Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация (ЭлБПЭ) прямой кишки в настоящее время становится операцией выбора при местно-распространенном нижнеампулярном раке прямой кишки. Такая тенденция связана с улучшением онкологических результатов при выполнении этой методики в сравнении со стандартной [1, 2]. Тем не менее ЭлБПЭ сопряжена с более высокой частотой осложнений промежностной раны, которые встречаются в 20—40% случаев [1, 4—7]. Обширный дефект тазового дна в сочетании с нарушением кровоснабжения местных тканей вследствие неоадьювантной химиолучевой терапии (НХЛТ) — основная причина осложнений промежностной раны. На сегодняшний день нет единого мнения об оптимальном варианте реконструкции тазового дна.

Цель исследования — сравнение результатов различных вариантов пластики промежностной раны у больных, перенесших ЭлБПЭ.

Материал методы

В ретроспективное исследование включены 36 пациентов, перенесших ЭлБПЭ. Выполнена пластика промежностной раны местными тканями 25 пациентам и 11 пациентам — различные варианты глютеопластики. Среди них мужчин было 28 и женщин — 8. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 59,1±8,6 года (42—72 года), во 2-й группе — 56,3±13,1 года (41—72 года). Избыточная масса тела чаще встречалась у пациентов в группе простой пластики — 6 (24%), реже — в группе глютеопластики — 1 (9,9%). Одними из наиболее значимых факторов, влияющих на состояние промежностной раны в послеоперационном периоде, считаются курение, наличие сахарного диабета, проведенная неоадъювантная терапия [1, 4—7]. Сахарный диабет у пациентов, включенных в исследование, не отмечен ни в одном случае.

Техника различных вариантов пластики

При выборе варианта пластики промежности мы руководствуемся объемом дефекта тазового дна. При небольшом объеме раны прибегаем к пластике местными тканями, при более обширных дефектах используем метод глютеопластики.

Пластика местными тканями выполняется путем послойного непрерывного ушивания подкожно-жировой клетчатки и кожных краев раны узловыми швами по Донати.

Глютеопластика представляет собой замещение обширного дефекта промежности лоскутом большой ягодичной мышцы. Выполняется разметка линии разреза на поверхности кожи параллельно ягодичной складке на протяжении 8—10 см. С целью лучшего заживления промежностной раны кожный разрез выполняется исключительно с помощью скальпеля. Следующий этап — мобилизация подкожно-жировой клетчатки от большой ягодичной мышцы. После вскрытия фасции, покрывающей большую ягодичную мышцу, медиальная часть ее отделяется при помощи электрокоагулятора и перемещается в область дефекта тазового дна без формирования натяжения. Отдельными узловыми швами мышечный лоскут фиксируется к краям дефекта. В ложе перемещенной мышцы устанавливается дренаж для активной аспирации. Завершается пластика послойным ушиванием подкожно-жировой клетчатки и кожи.

Непосредственные результаты

Основными параметрами для сравнения вариантов пластики тазового дна являются продолжительность промежностного этапа операции и состояние промежностной раны в послеоперационном периоде. Значимого влияния на продолжительность промежностного этапа операции тот или иной вариант пластики не имел. При выполнении простой пластики средняя продолжительность (в мин) промежностного этапа операции составила 80,8±30,3 (40—150), при выполнении глютеопластики — 81,4±38,1 (45—180) (p=0,9624).

Осложнения в послеоперационном периоде несколько чаще встречались в 1-й группе. Нарушение заживления промежностной раны отмечено у 5 (20%) пациентов в группе пластики местными тканями. У 1 (9,1%) пациента в группе глютеопластики отмечен некроз перемещенного лоскута большой ягодичной мышцы, что привело к несостоятельности швов промежностной раны.

Длительность послеоперационного периода (в койко-днях) у пациентов с пластикой местными тканями составила 18,1±8,9 (9—44). В группе больных после глютеопластики среднее количество послеопеарционных койко-дней было 16,5±6,8 (8—29).

Клинический случай №1

Пациентка Ч.,71 год, диагноз: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки уcT3N0M0, IIА стадия, поступила в отделение абдоминальной онкологии 11 февраля 2013 г. Первым этапом комбинированного лечения пациентке с 27.11.12 по 26.12.12 была проведена НХЛТ с СОД 47 Гр в МНИОИ им. П.А. Герцена. Согласно решению межотделенческого консилиума от 19.02.13 пациентке выполнена ЭлБПЭ прямой кишки, парааортальная лимфаденэктомия. Ввиду небольшого по объему дефекта тазового дна использована пластика местными тканями (рис. 1).

