Основным общепризнанным методом лечения больных карциноматозом брюшины является циторедуктивная операция с гипертермической внутрибрюшной химиотерапией [1]. Однако к применению этой методики имеется ряд противопоказаний и ограничений. С функциональной стороны это нарушение работы мочевыделительной системы, учитывая выраженный нефротоксический эффект препаратов платины, а с технической — необходимость выполнения оптимальной СС0−1-циторедукции [2]. Последнее определяется глубиной проникновения цитостатика. Даже в режиме гипертермии (42—43 °C) она не превышает 3—4 мм. При высоких показателях индекса перитонеальной диссеминации (PCI) добиться размера остаточной опухоли менее 2,5 мм весьма непросто, особенно при поражении висцеральной брюшины. Использование в комбинации с хирургией интраоперационной фотодинамической терапии ограничивается возможностью воздействия на стенку тонкой и толстой кишки, которые, наоборот, экранируют от прямого лазерного излучения [3]. Нами предпринята попытка использования в качестве метода интраоперационного воздействия на опухолевые клетки аэрозольной внутрибрюшной химиотерапии.

Больной П., 56 лет, 31.01.18 в ГКБ им. С.П. Боткина выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопической аппендэктомии, дренирования брюшной полости. При исследовании операционного материала в МНИОИ им. П.А. Герцена выявили фрагменты кистозно-расширенного аппендикса, заполненного муцином, с дисплазией низкой степени в гиперплазированном железистом эпителии. Заключение: муцинозная аппендикулярная неоплазия, low grade, с кистозной трансформацией, муцинозом со стороны серозной оболочки. Больной оставлен под динамическим наблюдением. Самостоятельно обратился в МНИОИ. При УЗИ-обследовании: в полости таза, больше справа, около 40 мл гетерогенной жидкости, выше, в брюшной полости, скудное количество жидкости в виде полоски в межпетлевом пространстве, вокруг печени и селезенки. В брыжейке кишки справа, на уровне мезогастрия единичные лимфатические узлы размером до 6—7 мм. Печень не увеличена, толщина правой доли печени по среднеключичной линии 12 см. Печень с ровным контуром, однородной изоэхогенной структуры. Очаговых образований не выявлено. Протоки и сосуды не расширены. Желчный пузырь обычной формы, стенка не утолщена. Полость желчного пузыря свободна от конкрементов. Поджелудочная железа не увеличена (24 мм, размер тела 14 мм, хвоста 16 мм) с ровным контуром однородной изоэхогенной структуры. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка на верхней границе нормы (размер 12,8×7см) с ровным контуром, умеренно гетерогенной и умеренно гиперэхогенной структуры, дополнительные образования не выявлены. Почки нормальных размеров. В нижнем полюсе справа киста размером до 6 мм, контур четкий. ЧЛС не расширены. Паренхима не истончена. Конкременты не выявляются. Парааортально, паракавально по подвздошным сосудам и в паховых областях очаговых образований не выявлено.

Мочевой пузырь симметричный, стенки его не утолщены. Моча однородная. Остаточная моча 0 мл. Предстательная железа увеличена, размер 49×40×48 мм, объем 47,2 см³. Контур ровный, четкий. Структура несколько гетерогенная. В центральных отделах железы визуализируется узел гиперплазии размером 30×21×16 мм, гетерогенной структуры. Периферические отделы симметричные изоэхогенные, очаговых образований не выявлено. Семенные пузырьки симметричные, не увеличены, размер по 13 мм. Заключение: эхографическая картина указывает на умеренное скопление жидкости, больше в правой половине таза. По данным МСКТ более выраженные изменения. При исследовании грудной полости очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. В паравертебральных отделах нижней доли правого легкого явления гиповентиляции. Трахея и крупные бронхи проходимы, просветы их не сужены. Средостение структурно, не смещено. Внутригрудные и подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Жидкости в плевральных полостях и полости перикарда не выявлено. Кости без очагов деструкции. Лимфатические узлы не увеличены. По брюшине отмечаются опухолевые инфильтраты: по капсуле печени опухолевая инфильтрация толщиной до 15 мм, протяженностью более 50 мм, по капсуле селезенки выявляется аналогичная инфильтрация толщиной до 10 мм и протяженностью 50 мм. В малом сальнике (центральный эпигастрий) инфильтрат размером 21×11 мм, в левом латеральном канале (мезогастрий) инфильтрат 17×17 мм, в правом латеральном канале (мезогастрий) узловые уплотнения до 22×17 мм с тенденцией к слиянию в более крупные (клетчатка диффузно уплотнена) до 58×21 мм, в большом сальнике, брыжейке тонкой кишки аналогичные инфильтраты до 14×51 мм, по тазовой брюшине справа до 53×27 мм, слева мелкоузелковая инфильтрация до 30×64 мм, в центральных отделах таза до 55×44 мм. Кости без очагов деструкции, в боковом отрезке левого III ребра отмечается очаг уплотнения размером 5 мм, в левой седалищной кости, головке левой бедренной кости, правом суставном отростке L_I, теле Th_XII отмечаются очаги размером до 6 мм (вероятно, эностоз). Индекс перитонеального канцероматоза (PCI) 22. Больной обсужден на консилиуме. Принято решение о хирургическом лечении.

