Рак пищевода является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований. В 2016 г. в Российской Федерации впервые выявлено 7023 новых случая заболевания злокачественными опухолями пищевода. В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями на 2016 г. рак пищевода совокупно составляет 2,4%.

Рак шейного отдела пищевода встречается редко и составляет 5% от всех опухолей пищевода. От злокачественных опухолей пищевода в 2016 г. умерли 5504 больных. Средний возраст умерших составил 66,1 года. Летальность на первом году с момента установки диагноза составила 58,5% [1].

Впервые выявленный диагноз рака пищевода I—II стадии составил 30,5%, III стадии — 35,2%, IV cтадии — 30,6% [2]. В большинстве случаев выявляется местно-распространенный рак пищевода, при первичном обращении больных раком пищевода в 65% случаев диагностируется III—IV стадия заболевания, что негативно сказывается на результатах лечения. Ведущими причинами позднего выявления являются отсутствие жалоб на ранней стадии заболевания и агрессивный характер роста опухоли. Общая 5-летняя выживаемость не превышает 10%.

«Золотым стандартом» лечения рака шейного отдела пищевода является комбинированное лечение — сочетание неоадъювантной химиолучевой терапии с последующей резекцией очага единым блоком, лимфаденэктомией и формированием надежного функционального анастомоза [3]. Именно оперативный этап лечения остается сложной хирургической задачей.

История эзофагопластики начинается в 1894 г., когда впервые был предложен вариант использования кожного лоскута. Однако в настоящий момент метод представляет только исторический интерес ввиду нефункциональности, длительной реабилитации и высокой летальности.

На протяжении XX столетия в хирургии пищевода произошел значительный прогресс. К середине прошлого века разработано множество вариантов резекции и пластики пищевода с использованием различных доступов, способов проведения трансплантата, а также пластического замещения с применением различных отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, толстая кишка), однако ни одна из предложенных методик не стала универсальной [4].

Главным ароморфозом в эволюции реконструкции пищевода является применение висцеральных микрохирургических реваскуляризированных аутотрансплантатов. Однако стоит иметь в виду, что формирование висцерального аутотрансплантата, являясь полостной операцией, влечет за собой опасность тяжелых осложнений, связанных с несостоятельностью анастомозов. Следует отметить, что риск осложнений минимизируется за счет хорошей хирургической техники и грамотного ведения послеоперационного периода [5].

В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена накоплен 30-летний опыт подобных оперативных вмешательств [6]. При выборе тактики хирургического лечения опухолей шейного отдела пищевода учитываются соматическое состояние, нутритивный статус пациента и объем предполагаемого формируемого дефекта. Важнейшим фактором при планировании хирургического лечения является распространенность опухолевого процесса, что определяет возможность одномоментной реконструкции.

Пациент Н., 45 лет, находился на стационарном лечении в отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ» Минздрава России с августа 2017 г.

Из анамнеза: впервые отметил появление боли при глотании в декабре 2016 г. В январе 2017 г. обратился в МКНЦ им. А.С. Логинова, где было диагностировано новообразование верхней трети пищевода, гистологически верифицирован плоскоклеточный рак. Самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена, где был комплексно обследован. Диагноз рака шейного отдела пищевода подтвержден. На консилиуме был выработан план комбинированного лечения с проведением на 1-м этапе предоперационной химиолучевой терапии. С 20.04 по 26.05.17 проведен курс лучевой терапии первичной опухоли в шейном отделе пищевода (СОД 48 Гр) с еженедельной лекарственной терапией по схеме: таксокард 30 мг + карбоплатин 190 мг. На контрольном обследовании выявлена остаточная опухоль.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка не изменена до уровня 18 см, где определяется рубцовое сужение просвета пищевода (слизистая оболочка на этом уровне гладкая, ровная). По передней стенке определяется зона некроза слизистой оболочки в виде изъязвления, покрытого налетом фибрина. В области дистального края определяется очаговое утолщение слизистой оболочки. Далее просвет пищевода свободен, слизистая оболочка белесая, без инфильтрации и воспаления. Заключение: состояние после химиолучевого лечения по поводу рака шейного отдела пищевода (рис. 1).

