был взят 1 биоптат (чувствительность 92,6%), и 2 у тех, когда было взято 2 биоптата (чувствительность 96,2%) (p=0,341).

Общее количество ранних осложнений составило 11 (9,1%): 8 (72,7%) малых и 3 (27,3%) клинически значимых. Среди малых осложнений: болевой синдром у 4 (50%) пациентов, кровотечение из кожной раны у 3 (37,5%), местная реакция на анестетик у 1 (12,5%). Клинически значимые осложнения: гемоперитонеум у 1 (33,3%) пациента, подкапсульная гематома печени у 1 (33,3%) и резко выраженный болевой синдром у 1 (33,3%). Из них 7 осложнений (5 малых и 2 клинически значимых) развилось у пациентов, которым выполнялось взятие 1 биоптата и 4 (3 малых и 1 клинически значимое) из группы с двумя биоптатами (p=0,218).

В раннем послеоперационном периоде 3 (2,5%) пациента переведены в круглосуточный стационар с подозрением на внутрибрюшное кровотечение.

У 1 пациентки на фоне выраженного болевого синдрома структурных изменений выявлено не было, на следующие сутки она выписана под наблюдение врачей по месту жительства. Геморрагические осложнения развились у 2 (1,7%) пациентов. У 1 пациента диагностирована субкапсульная гематома печени объемом 150 мл без экстравазации контрастного вещества, на фоне консервативной терапии болевой синдром регрессировал, и он выписан домой через 5 сут после биопсии печени. Внутрибрюшное кровотечение, осложнившееся гемоперитонеумом с гипотензией, развилось у 1 пациентки и потребовало выполнения экстренной лапароскопии для остановки кровотечения. Она выписана на 19-е сутки после операции.

Соблюдение сформированных критериев отбора позволило избежать поздних осложнений. Летальных исходов не зарегистрировано (летальность 0%).

Биопсия печени под ультразвуковым контролем является золотым стандартом при морфологической верификации очаговых образований печени, поскольку достоверно приводит к снижению частоты осложнений [6]. Она уже давно вошла в рутинную практику всех онкологических стационаров.

С другой стороны, для онкологического пациента важны сроки гистологической верификации диагноза с целью начала специализированного противоопухолевого лечения. Поэтому перенос этапа верификации диагноза в СКП увеличивает доступность биопсии и дополнительно разгружает стационарные койки. Однако быстрая верификация диагноза не должна проводиться в ущерб безопасности пациентов. В связи с этим необходим поиск безопасных стационарзамещающих технологий. В нашей клинике был разработан пилотный проект для оценки безопасности выполнения биопсии печени в условиях СКП. В соответствии с данным проектом на основании данных литературы был разработан чек-лист для стратификации пациентов.

Основным осложнением биопсии печени, приводящим к тяжелым последствиям вплоть до летального исхода, является внутрибрюшное кровотечение, которое развивалось в 11% случаев [1] и потребовало активных хирургических действий. Такие факторы, как асцит и количество пункций более 3, являются достоверными причинами риска геморрагических [7, 8]. В связи с этим пациентов с асцитом в чек-лист не включали. Также использовали одну, либо две последовательные cor-биопсии, сознательно отказавшись от большего числа биопсий в связи с повышенными рисками геморрагических осложнений.

При анализе чувствительности биопсий при взятии одного и двух биоптатов достоверных различий не получено (p=0,341), что, по нашему мнению, в первую очередь зависит от опыта врача, выполняющего процедуру.

Был проведен однофакторный анализ показателей, оказывающих влияние на осложнения после биопсии. При его проведении не выявлено зависимости вероятности развития геморрагических осложнений от возраста (p=0,614), пола (p=0,377) и статуса ECOG (p=0,39).

Геморрагические осложнения развились у 2 пациентов, что составило 1,7%. Более низкий процент по сравнению с данными литературы может быть связан с отбором пациентов и характеризует безопасность процедуры при условии четкого следования показаниям соответствия, разработанным и указанным в чек-листе.

Кроме того, придерживаясь разработанного алгоритма наблюдения за пациентами, можно избежать отсроченных осложнений биопсии печени, потребовавших повторной госпитализации.

Выполнение биопсии печени в условиях СКП безопасно и информативно при строгом соблюдении критериев отбора и алгоритма наблюдения за пациентами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Багателия З.А., Лебедев С.С.

Сбор и обработка материала — Греков Д.Н.

Статистическая обработка — Чеченин Г.М., Венгеров В.Ю.

Написание текста — Туровец Д.К.

Редактирование — Семенов А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.