Методом выбора лечения больных с периампулярными опухолями, в том числе и раком двенадцатиперстной кишки, остается хирургический — гастропанкреатодуоденальная резекция [1—3]. Возможность ее выполнения зависит как от операбельности пациента — выраженная сопутствующая патология, опухолевая интоксикация, наличие отдаленных метастазов, так и от резектабельности опухоли. Последняя определяется в основном взаимоотношением ее с магистральными сосудами – ветвями чревного ствола в первую очередь с общей печеночной артерией и конфлюенсом портомезентериального венозного сегмента [4]. Оценить вовлечение сосудистых структур при интраоперационной ревизии достаточно сложно, в связи с этим часто при резектабельных опухолях операция заканчивается формированием обходных дигестивных анастомозов с последующим проведением химиотерапии, чаще с паллиативной целью, реже с целью уменьшения распространенности опухолевого процесса и изменения его нерезектабельного статуса на погранично резектабельный или резектабельный [5—7]. Сложность проведения радикальной операции после этих симптоматических вмешательств обусловлена не только послеоперационным спаечным процессом, но и различными модификациями формирования билиодигестивных и гастроэнтероанастомозов, после ликвидации которых остается весьма ограниченная длина тонкой кишки для выполнения реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции.

Приводим клинический пример панкреатодуоденальной резекции у пациента по поводу местно-распространенной опухоли двенадцатиперстной кишки после формирования обходных анастомозов.

Пациент С., 55 лет, клинический диагноз: рак головки поджелудочной железы IIB стадии, yсT3N1M0. Состояние после формирования обходных анастомозов, 6 курсов полихимиотерапии по схеме гемцитабин+капецитабин.

Из анамнеза известно, что пациент с сентября 2017 г. отмечал эпизоды тошноты и рвоты. В ноябре 2017 г. в связи с учащением приступов, а также значительным снижением массы тела (до 25 кг за 2 мес) обратился в поликлинику по месту жительства, где по данным УЗИ органов брюшной полости визуализировано образование в проекции головки поджелудочной железы размером до 5 см с расширением главного панкреатического протока до 7 мм. Далее пациент был направлен в одну из клиник Москвы для дообследования и выработки дальнейшей тактики лечения. В условиях стационара проведено обследование (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией образования головки поджелудочной железы, МСКТ органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки), по данным которого диагностированы объемное образование головки поджелудочной железы размером 6,8×3,7×6,8 см с прорастанием стенки двенадцатиперстной кишки, расширение интрапанкреатической части холедоха до 12 мм и главного панкреатического протока до 7 мм, образование в брыжейке тонкой кишки размером 2,7×2,1 см, вероятно, вторичного генеза. Данные биопсии образования при ЭГДС: признаков опухолевого роста нет. Уровень С.А. 19−9 на момент обследования составлял 4 МЕ/мл, РЭА — 2,98 нг/мл. По результатам биохимического анализа крови уровень общего билирубина 13 мкмоль/л.

После проведения корригирующей терапии, трансфузии компонентов крови с целью коррекции водно-электролитного баланса и тяжелой анемии (55 г/л) 27.11.17 выполнена диагностическая лапароскопия. При ревизии в области крючковидного отростка поджелудочной железы определялась плотная опухоль диаметром до 5 см, взята повторная биопсия. Общий желчный проток диаметром до 1,5 см. Выпота, диссеминации нет. Выполнена интраоперационная гастроскопия — начиная от луковицы двенадцатиперстной кишки визуализированы множественные полиповидные разрастания, распространяющиеся дистально в двенадцатиперстную кишку, на уровне нижнегоризонтальной порции просвет кишки сужается и полностью облитерирован. Клиническая ситуация расценена как опухоль крючковидного отростка поджелудочной железы, также нельзя исключить опухоль двенадцатиперстной кишки из малигнизированного полипа. С учетом распространенности процесса образование было признано нерезектабельным. Принимая во внимание явления стеноза двенадцатиперстной кишки, блок общего желчного протока, полиповидные разрастания в области большого дуоденального сосочка, последовательно, на одной петле, сформированы холецисто- и гастроэнтероанастомоз с двумя межкишечными анастомозами по Брауну (рис. 1).

Течение послеоперационного периода без особенностей. Данные гистологического исследования интраоперационной биопсии: аденокарцинома G2. Далее пациенту проведено 6 курсов полихимиотерапии по схеме гемцитабин+капецитабин (окончание — июнь 2018 г.), после чего пациент самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена для проведения контрольного обследования и выработки дальнейшей тактики лечения. По данным проведенного обследования (МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства) отмечена стабилизация опухолевого процесса, данных, подтверждающих вовлечение брыжеечных сосудов, не получено. Уровень С.А. 19−9 составил 6 МЕ/мл, РЭА — 4,3 нг/мл.

