Профилактика злокачественных новообразований (ЗНО) остается актуальным направлением противораковой борьбы и в настоящее время, поскольку представляет собой наиболее целесообразную с экономической точки зрения долгосрочную стратегию борьбы против рака. Рентабельность профилактических осмотров неоднократно подвергалась анализу, который показал, что профилактические мероприятия, выявление и лечение больных с предопухолевыми заболеваниями и начальными формами рака требуют значительно меньше государственных затрат, чем лечение больных с клинически выраженными формами рака.

Сегодня перед врачами, как никогда, остро стоит задача по увеличению частоты диагностирования опухолей I—II стадии. Для этого необходимы распространение и внедрение в медицинскую практику массовых профилактических осмотров среди населения, и в первую очередь его неорганизованной части.

Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова, выступая на итоговой коллегии Минздрава России 24 апреля 2014 г., подчеркнула, что именно на первичное звено возложена функция активного диагностического скрининга, направленного на выявление онкологических заболеваний на самых ранних стадиях, поддающихся эффективному лечению, что соответствует порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» — приказ Минздрава России № 915н от 15.11.12. Значительная роль в этой работе отводится смотровому кабинету медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь прикрепленному к ней населению.

Женские смотровые кабинеты начали создаваться в РСФСР с начала 60-х годов прошлого века. К 80-м годам в стране уже функционировало 4 тыс. смотровых кабинетов, в которых ежегодно обследовались около 16 млн женщин, благодаря чему удельный вес активно выявленных больных раком шейки матки среди всех зарегистрированных достигал 40%. Переломным моментом в работе онкологической службы страны следует считать 90-е годы ХХ столетия, именно в этот период происходит повсеместное сокращение первичных онкологических и смотровых кабинетов, что в будущем негативно сказалось на уровне заболеваемости и смертности населения от ЗНО [1].

Основная задача работы смотровых кабинетов — активное выявление фоновых и предопухолевых заболеваний, злокачественных опухолей в первую очередь визуальных локализаций. Контингент населения, подлежащий профилактическому осмотру в женских смотровых кабинетах, — женщины от 18 лет, что обусловлено высоким процентом (до 35%) воспалительных и фоновых гинекологических заболеваний в данной возрастной группе [2].

Согласно данным Росстата, опубликованным в 2015 г., естественная убыль населения к 2020 г. составит 359 504 человека, и, по прогнозам специалистов, число впервые выявленных случаев злокачественных опухолей шейки матки в мире возрастет приблизительно на 40% [3, 4]. На сегодняшний день очевидно, что при ЗНО шейки матки возможности раннего выявления практически неограниченны [5, 6].

Очень важно, чтобы профилактическое обследование в смотровом кабинете носило массовый поточный характер. Необходимо понимать, что ни современное оснащение смотрового кабинета, ни высокая квалификация и опыт акушерки, проводящей осмотр, не могут обеспечить высоких конечных результатов работы, если не определен контингент женщин, подлежащих обследованию, не установлена периодичность осмотров, не отрегулирован поток посещений, не отработана система дообследования и маршрутизации выявленных больных. В этом случае становится актуальным для врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики и специалистов различного профиля проведение разъяснительной беседы с пациентками о важности профилактического обследования в смотровом кабинете ввиду бессимптомного течения начальных форм злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний, своевременное выявление и лечение которых в будущем предотвратит развитие рака [7].

Цель исследования — оценить выявляемость ЗНО шейки матки I—II стадии по результатам работы смотровых кабинетов Челябинской области за период 2010—2015 гг.

Проанализированы сведения о заболеваемости ЗНО женских половых органов, сформированные на базе ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» за период 2010—2015 гг., а также отчеты о работе смотровых кабинетов учреждений здравоохранения муниципальных образований Челябинской области.

С 2005 по 2015 г. в РФ заболеваемость женщин ЗНО шейки матки выросла с 11,9 до 15,0 на 100 000 женского населения, прирост стандартизованного показателя заболеваемости за указанный период времени составил 23,9% (рис. 1).

Средний возраст заболевших в 2015 г. составил 52 года (для сравнения в 2005 г. — 53,3 года). Средний возраст умерших от ЗНО шейки матки в 2015 г. составил 57,1 года (в 2005 г. — 59,2 года), т. е. по сравнению с 2005 г. средний возраст умерших уменьшился на 24 мес. Кроме того, летальность от ЗНО шейки матки на первом году жизни после установления диагноза (15,2%) в 1,6 раза превысила этот показатель при IV стадии заболевания (9,4%), что может свидетельствовать о занижении удельного веса последних.

