Чхиквадзе В.Д.

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Колесников П.Г.

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Ковбасюк Д.А.

ФБГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Редкое наблюдение торпидного течения рецидивирующей тимомы

Авторы:

Чхиквадзе В.Д., Колесников П.Г., Ковбасюк Д.А.

Подробнее об авторах

Прочитано: 2379 раз


Как цитировать:

Чхиквадзе В.Д., Колесников П.Г., Ковбасюк Д.А. Редкое наблюдение торпидного течения рецидивирующей тимомы. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(1):45‑47.
Chkhikvadze VD, Kolesnikov PG, Kovbasyuk DA. A rare case of torpid recurrent thymoma. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2019;8(1):45‑47. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/onkolog2019801145

Тимомы относятся к редким опухолям человека, отличаются разнообразием гистологических типов, клинических проявлений и непредсказуемым прогнозом. В США заболеваемость тимомой составляет 0,13 случая на 100 000 населения [1]. В Клинических рекомендациях по диагностике и лечению больных с опухолями средостения и вилочковой железы Российской ассоциации онкологов указывается, что частота опухолей средостения составляет 1% от всех онкологических заболеваний, 20% из которых тимомы [2], а для опухолей переднего средостения этот процент достигает 50. Тимомы развиваются из эпителиальных клеток вилочковой железы, чаще всего встречаются в возрасте от 40 до 60 лет и не зависят от половой принадлежности [3]. По гистологической классификации, предложенной ВОЗ в 1999 г. и пересмотренной в 2004 г., выделяют 6 типов тимом: А, АВ, В1, В2, В3, С по мере нарастания степени злокачественности. Наиболее часто (92%) у больных рецидив возникает и распространяется по плевре, а локальный рецидив составляет 5%. Общая выживаемость через 5 и 10 лет после рецидива 37 и 16% соответственно. Опыт диагностики и лечения тимом, накопленный на протяжении нескольких десятков лет, даже в ведущих специализированных торакальных клиниках невелик и составляет от одного до нескольких сотен наблюдений. До настоящего времени нет единого мнения по различным вопросам лечения этого заболевания, в том числе по тактике лечения рецидивов тимомы с применением хирургического метода [3—6].

Представляем наблюдение больной с относительно благоприятной формой тимомы типа В1, которую после комбинированного лечения многократно (5 раз) оперировали по поводу рецидива заболевания (метастазы опухоли в плевре) в течение 10 лет.

Больная А., 48 лет, поступила в РНЦРР 30.01.08 для проведения адъювантной лучевой терапии после хирургического лечения 16.01.08 в одной из клиник Москвы по поводу местно-распространенной тимомы переднего средостения. Комбинированная тимомэктомия с краевой резекцией верхней и средней доли правого легкого, перикарда и диафрагмального нерва произведена боковым торакотомным доступом справа. При пересмотре гистологических препаратов удаленной опухоли в РНЦРР выявлены участки тимомы типа В1. Рентгенологическое исследование легких и средостения, КТ органов грудной клетки с болюсным контрастным усилением, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, лимфатических узлов шеи, над-, подключичной и аксиллярных областей прогрессирования опухоли не выявили. С 04.02.08 по 07.03.08 проведена послеоперационная дистанционная лучевая терапия на область средостения с 2 полей 6×8 и 6×8 см, под углами 50° и 315°, с клином 30°, РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. Лечение перенесла удовлетворительно.

В последующем больная находилась под регулярным динамическим наблюдением в РНЦРР с контрольными обследованиями преимущественно через каждые 6 мес, которые включали МСКТ органов грудной клетки и брюшной полости с болюсным контрастным усилением. Спустя 3 года и 10 мес после лечения при очередной контрольной МСКТ на фоне релаксации правого купола диафрагмы (следствие резекции диафрагмального нерва) в заднем реберно-диафрагмальном синусе, в проекции 10-го сегмента правого легкого, на диафрагмальной плевре четко визуализировалось образование неправильной овальной формы размером 31×12 мм, с четкими, ровными контурами, на широком основании, плотностью около 58 ед.Н., которое накапливало контрастное вещество до 80 ед.Н. Оно было расценено как метастаз тимомы в плевре, и 06.12.11 произведена правосторонняя боковая торакотомия: резекция париетальной плевры и диафрагмы с опухолью с прошиванием диафрагмы аппаратом УО-40. Гистологическое исследование операционного материала подтвердило наличие метастаза тимомы типа В1. Проведение дополнительного лучевого или лекарственного лечения сочтено нецелесообразным.

