Рак гортани (РГ) составляет 65—70% среди всех злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. У 30—40% больных диагностируют РГ в I—II стадии, когда возможно применение органосохраняющего лечения [1—5]. Наиболее часто выявляется плоскоклеточный рак (95—98%) [6—8].

В возникновении РГ наряду с воздействием экзогенных факторов внешней среды (курение, алкоголь, профессиональные вредности) важную роль, по мнению большинства исследователей, играет ряд предраковых заболеваний. Согласно классификации Комитета по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном обществе онкологов (1977), выделяют предраковые заболевания с высокой частотой озлокачествления (облигатные формы предрака) — дискератоз и папиллома у взрослых. К заболеваниям с низкой частотой озлокачествления (факультативные) относятся рубцовые процессы после хронических специфических инфекций, хронический ларингит [2].

Среди доброкачественных опухолей гортани на долю папилломатоза приходится от 20 до 57,5%, на долю дискератоза — от 6,2 до 20% [2, 7].

Основной причиной возникновения папиллом является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ) — онкогенным ДНК-содержащим вирусом, стимулирующим пролиферацию эпителиальных клеток базального слоя слизистой оболочки дыхательных путей с образованием папилломатозных разрастаний [9]. К группе ВПЧ, поражающих эпителий дыхательных путей, относятся 2, 6, 11, 16, 18, 31 и 33-й типы. В 72—100% случаев причиной рецидивирующего папилломатоза гортани являются 6-й и 11-й типы [10, 11], которые часто выявляются и в клетках плоскоклеточного рака гортани, развившегося на фоне папилломы [9, 10, 12].

Частота злокачественного перерождения рецидивирующих папиллом при длительном течении заболевания (от 2 до 12 лет) колеблется от 8 до 28%, дискератоза — от 7 до 40% [2, 3, 13].

Таким образом, ранняя диагностика и радикальное лечение предраковых заболеваний являются эффективными методами профилактики, направленными на предотвращение малигнизации и предупреждение развития РГ.

Для выбора адекватной тактики лечения предрака и РГ большое значение имеет точность первичной и уточняющей диагностики. В диагностический алгоритм наряду со стандартными методами обследования (непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия + биопсия, УЗИ + пункция лимфатических узлов, рентгенотомография и др.) целесообразно включать такие методы, как NBI-видеоларингоскопия, аутофлюоресцентное и 5-АLА-индуцированное флюоресцентное исследования, а также исследование гистологического материала на ВПЧ.

Флюоресцентная ларингоскопия основана на избирательном накоплении и флюоресценции эндогенных и экзогенных фотосенсибилизаторов в опухолевых тканях при возбуждении их в определенном световом диапазоне (380—460 нм) [13, 14].

При флюоресцентной ларингоскопии с препаратом аласенс (5-аминолевулиновая кислота) индуцированный в тканях протопорфирин IX интенсивно флюоресцирует в красном диапазоне спектра, детектируя очаги предрака, раннего и инвазивного Р.Г. Метод флюоресцентной ларингоскопии позволяет уточнить и оценить распространенность опухоли, а также выявить дополнительные подозрительные на предрак или рак очаги, требующие морфологического исследования.

При выявлении папилломы гортани, а также при раке на фоне папилломы, кроме стандартного гистологического исследования биопсийного материала, прогностически важным является проведение исследования на наличие наиболее распространенных онкогенных ВПЧ (типы 6/11, 16/18 и общий) с помощью метода ПЦР или гибридизации in situ. Метод гибридизации in situ выгодно отличается от ПЦР тем, что позволяет идентифицировать ДНК ВПЧ в клетках на том же гистологическом срезе, который был подвергнут обычному морфологическому исследованию [15].

Еще в середине XX века стандартом хирургического лечения РГ независимо от стадии было выполнение ларингэктомии, органосохраняющие операции (частичная резекция гортани) выполнялись лишь у 5—8% больных [16].

В настоящее время к наиболее распространенным методам лечения РГ I—II стадии относятся комбинированный метод и лучевая терапия. В случае резорбции опухоли более чем на 50% от первоначального объема после подведения суммарной очаговой дозы (СОД), равной 40 Гр, опухоль оценивается как радиочувствительная и лучевую терапию продолжают до достижения радикальной дозы (СОД 60—70 Гр). У 80—96% больных удается достичь полной резорбции РГ с 5-летней выживаемостью 88—97%, частотой рецидива до 18% [17—19]. При радиорезистентном РГ после достижения СОД 40 Гр на втором этапе лечения обычно применяют различные варианты резекции гортани [2, 20].

При хирургическом лечении раннего РГ наиболее часто выполняют органосохраняющие операции (хордэктомия, переднебоковая резекция гортани и др. с формированием трахеостомы или ларингофиссуры). По данным ряда авторов [1, 2, 21], 5-летняя выживаемость после хирургического лечения при РГ I стадии с поражением одной голосовой складки составляет 85—96%, частота рецидива 6—13%.

Наиболее частыми осложнениями после органосохраняющих операций при РГ являются рост грануляций по линии резекции (14%), рубцовая деформация (10%), смешанный стеноз гортани (воспаление, рубцы, грануляции) с нарушением дыхания (4%) [3]. Нарушение голосовой функции наблюдается у 25—37% оперированных больных [2].

При выполнении хирургического вмешательства по поводу остаточной опухоли или рецидива РГ после радикальной ДЛТ (СОД 60—70 Гр) частота послеоперационных осложнений (нагноение раны, хондроперихондрит, несостоятельность швов пересаженного лоскута при выполнении пластики) достигает 58—72% [22]. От 10 до 25% больных остаются хроническими канюленосителями, что значительно снижает качество жизни пациентов [4]. При наличии остаточной опухоли после ДЛТ на фоне выраженной лучевой реакции с явлениями хондроперихондрита методом выбора, по мнению большинства авторов [2, 19], является оперативное лечение в объеме ларингэктомии.

В течение последних двух десятилетий активно развиваются и внедряются в практику эндоларингеальные методы лечения больных РГ с использованием микрохирургических инструментов или СО₂-лазера [23—25]. После эндоларингеальных операций по поводу раннего РГ непосредственные и отдаленные результаты аналогичны таковым при открытых хирургических операциях: процент излечения варьирует от 84 до 91, 5-летняя выживаемость составляет 93—97%, рецидивы выявляются у 5,6—21% [26–29].

Метод ригидной эндоларингеальной хирургии (ЭЛХ) имеет ряд ограничений, к которым относятся особенности анатомического строения, затрудняющие введение операционного ларингоскопа: тугоподвижность шейного отдела позвоночника, ригидность нижней челюсти, короткая толстая шея, массивный корень языка и др. При ригидности шейного отдела позвоночника (особенно у пожилых людей) во время введения клинка ларингоскопа возрастает риск развития таких осложнений, как разрыв слизистой оболочки глотки, передних миндаликовых дужек и повреждение передних зубов. Эти осложнения составляют 17% [1, 25, 30].

В отделении эндоскопии МНИОИ им. П.А. Герцена с 1987 г. применяется метод ЭЛХ и фотодинамической терапии (ФДТ) предрака и РГ с использованием гибкой фибро- и видеоэндоскопической техники.

Сочетанное использование эндоскопии в белом свете и флюоресцентного исследования на этапе предоперационного обследования позволяет уточнить диагноз: установить истинные границы опухолевого поражения слизистой оболочки гортани и выявить скрытые очаги рака.

Для диагностической ларингоскопии и ЭЛХ используют следующие модели эндоскопов: видеоэндоскопы фирмы «Olympus» (Япония), флюоресцентный эндоскоп D-light AF system фирмы «Karl Storz» (Германия), аутофлюоресцентный эндоскоп SAFE-3000 фирмы «Pentax» (Япония). В качестве фотосенсибилизаторов применяют фотосенс, радахлорин, а также аласенс (5-аминолевулиновая кислота), являющийся индуктором эндогенного фотосенсибилизатора (протопорфирина IX).