В структуре заболеваемости женщин Челябинской области ЗНО на долю шейки матки приходится 5% (6-е ранговое место). В период с 2005 по 2015 г. регистрируется неуклонный рост заболеваемости раком шейки матки с 12,7 до 16,9 на 100 000 населения (стандартизованный показатель) (см. рис. 1).

С 2005 по 2015 г. прирост абсолютного числа заболевших в области составил 28,1% (в РФ — 29,3%). Максимальный уровень заболеваемости ЗНО шейки матки в Челябинской области в 2015 г. отмечен в возрастной группе женщин от 40 до 44 лет (56,6 на 100 000 населения соответствующего возраста), тогда как в 2005 г. максимальный уровень заболеваемости был зафиксирован в возрастной группе от 50 до 54 лет (36,3 на 100 000 населения соответствующего возраста). В последние годы рак шейки матки значительно «помолодел» — в возрасте от 15 до 24 лет в процентном отношении злокачественные опухоли шейки матки выявляются в 1,9 раза чаще, а в возрасте 25—34 лет в 7,4 раза чаще [8].

Так, в 2005 г. в Челябинской области в возрастной группе 15—39 лет доля больных со ЗНО шейки матки составила 19,4%, тогда как в 2015 г. аналогичный показатель в той же возрастной группе оказался равным 21,3%. Таким образом, можно констатировать, что заболеваемость ЗНО шейки матки из года в год затрагивает все большую часть женщин репродуктивного возраста, а самое главное женщин трудоспособного возраста, т. е. организованную часть населения страны.

Анализ динамики показателей смертности от ЗНО шейки матки в регионе за указанный период времени не демонстрирует тенденции к снижению: в 2015 г. стандартизованный показатель смертности составил 6,5 на 100 000 женского населения (против 5,7 в 2005 г.), что логично связано с ростом заболеваемости в этот период (рис. 2).

Проведение комплекса мероприятий, направленных на совершенствование оказания онкологической помощи жителям Челябинской области, и прежде всего скрининговых медицинских осмотров, привело к тому, что активная выявляемость на профилактических осмотрах ЗНО шейки матки в регионе характеризуется постоянным и неуклонным ростом и лишь немногим уступает среднероссийским показателям: в 2010 г. 31,6%, в 2015 г. 33,3% против 28,9 и 37,4% в РФ соответственно (рис. 3).

Необходимо отметить, что удельный вес больных с опухолевым процессом I—II стадии, выявленных при профилактических осмотрах в Челябинской области, среди всех больных с локализованными стадиями ЗНО в 2015 г. составил 31,9% (в 2005 г. — 18,9%), опережая аналогичный показатель по РФ (в 2015 г. — 27%).

Одним из основных критериев оценки диагностического компонента медицинской помощи онкологическим больным в учреждениях общей лечебной сети является показатель запущенности [5]. В соответствии с приказом Минздрава России № 135 от 19.04.99 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра» ЗНО шейки матки относятся к опухолям визуальных локализаций. Однако на практике распределение вновь выявленных больных раком шейки матки по стадиям распространенности опухолевого процесса демонстрирует, что доля больных с III—IV стадией составляет более 50% (в 2015 г. — 51,3%), аналогичный показатель по Уральскому Ф.О. 38,4%, по России в целом 34,6% (рис. 4).

На конец 2015 г. в Челябинской области функционировало 163 смотровых кабинета (в 2010 г. 147), из них женских смотровых 98. Работа смотровых кабинетов области регламентирована приказом Минздрава Челябинской области № 1129 от 27.08.10 «Об организации работы смотровых кабинетов в учреждениях здравоохранения Челябинской области». Ежегодно в женских кабинетах осматривается около 450 тыс. женщин, при этом их удельный вес от числа впервые обратившихся в поликлинику в 2010—2014 гг. в среднем был равен 60,5% и лишь в 2015 г. отмечен прирост данного показателя до 72% (табл. 1).

