Редкое наблюдение торпидного течения рецидивирующей тимомы

Тимомы относятся к редким опухолям человека, отличаются разнообразием гистологических типов, клинических проявлений и непредсказуемым прогнозом. В США заболеваемость тимомой составляет 0,13 случая на 100 000 населения [1]. В Клинических рекомендациях по диагностике и лечению больных с опухолями средостения и вилочковой железы Российской ассоциации онкологов указывается, что частота опухолей средостения составляет 1% от всех онкологических заболеваний, 20% из которых тимомы [2], а для опухолей переднего средостения этот процент достигает 50. Тимомы развиваются из эпителиальных клеток вилочковой железы, чаще всего встречаются в возрасте от 40 до 60 лет и не зависят от половой принадлежности [3]. По гистологической классификации, предложенной ВОЗ в 1999 г. и пересмотренной в 2004 г., выделяют 6 типов тимом: А, АВ, В1, В2, В3, С по мере нарастания степени злокачественности. Наиболее часто (92%) у больных рецидив возникает и распространяется по плевре, а локальный рецидив составляет 5%. Общая выживаемость через 5 и 10 лет после рецидива 37 и 16% соответственно. Опыт диагностики и лечения тимом, накопленный на протяжении нескольких десятков лет, даже в ведущих специализированных торакальных клиниках невелик и составляет от одного до нескольких сотен наблюдений. До настоящего времени нет единого мнения по различным вопросам лечения этого заболевания, в том числе по тактике лечения рецидивов тимомы с применением хирургического метода [3—6].

Представляем наблюдение больной с относительно благоприятной формой тимомы типа В1, которую после комбинированного лечения многократно (5 раз) оперировали по поводу рецидива заболевания (метастазы опухоли в плевре) в течение 10 лет.

Больная А., 48 лет, поступила в РНЦРР 30.01.08 для проведения адъювантной лучевой терапии после хирургического лечения 16.01.08 в одной из клиник Москвы по поводу местно-распространенной тимомы переднего средостения. Комбинированная тимомэктомия с краевой резекцией верхней и средней доли правого легкого, перикарда и диафрагмального нерва произведена боковым торакотомным доступом справа. При пересмотре гистологических препаратов удаленной опухоли в РНЦРР выявлены участки тимомы типа В1. Рентгенологическое исследование легких и средостения, КТ органов грудной клетки с болюсным контрастным усилением, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лимфатических узлов шеи, над-, подключичной и аксиллярных областей прогрессирования опухоли не выявили. С 04.02.08 по 07.03.08 проведена послеоперационная дистанционная лучевая терапия на область средостения с 2 полей 6×8 и 6×8 см, под углами 50° и 315°, с клином 30°, РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. Лечение перенесла удовлетворительно.

В последующем больная находилась под регулярным динамическим наблюдением в РНЦРР с контрольными обследованиями преимущественно через каждые 6 мес, которые включали МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости с болюсным контрастным усилением. Спустя 3 года и 10 мес после лечения при очередной контрольной МСКТ на фоне релаксации правого купола диафрагмы (следствие резекции диафрагмального нерва) в заднем реберно-диафрагмальном синусе, в проекции 10-го сегмента правого легкого, на диафрагмальной плевре четко визуализировалось образование неправильной овальной формы размером 31×12 мм, с четкими, ровными контурами, на широком основании, плотностью около 58 ед.Н., которое накапливало контрастное вещество до 80 ед.Н. Оно было расценено как метастаз тимомы в плевре, и 06.12.11 произведена правосторонняя боковая торакотомия: резекция париетальной плевры и диафрагмы с опухолью с прошиванием диафрагмы аппаратом УО-40. Гистологическое исследование операционного материала подтвердило наличие метастаза тимомы типа В1. Проведение дополнительного лучевого или лекарственного лечения сочтено нецелесообразным.

Последующие контрольные обследования выявляли только послеоперационные и постлучевые изменения — локальные утолщения и деформации плевры. Однако через 7 лет после удаления тимомы и 3 года и 2 мес после удаления метастатической опухоли в париетальной диафрагмальной плевре при МСКТ выявлено прогрессирование тимомы — появление образования мягкотканной плотности снова на диафрагмальной плевре в заднем реберно-диафрагмальном синусе справа в проекции 10-го сегмента правого легкого размером 23×12 мм и рядом, латеральнее, аналогичной структуры плоский очаг размером 8×4 мм. 26.02.15 произведено хирургическое вмешательство: боковой торакотомный доступ справа, при котором удалены метастазы в заднем реберно-диафрагмальном синусе, в проекции 10-го сегмента нижней доли правого легкого. Операция была технически сложной из-за выраженных плевральных сращений после предшествующих операций и лучевой терапии. Оба узла удалены при помощи резекции диафрагмы и прилегающего небольшого участка легкого. В послеоперационном периоде отмечалась длительная негерметичность легкого. Гистологическое исследование обоих удаленных узлов выявило тимому типа В1, одна из них врастала в диафрагму, другая — в висцеральную плевру легкого. По краю резекции опухолевые клетки не отмечались.

В дальнейшем еще 3 раза через различные интервалы выявляли и удаляли метастатические узлы тимомы различных участков диафрагмальной и костальной плевры справа, все типа B1 (рис. 1):

Таким образом, больная, которой было проведено комбинированное лечение по поводу распространенной тимомы типа В1 с врастанием в перикард, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру и легкое (комбинированная тимомэктомия с резекцией перикарда, медиастинальной плевры, легкого и диафрагмального нерва с послеоперационной лучевой терапией), прожила 10 лет и 9 мес без местного рецидива в средостении, но с повторяющимся метастазированием (5 раз) на протяжении всего периода наблюдения в париетальную и висцеральную плевру справа, на стороне резецированной медиастинальной плевры, легкого и диафрагмального нерва через 3 года и 11 мес, 7 лет, 8 лет и 11 мес, 9 лет и 1 мес, 9 лет и 8 мес после первой операции. До настоящего времени эти метастазы своевременно диагностируются и удаляются. После последней операции прошло 5 мес. Очевидно, что для профилактики подобного течения болезни необходимо более широко удалять плевру при ее прорастании опухолью вилочковой железы. Послеоперационные и постлучевые плевральные сращения мешают обнаружить и удалить небольшие отсевы по плевре, пока они не достигнут размеров, которые могут быть определены при МСКТ и МРТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Чхиквадзе Владимир Давидович — д-р мед. наук, проф., зав. научно-исследовательским отделом хирургии и хирургических технологий в онкологии; e-mail: vdc@mail.ru