12.04.18 циторедуктивная операция; cубтотальная париетальная перитонэктомия; парциальная висцеральная перитонэктомия; субтотальная резекция большого и малого сальника; холецистэктомия. Выполнена аэрозольная внутрибрюшная интраоперационная химиотерапия, СС-0.

Под эндотрахеальным наркозом произведено рассечение кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по белой линии от мечевидного отростка до лобка. Произведена мобилизация париетальной брюшины с задним листком апоневроза прямых мышц в латеральном направлении от малого таза до диафрагмы, дорсально до m. ileopsoas с сохранением нижних эпигастральных артерий. Произведена полная мобилизация правой доли печени. Брюшина тупым и острым путем отделена от купола диафрагмы без повреждения последней. После этого вскрыта брюшная полость. При ревизии выявлен муцинозный карциноматоз с преимущественным поражением большого и малого сальника, латерального канала справа, желчного пузыря и брюшины дугласова пространства. При интраоперационной оценке PCI составил 14 баллов. Последовательно произведена мобилизация брюшины по ходу слепой, восходящей левой половины и сигмовидной кишок. Произведено иссечение брюшины правой и левой половины брюшной полости и малого таза. Выполнена субтотальная резекция большого и малого сальника (рис. 1).

Морфологическое исследование удаленного препарата 26.04.18. Макропрепарат: брюшина правого латерального канала общим размером 30×27×1 см; брюшина левого латерального канала размером 29×19×04 см; тазовая брюшина — фрагмент 21×14×2 см; большой сальник размером 90×32×3 см. Микропрепарат: псевдомиксома брюшины низкой степени злокачественности с поражением париетальной брюшины, в том числе тазовой, брюшины большого и фрагментов малого сальника, висцеральной брюшины, капсулы печени и круглой связки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан на 10-е сутки. Повторно обсужден на консилиуме: рекомендовано динамическое наблюдение.

PIPAC (pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy) — внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением — это способ доставки цитостатика в закрытую брюшную полость в виде аэрозоля [4]. Создание искусственного градиента давления предусматривает возможность равномерного распределения и поглощения химиопрепарата в закрытой брюшной полости [5]. Имеются данные, что при длительном воздействии карбоксиперитонеума достигается высокая концентрация цитостатика не только в опухолевых очагах, но и в клетчатке забрюшинного пространства [6]. Необходимо отметить, что концентрация цисплатина и доксорубицина, используемая при PIPAC, на порядок меньше, чем при гипертермической химиотерапии, что соответственно отражается на токсичности [7]. Дополнительным стимулом для попытки применения методики послужила статья R. Girshally и соавт. [8], в которой приводятся результаты использования аэрозольной химиотерапии в качестве «неоадъювантного» метода у больных колоректальным раком, псевдомиксомой брюшины, раком яичников. После проведения PIPAC (мед. 3,5±0,9 курса) у больных с высоким показателем PCI (мед. 14,3±5,3) у 21 больного удалось выполнить циторедуктивную операцию с гипертермической химиотерапией, причем у 20 из них с полнотой циторедукции СС 0−1.

Конечно, на данном этапе рано говорить о роли и месте аэрозольной химиотерапии в лечении больных карциноматозом брюшины, но первый опыт свидетельствует, что эта гибридная процедура — сочетание лапаротомии и химиотерапии в условиях пневмоперитонеума технически возможна, нетоксична и требует дальнейшей разработки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Гришин Николай Александрович — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. абдоминальной онкологии;