В 2015 г. в женских смотровых кабинетах области выявлено 740 случаев всех ЗНО, что на 14,2% больше по сравнению с 2010 г. При этом количество впервые выявленных случаев ЗНО шейки матки в долевом соотношении от числа всех выявленных ЗНО в смотровых кабинетах в 2015 г. составило 10,9% против 8,2% в 2010 г. (табл. 2).

Важным показателем в оценке качества работы женских смотровых кабинетов Челябинской области является процент злокачественных новообразований, выявленных на ранних стадиях, в общей структуре всех выявленных случаев рака. Количество больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО шейки матки, выявленных в смотровых кабинетах на I—II стадии с 2010 по 2015 г., неуклонно растет и составляет в среднем 49,5% от всех случаев инвазивных форм рака шейки матки, что обеспечит 5-летнюю выживаемость у этих больных более чем в 90% случаев.

Необходимо отметить, что активная выявляемость больных на ранних стадиях заболевания со ЗНО шейки матки в женских смотровых кабинетах превышает таковую, характерную для Челябинской области в целом, — 56,3% против 48,4% в 2015 г. (рис. 4, 5).

Самый низкий процент запущенных форм ЗНО шейки матки (III—IV стадия) выявлен в смотровых кабинетах области в 2015 г. — 43,7%, максимальный процент в 2011 г. — 57,9% (см. рис. 4).

В настоящее время, по данным паспортов онкологических диспансеров, в России функционирует 4398 смотровых кабинетов, из них только 864 (19,6%) работает в две смены [9]. Как известно, в современной диагностике ЗНО шейки матки важное значение имеет организация качественной цитологической диагностики, т. е. активного цитологического скрининга, достоверность которого не зависит от стадии заболевания и может составлять 89,7—96,3% [10, 11]. Одним из факторов, влияющих на эффективность цитологического скрининга ЗНО шейки матки, является широта охвата им женского населения, которая, согласно данным В.И. Новика [12], составляет всего 30%.

С применением цитологического метода в смотровых кабинетах обследовано от 85% в 2010 г. до 94,3% в 2015 г. обратившихся женщин, при том что использование цитологического обследования должно составлять 100%.

Одним из важных упущений в работе женских смотровых кабинетов является отсутствие в предоставляемых ими годовых отчетах сведений об общем количестве неинформативных цитологических мазков, так как цитологическое заключение с формулировкой «оценка невозможна», «недостаточно материала» должно побудить работника смотрового кабинета вызвать на повторный прием данную пациентку и произвести адекватный забор материала с шейки матки.

Общеизвестно, что инвазивный рак шейки матки — это упущенные в свое время возможности диагностики предраковых поражений (cervical intraepithelial nеоplasia, CIN). Именно диагностика CIN тяжелой степени — главная цель организованного скрининга и профилактики рака шейки матки [6]. В период с 2010 по 2015 г. в смотровых кабинетах Челябинской области выявлены 52 343 случая предопухолевых заболеваний шейки матки и влагалища (1,9% от числа осмотренных) и 7612 случаев предопухолевых заболеваний наружных половых органов (0,3% от числа осмотренных), что в последующем должно гарантировать адекватный диспансерный учет этой категории пациенток у врачей акушеров-гинекологов.

Таким образом, ЗНО шейки матки, несмотря на доступность обследования самого органа и информативность современных методов диагностики, в последнее время лидирует среди самых распространенных онкологических заболеваний органов репродуктивной системы не только в России, но и во всем мире.

На сегодняшний день для регионального здравоохранения Челябинской области четко определена задача по увеличению выявляемости ранних стадий ЗНО женских половых органов, одним из путей решения поставленной задачи является оптимизация программ по совершенствованию работы женских смотровых кабинетов. Для этого необходимы распространение и внедрение в широкую медицинскую практику профилактических осмотров среди женщин, повышение санитарной культуры населения, контроль результативности осмотров и оптимизация профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи. Разработка программ по улучшению посещаемости смотровых кабинетов области с обязательным контролем качества проводимых цитологических исследований с шейки матки в будущем позволит повысить показатели выявляемости ЗНО на более ранних стадиях, а значит, и минимизировать затраты на дальнейшее лечение и реабилитацию таких пациенток.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г.Б., А.С.Д.

Сбор и обработка материала — А.Г.Б., Т.С.Н.

Статистическая обработка — И.А.А., Т.С.Н., М.Н.И.

Написание текста — А.Г.Б.

Редактирование — А.С.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Бочкова Анна Геннадьевна — ст. лаборант кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии;