Опыт использования Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья у больных раком молочной железы после хирургического лечения

Для понимания и изучения взаимосвязанных и взаимодействующих показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, создания индивидуального профиля функционирования человека в 2001 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) была разработана «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ) (англ. — International Classification of Functioning, Disability and Health — ICF) [1]. В мире эта классификация наиболее часто применяется для анализа результатов различных вмешательств, методов лечения и реабилитации, а также при оценке функционирования лиц с онкологическими заболеваниями [2—10]. В России использование МКФ до сих пор не нашло должного применения. Необходима подготовка специалистов, способных применять ее в своей практической деятельности в качестве статистического, клинического, исследовательского и обучающего инструмента.

Для предоставления различным пользователям сравнимой информации и облегчения междисциплинарного сотрудничества МКФ использует унифицированный стандартный язык (схему кодирования).

МКФ включает 4 составляющие, обозначаемые соответствующей буквой:

1) функции организма (физиологические и психические функции организма) — b;

2) структуры организма (анатомические части организма) — s;

3) активность (выполнение задачи или действия индивидом) и участие (вовлечение индивида в жизненную ситуацию) — d;

4) факторы окружающей среды (физическая и социальная обстановка, среда отношений и установок, где индивид живет и проводит свое время) — e.

В каждую составляющую входят смысловые разделы под числовыми номерами, а в каждый раздел — родственные смысловые подразделы с дальнейшими уровнями детализации. Полученный для каждого положения буквенно-цифровой код после разделительной точки должен содержать определитель. Это число, которое показывает степень выраженности проблемы, должно быть универсальным.

При оценке нарушенных функций, структур организма, активности и участия подбирается общий определитель:

код 0 — нет проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные) — 0—4%;

код 1 — легкие проблемы (незначительные, слабые) — 5—24%;

код 2 — умеренные проблемы (средние, значимые) — 25—49%;

код 3 — тяжелые проблемы (высокие, интенсивные) — 50—95%;

код 4 — абсолютные проблемы (полные) — 96—100%;

код 8 — не определено;

код 9 — не применимо.

При оценке структур организма дополнительно подбирается второй определитель, который ставится без разделительного знака после общего определителя, а вслед за вторым — третий определитель.

Второй определитель:

0 — нет изменений структуры;

1 — полное отсутствие;

2 — частичное отсутствие;

3 — добавочная часть;

4 — аберрантные отклонения (индивидуальные отклонения от нормального строения, расположения или состояния);

5 — нарушение целостности;

6 — изменение позиции;

7 — качественные изменения структуры, включая задержку жидкости;

8 — не определено;

9 — не применимо.

Третий определитель:

0 — не определено;

9 — более чем один регион;

1 — справа;

2 — слева;

3 — с обеих сторон;

4 — спереди;

5 — сзади;

6 — проксимально;

7 — дистально;

8 — не определено;

9 — не применимо.

При оценке факторов окружающей среды подбирается общий определитель с негативной или позитивной шкалой, обозначающий степень выраженности конкретного фактора в виде барьера или облегчения: (.) указывает на барьеры, (+) указывает на облегчающие факторы:

код 0 — нет барьеров (никаких, отсутствуют, ничтожные) — 0—4%;

код 1 — незначительные барьеры (легкие, слабые) — 5—24%;

код 2 — умеренные барьеры (средние) — 25—49%;

код 3 — выраженные барьеры (тяжелые) — 50—95%;

код 4 — абсолютные барьеры (полные) — 96—100%;

код +0 — нет облегчающих факторов (отсутствуют, ничтожные) — 0—4%;

код +1 — незначительные облегчающие факторы (легкие, слабые) — 5—24%;

код +2 — умеренные облегчающие факторы (средние) — 25—49%;

код +3 — выраженные облегчающие факторы (значимые) — 50—95%;

код +4 — абсолютные облегчающие факторы (полные) — 96—100%.