Гистологическое исследование биоптата опухоли: частицы слизистой оболочки с покровом из плоского эпителия и частица опухолевой ткани, принадлежащая плоскоклеточному раку.

УЗИ шеи, надключичных областей, брюшной полости, забрюшинного пространства: в шейном отделе пищевода определяются преимущественно циркулярные опухолевые изменения гипоэхогенной, гетерогенной структуры, вовлекают все слои стенки, признаков распространения в мягкие ткани шеи и инвазии в капсулу щитовидной железы нет. Изменения ориентировочной протяженностью 49 мм, общим диаметром до 20 мм (стенка до 10 мм). В подбородочной и подчелюстных областях, на шее с обеих сторон, в пре- и паратрахеальных областях эхографически без достоверных признаков патологически измененных лимфатических узлов. На шее с обеих сторон определяются мелкие лимфатические узлы, соответствующие гиперплазированным. В верхней трети шеи справа определяется лимфатический узел, также соответствующий гиперплазированному, размером до 32×5 мм.

Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения с внутривенным контрастированием: в верхней трети пищевода определяется неравномерное полуциркулярное утолщение стенки пищевода до 5—12 мм, протяженностью до 4 см. Наружный контур стенки пищевода на этом уровне нечеткий, параэзофагеальная жировая клетчатка дифференцируется неизмененной на фоне артефактов от верхней апертуры грудной клетки. Утолщения стенок остальных сегментов пищевода и внутрипросветных образований не выявлено. Очаговых образований вторичного характера и воспалительных инфильтративных изменений в паренхиме легких не обнаружено.

После дообследования клиническая ситуация повторно обсуждена на консилиуме в составе хирурга-онколога, радиолога и химиотерапевта, принято решение о проведении хирургического этапа лечения.

02.08.17 выполнены ларингэктомия с циркулярной резекцией гортаноглотки, экстирпация пищевода, гемитиреоидэктомия справа, лимфаденэктомия на шее справа (II—VI уровень), видеоассистированная селективная медиастинальная лимфаденэктомия. Пластика мембранозной стенки трахеи кожно-мышечным пекторальным лоскутом справа с оформлением концевой трахеостомы. Оформление орофарингостомы. Стебельчатая гастростомия.

Ход операции: гортань и шейный отдел трахеи мобилизированы с обеих сторон. Правая доля щитовидной железы оставлена на препарате, левая доля мобилизована и отведена в сторону. Выделены, пересечены и лигированы верхние гортанные сосудистые пучки с обеих сторон. Трахея циркулярно пересечена между IV и V полукольцами. Выявлена инвазия опухоли пищевода в мембранозную стенку трахеи на уровне V и VII полуколец. Дополнительно резецирована мембранозная стенка трахеи до VIII полукольца трахеи. В процессе мобилизации с помощью видеоэндоскопической техники выявлен метастатический правый параэзофагеальный лимфатический узел в средостении. Выполнена медиастинальная селективная лимфаденэктомия. Одномоментно второй бригадой хирургов произведена срединная лапаротомия. Пищевод отсечен на 2 см выше кардиоэзофагеального перехода. Гортаноглотка, гортань и пищевод удалены через шейный доступ. Произведена шейная лимфаденэктомия справа (рис. 2).

Плановое морфологическое исследование удаленного препарата: плоскоклеточная карцинома пищевода с изъязвлением, дистрофическими изменениями опухолевых клеток, очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией, признаками лечебного патоморфоза 1-й степени. Опухоль инфильтрирует стенку пищевода на всю толщину с выходом в параэзофагеальную клетчатку, началом инвазии в стенку трахеи. В крае резекции по пищеводу, трахеи, слизистой оболочке гортаноглотки, мягких тканях, во фрагменте щитовидной железы, в подъязычной кости опухолевого роста нет. В одном из исследованных параэзофагеальных лимфатических узлов метастаз рака с субтотальным замещением лимфоидной ткани с лечебным патоморфозом 1-й степени.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Фарингостома, трахеостома, гастростома адаптированы.