Последующие контрольные обследования выявляли только послеоперационные и постлучевые изменения — локальные утолщения и деформации плевры. Однако через 7 лет после удаления тимомы и 3 года и 2 мес после удаления метастатической опухоли в париетальной диафрагмальной плевре при МСКТ выявлено прогрессирование тимомы — появление образования мягкотканной плотности снова на диафрагмальной плевре в заднем реберно-диафрагмальном синусе справа в проекции 10-го сегмента правого легкого размером 23×12 мм и рядом, латеральнее, аналогичной структуры плоский очаг размером 8×4 мм. 26.02.15 произведено хирургическое вмешательство: боковой торакотомный доступ справа, при котором удалены метастазы в заднем реберно-диафрагмальном синусе, в проекции 10-го сегмента нижней доли правого легкого. Операция была технически сложной из-за выраженных плевральных сращений после предшествующих операций и лучевой терапии. Оба узла удалены при помощи резекции диафрагмы и прилегающего небольшого участка легкого. В послеоперационном периоде отмечалась длительная негерметичность легкого. Гистологическое исследование обоих удаленных узлов выявило тимому типа В1, одна из них врастала в диафрагму, другая — в висцеральную плевру легкого. По краю резекции опухолевые клетки не отмечались.

В дальнейшем еще 3 раза через различные интервалы выявляли и удаляли метастатические узлы тимомы различных участков диафрагмальной и костальной плевры справа, все типа B1 (рис. 1):

Рис. 1. Тимома тип В1. Гистологическое исследование удаленного метастаза в париетальной плевре, ×40.
1) через 8 лет и 11 мес после первой операции удалены по 2 метастаза в диафрагмальной и париетальной плевре на уровне Х ребра размером от 1 до 5,5 см в диаметре тораколюмбальным доступом. Вокруг опухолей была сформирована тонкая фиброзная капсула; 2) через 9 лет и 1 мес после первой операции с техническими трудностями из-за выраженных плевральных сращений удален метастаз тимомы в диафрагмальной поверхности плевры с сформировавшейся фиброзной капсулой; 3) через 9 лет и 8 мес после первой операции удален метастаз размером 45×18×52 мм (рис. 2),
Рис. 2. МСКТ с болюсным контрастным усилением: метастаз тимомы в париетальной плевре на уровне переднего отрезка VIII ребра справа. а — поперечный срез; б — прямая проекция. a — transverse section; b — frontal view.
который располагался позади переднего отрезка VIII ребра с врастанием в межреберные мышцы. Метастаз удален без торакотомии и технических трудностей, произвели резекцию небольшого участка VIII ребра справа.

Заключение

Таким образом, больная, которой было проведено комбинированное лечение по поводу распространенной тимомы типа В1 с врастанием в перикард, диафрагмальный нерв, медиастинальную плевру и легкое (комбинированная тимомэктомия с резекцией перикарда, медиастинальной плевры, легкого и диафрагмального нерва с послеоперационной лучевой терапией), прожила 10 лет и 9 мес без местного рецидива в средостении, но с повторяющимся метастазированием (5 раз) на протяжении всего периода наблюдения в париетальную и висцеральную плевру справа, на стороне резецированной медиастинальной плевры, легкого и диафрагмального нерва через 3 года и 11 мес, 7 лет, 8 лет и 11 мес, 9 лет и 1 мес, 9 лет и 8 мес после первой операции. До настоящего времени эти метастазы своевременно диагностируются и удаляются. После последней операции прошло 5 мес. Очевидно, что для профилактики подобного течения болезни необходимо более широко удалять плевру при ее прорастании опухолью вилочковой железы. Послеоперационные и постлучевые плевральные сращения мешают обнаружить и удалить небольшие отсевы по плевре, пока они не достигнут размеров, которые могут быть определены при МСКТ и МРТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Чхиквадзе Владимир Давидович — д-р мед. наук, проф., зав. научно-исследовательским отделом хирургии и хирургических технологий в онкологии; e-mail: vdc@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.