Кодирование состояния индивида по МКФ выглядит следующим образом. Буква (составляющая), цифра (номер раздела из этой составляющей), две последующие цифры (обозначения второго уровня детализации), цифра (обозначение третьего уровня детализации), цифра (обозначение четвертого уровня детализации) и определитель. Уровень детализации состояния индивида выбирает клиницист или исследователь в зависимости от поставленных целей.

В 2003 г. по согласованному решению экспертов ВОЗ был отобран спектр проблем, возникающих у больных раком молочной железы (РМЖ) независимо от их клинической группы, течения злокачественного процесса, видов и последствий лечения. Он включал 80 категорий (Comprehensive ICF Core Sets for breast cancer) [11], которые могут быть учтены или изменены при проведении междисциплинарной оценки различных клинических ситуаций.

Цель исследования — ознакомить хирургов-онкологов с концепцией и структурой МКФ и создать на ее основе профиль функционирования больных РМЖ, перенесших хирургическое лечение.

Под наблюдением авторов находились 380 больных РМЖ I—IIIБ стадии в возрасте 30—69 лет. Всем больным проведено хирургическое лечение РМЖ без неоадъювантного компонента. Больные были разделены на две сопоставимые по возрасту группы: основную и группу сравнения. 330 больным РМЖ I—IIIБ стадии основной группы выполнена мастэктомия в модификации Маддена с подмышечной лимфаденэктомией (ПЛАЭ). 50 больным РМЖ c T1—2N0M0 группы сравнения выполнена мастэктомия в модификации Маддена с определением сторожевого лимфатического узла СЛУ) и без последующей лимфаденэктомии. Возможность такого подхода к хирургическому лечению больных ранним РМЖ была обоснована результатами ряда клинических рандомизированных исследований, таких как NSABP-B04, NSABP-B32, ACOSOGZ001157, IBCSG 23−0152, AMAROS61, AATRM53, OTOASOR и др. Эти исследования показали, что существенной разницы в частоте возникновения регионарных рецидивов и достоверных различий в общей и безрецидивной выживаемости больных ранним РМЖ с ПЛАЭ и без нее нет, даже при условии выявления метастатического поражения СЛУ [12—20].

Кодирование состояния больных двух групп проводили в позднем послеоперационном периоде по МКФ на основании собственных наблюдений. Рекомендованный ВОЗ набор 80 кодов для больных РМЖ имел справочный, ознакомительный характер.

Разработанные авторами наборы кодов МКФ и методов оценки определителей для некоторых категорий проблем представлены в табл. 1—4. Как видно из таблиц, спектр проблем функционирования, возникающих у больных РМЖ после мастэктомии по Маддену с подмышечной лимфаденэктомией, может быть отображен по 83 категориям 2-го уровня детализации и по 119 категориям 2—3-го уровня детализации в терминологии МКФ. Отказ от регионарной лимфаденэктомии при хирургическом лечении больных ранним РМЖ значительно уменьшает проблемы их функционирования — они могут быть отображены по 50 категориям 2-го уровня детализации и по 60 категориям 2—3-го уровня детализации в терминологии МКФ.

На основании проведенного исследования создан профиль функционирования больных РМЖ, перенесших хирургическое лечение, в терминологии МКФ. Показано, что подмышечная лимфаденэктомия сопряжена с целым рядом серьезных осложнений в позднем послеоперационном периоде, которые отрицательно влияют на качество жизни таких больных. Это делает крайне актуальной оптимизацию подходов к хирургическому лечению раннего РМЖ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.И.Г., А.Д.З., М.В.С.

Сбор и обработка материала — Т.И.Г., М.В.С.

Статистическая обработка — Т.И.Г.

Написание текста — Т.И.Г., А.Д.З., М.В.С.

Редактирование — Т.И.Г., А.Д.З.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Старкова Марианна Валентиновна — аспирант отделения реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи; e-mail: Mariannastarkova@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-4141-8414