С учетом полученных данных процесс признан резектабельным, принято решение о проведении хирургического лечения. 31.07.18 выполнены гастропанкреатодуоденальная резекция, холецистэктомия, удаление образования брыжейки тонкой кишки. Под эндотрахеальным наркозом произведена J-образная лапаротомия, при ревизии брюшной полости выявлен умеренно выраженный спаечный процесс на фоне ранее перенесенного оперативного вмешательства, визуализированы ранее сформированные обходные анастомозы, а также объемное образование в брыжейке тонкой кишки размером до 7 см, другой опухолевой патологии не обнаружено. Выполнено интраоперационное ультразвуковое исследование; данных, указывающих на вовлечение брыжеечных сосудов, не получено.

Общая длина тощей кишки, на которой были сформированы обходные анастомозы, составила около 110 см. Учитывая этот факт, а также высокий риск развития синдрома короткой кишки в случае резекции последней, была предпринята попытка сохранения участков тощей кишки на реконструктивном этапе панкреатодуоденальной резекции. Оперативное вмешательство выполнено в вышеуказанном объеме с сохранением ранее сформированного гастроэнтеро- и энтеро-энтероанастомоза и формированием панкреатоэнтеро- и гепатико-энтероанастомозов на изолированных петлях после удаления панкреатодуоденального комплекса с петлей тонкой кишки, несущей холецистоэнтероанастомоз, и желчным пузырем (рис. 2).

Время операции составило 360 мин, объем кровопотери — около 600 мл, трансфузия компонентов крови не проводилась.

Далее пациент продолжал лечение в условиях ОРИТ, на 2-е сутки послеоперационного периода переведен в отделение абдоминальной онкохирургии. Уровень амилазы по дренажам контролировался на 1, 2, 3, 7 и 10-е сутки послеоперационного периода, отмечалось повышение уровня амилазы в отделяемом по дренажу в области панкреатоэнтероанастомоза до 689 Ед/л с последующим снижением до значений, не превышающих допустимые. На 7-е сутки послеоперационного периода отмечено развитие лимфореи с максимальным суммарным объемом отделяемого по дренажам до 600 мл. На фоне неоднократного смещения дренажей отмечено снижение количества отделяемого до минимального на 16-е сутки послеоперационного периода, дренажи удалены. В остальном течение послеоперационного периода без особенностей. Данные планового морфологического исследования: аденокарцинома двенадцатиперстной кишки с изъязвлением, признаками лечебного патоморфоза умеренной степени, прорастание в прилежащую ткань поджелудочной железы и парапанкреатическую клетчатку. Окончательный диагноз: рак двенадцатиперстной кишки IIВ стадии, ypT4N0M0. Состояние после формирования обходных анастомозов, 6 курсов полихимиотерапии. Стабилизация. Состояние после гастропанкреатодуоденальной резекции. С учетом результатов планового гистологического исследования и объема проведенного лечения пациент оставлен под динамическое наблюдение.

Выполнение радикальной операции после наложения обходных анастомозов — сложный и не до конца решенный вопрос панкреатологии. С хирургической точки зрения операция намного сложнее типичной панкреатодуоденальной резекции и возможность ее выполнения определяется опытом и амбициями хирурга. Учитывая онкологическую составляющую, следует трезво оценивать срок, прошедший после первого вмешательства, и соотносить его с показателями годичной выживаемости, необходимостью проведения адъювантного лечения. Кроме того, в последнее время налицо тенденция к выполнению эндоскопических симптоматических операций — билиарного и дуоденального стентирования, после которого условия выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции более благоприятные по сравнению с хирургическим вмешательством.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of ineterest.

Сведения об авторах

Быкасов С.А. — https://orcid.org/0000-0002-4874-1030; e-mail: bsa_rsmu@inbox.ru

Чиссов В.И. — e-mail: mnioi@mail.ru

Сидоров Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-8282-9351

Ложкин М.В. — https://orcid.org/0000-0003-1125-1131

Гришин Н.А. — https://orcid.org/0000-0003-1703-9115

Автор, ответственный за переписку: Быкасов Станислав Алексеевич – e-mail: bsa_rsmu@inbox.ru

Быкасов С.А., Чиссов В.И., Сидоров Д.В., Ложкин М.В., Гришин Н.А. Гастропанкреатодуоденальная резекция у больного местно-распространенным раком двенадцатиперстной кишки после формирования обходных дигестивных анастомозов. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(6):443-446. https://doi.org/10.17116/onkolog20198061443