Поставлен окончательный диагноз: рак шейного отдела пищевода III стадии pT4N1M0. Состояние после комбинированного лечения.

В удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после операции больной выписан из стационара под амбулаторное наблюдение.

При контрольном обследовании через 6 мес прогрессирования заболевания не выявлено (рис. 4).

В плане реабилитации больного с целью восстановления пищепроводной функции 28.02.18 выполнена отсроченная фарингоэзофагопластика тонкокишечным аутотрансплантатом с микрохирургической реваскуляризацией шейной части аутотрансплантата (рис. 5).

Ход операции: мобилизована слизистая орофарингостомы по краю и подготовлена для анастомозирования. Далее выделены и подготовлены к анастомозированию верхняя щитовидная артерия и вена слева. Одновременно второй бригадой хирургов выполнена срединная релапаротомия. При ревизии выявлено вовлечение толстого кишечника в спаечный процесс. Выполнены рассечение спаек, ревизия органов брюшной полости. На интраоперационном консилиуме принято решение выполнить пластику пищевода реваскуляризированным тонкокишечным лоскутом. На расстоянии 20 см от связки Трейтца тощая кишка пересечена, мобилизован дистальный отдел тощей кишки. Сформирован тонкокишечный аутотрансплантат с питанием на 5-х тощекишечных сосудах. Вторые тощекишечные сосуды клипированы и подготовлены к анастомозированию, 3-й и 4-й тощекишечные сосуды лигированы (рис. 6).

В послеоперационном периоде на 5-е сутки отмечались явления тонкокишечной непроходимости, проявляющиеся гастростазом. Выполнена релапаротомия. При ревизии был выявлен выраженный спаечный процесс, вовлекающий весь тонкий кишечник. Максимально спайки рассечены. В дальнейшем проводилась консервативная терапия, направленная на стимуляцию кишечника с положительным эффектом. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое. Проходимость микрососудистых анастомозов на шее контролировали с помощью ультразвуковой допплерографии. Раны зажили первичным натяжением. На 21-е сутки после операции ушита разгрузочная еюностома на шее. Через 1 мес после операции выполнено рентгенографическое исследование: при приеме водорастворимого контраста через рот отмечается свободное поступление контраста в глотку, пищевод, желудок и тонкий кишечник (рис. 8).

Через 3 мес пациент питается через рот в полном объеме, в связи в чем ликвидирована гастростома. Признаков прогрессирования опухолевого процесса не выявлено. Отмечается прибавка в массе тела. Голосовая функция восстановлена за счет электроголосообразующего аппарата (рис. 9).

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность проведения радикального хирургического лечения местно-распространенного рака шейного отдела пищевода. Несмотря на распространенность опухолевого процесса, удалось восстановить утраченную пищепроводную и голосовую функцию, получить хороший функциональный результат, достичь высокого уровня качества жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ратушный Михаил Владимирович — к.м.н.; e-mail: mvr75@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4293-2725;

Поляков Андрей Павлович — д.м.н.; e-mail: appolyakov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2095-5931;

Хомяков Владимир Михайлович — к.м.н.; e-mail: vladimirkhom@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8301-4528;

Ратушная Виктория Валерьевна — к.м.н.; e-mail: vika_rat@list.ru; https://orcid.org/0000-0002-5025-3378;

Сугаипов Адам Лемаевич — e-mail: 2129595@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-9349-7372;

Кондрашова Анастасия андреевна — e-mail: kondrashova.aa@yandex.ru; https://orcid.org/000-0002-5923-9070;

Медведев Сергей Васильевич — к.м.н.; e-mail: oncologrgmu@ya.ru; https://orcid.org/0000-0002-6057-1230

Ратушный М.В., Поляков А.П., Хомяков В.М., Ратушная В.В., Сугаипов А.Л., Кондрашова А.А., Медведев С.В. Клинический случай комбинированного лечения местно-распространенного рака шейного отдела пищевода с микрохирургической фарингоэзофагопластикой тонкокишечным аутотрансплантатом. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(2):105-112. https://doi.org/10.17116/onkolog20198021105