Рис. 1. Незначительный объем дефекта тазового дна.

Fig. 1. Slight amount of pelvic floor defect.

В послеоперационном периоде на 12-е сутки выявлено инфекционное осложнение (серома). Проводились ежедневные перевязки промежностной раны. На 17-е сутки после операции при ревизии промежностной раны отмечена выраженная кровоточивость, выполнено тампонирование раны гемостатической губкой, проводилась консервативная гемостатическая терапия. На фоне лечения отмечена умеренная положительная динамика. Пациентка выписана 05.04.13 на 44-е сутки после операции для дальнейшего наблюдения по месту жительства.

Клинический случай №2

Пациент Б., 55 лет, в рамках комбинированного лечения местно-распространенного рака нижнеампулярного отдела прямой кишки на первом этапе с 19.11.14 по 16.12.14 проведена НХЛТ с СОД 47 Гр. Затем 30.01.15 пациент подвергся хирургическому лечению: ЭлБПЭ прямой кишки. При удалении препарата отмечен обширный дефект тазового дна, принято решение о пластике промежностной раны лоскутом большой ягодичной мышцы (рис. 2).

Рис. 2. Обширный Дефект тазового дна(а), глютеопластика (б).

Fig. 2. Extensive pelvic floor defect (a), gluteoplastic (b).

Послеоперационный период протекал без осложнений и 12.02.15 пациент в удовлетворительном состоянии выписан под дальнейшее наблюдение онкологом по месту жительства.

Обсуждение

Состояние промежностной раны после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки всегда являлось значимой проблемой. Спектр осложнений варьирует от бессимптомной серомы до полной несостоятельности швов промежностной раны. Пластика дефекта тазового дна местными тканями сопряжена с высоким риском послеоперационных осложнений из-за того, что для этого используется только кожа и подкожно-жировая клетчатка. При выполнении ЭлБПЭ риск осложнений увеличивается вследствие большого объема остающегося дефекта. Избежать такие негативные ситуации можно, используя различные варианты пластики с применением мышечных лоскутов (большая ягодичная, тонкая мышца бедра), кожно-мышечных лоскутов (VRAM-лоскут) и синтетических материалов (биологическая сетка). Несомненно, что каждый из вариантов пластики имеет свои недостатки и преимущества. Преимуществами VRAM-лоскута являются восполнение кожного дефекта промежности, а также возможность использования кожного компонента для пластики влагалища при необходимости резекции его задней стенки. Однако, несмотря на данные преимущества, появляется дополнительный риск осложнений со стороны лапаротомной раны. При пластике синтетическим материалом можно полностью избежать таких осложнений, как некроз перемещенного лоскута, но при большом объеме дефекта тазового дна имеется склонность к образованию промежностных грыж, что объясняется недостаточным объемным восполнением дефекта.

В исследовании представлен опыт реконструкции тазового дна местными тканями, а также лоскутом большой ягодичной мышцы. Вопреки ожиданиям, глютеопластика не сопряжена с большей потерей времени. В среднем продолжительность промежностного этапа операции при реконструкции лоскутом большой ягодичной мышцы составила 81,4 мин. Отмечена меньшая частота послеоперационных осложнений со стороны промежностной раны при выполнении глютеопластики. Несостоятельность швов промежностной раны встречалась с одинаковой частотой в обеих группах, 8% при пластике местными тканями и 9,1% при пластике лоскутом большой ягодичной мышцы. Снижение регенерации промежностной раны не отмечено ни в одном случае при глютеопластике. Несмотря на то что неоадъювантная терапия была чаще проведена у пациентов в группе глютеопластики (90,1%), именно у этих пациентов отмечено меньшее количество осложнений, которое отразилось на сокращении сроков послеоперационного периода. Так, в группе глютеопластики среднее количество послеоперационного койко-дня составило 16,5, тогда как в группе пластики местными тканями — 18,1.

Заключение

Глютеопластика является эффективным вариантом реконструкции дефекта тазового дна у пациентов, перенесших экстралеваторную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Однако рутинное использование лоскута большой ягодичной мышцы в качестве субстрата для пластики промежностной раны нецелесообразно, при выборе метода пластики следует руководствоваться объемом дефекта тазового дна, а также особенностями предоперационной химиолучевой терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.