За период с 1987 по 2018 г. эндоскопическое лечение выполнено 260 больным: 1-я группа (n=60) с дискератозом и дисплазией I—III степени среднего отдела гортани, 2-я группа (n=83) c рецидивирующим папилломатозом гортани, 3-я группа (n=65) c ранним раком среднего отдела гортани стадии Тis-Т1N0M0, 4-я группа с резидуальным раком 25 (20 больных после ДЛТ и 5 после эндоларингеальной резекции), 5-я группа (n=27) c рецидивом рака среднего отдела гортани через 1—35 лет после ДЛТ. Мужчин было 206 (79,2%), женщин — 54 (20,8%). Возраст больных от 14 до 82 лет, средний возраст 55 лет.

В 1-ю группу вошли больные c дискератозом в возрасте от 37 до 80 лет (57 мужчин и 3 женщины) с поражением одной голосовой складки у 45 (75%), двух — у 11 (18,3%), голосовой складки и передней комиссуры — у 4 (6,7%) больных. Во всех случаях при гистологическом исследовании биопсийного материала выявлены гипер- и паракератоз, акантоз многослойного плоского эпителия. У 15 (25%) дискератоз сочетался с дисплазией I степени, у 20 (33,3%) — с дисплазией II, у 25 (41,7%) — с дисплазией III степени.

Во 2-ю группу вошли 82 пациента вирус-ассоциированным рецидивирующим плоскоклеточным папилломатозом дыхательных путей в возрасте от 14 до 64 лет (50 мужчин и 33 женщины). У 47 (56,6%) пациентов папилломатоз гортани впервые диагностирован в раннем детском возрасте (ювенильный папилломатоз). Всем больным в течение 3—58 лет проводилось многократное хирургическое, противовирусное или иммуномодулирующее лечение (в среднем 16 лет). У 34 (41%) больных диагностировано поражение только среднего отела гортани, у 27 (32,5%) — двух отделов гортани, у 22 (26,5%) — поражение гортани и трахеи (табл. 1).

Сочетание папилломы и дисплазии I—III степени выявлено у 34 (39%), с очагами cancer in situ — у 9 (11%). ВПЧ в папилломе обнаружен у 67 (95,2%) из 70 обследованных: у 16 (22,9%) обнаружен общий тип ВПЧ, у 42 (60,0%) — тип 6/11, у 4 (5,7%) — тип 16/18, у 8 (11,4%) — смешанные типы (6/11 и 16/18).

У 65 больных (3-я группа) по поводу раннего рака среднего отдела гортани (стадия Тis-Т1N0M0) применена ЭЛХ как самостоятельный метод лечения. Возраст больных колебался от 43 до 85 лет, мужчин — 56 (86,2%), женщин — 9 (13,8%). Изолированное поражение одной голосовой складки диагностировано у 49 (75,4%) больных, обеих голосовых складок — у 5 (7,7%), голосовой складки с распространением на слизистую оболочку передней комиссуры — у 8 (12,3%), гортанного желудочка — у 3 (4,6%). Рак гортани Tis-T1N0M0 выявлен у 28 (43,1%) больных, I стадии (Т1N0M0) — у 37 (56,9%) (см. рисунок).

У 52 больных (43 мужчины и 9 женщин в возрасте от 24 до 75 лет) ЭЛХ проведена по поводу резидуальной опухоли (4-я группа (n=25) или локального рецидива (5-я группа (n=27) рака среднего отдела гортани (Т1−2N0M0) после дистанционной лучевой терапии (СОД 40—75 Гр). Перед началом эндоскопического лечения опухоль локализовалась в пределах одной голосовой складки — у 41 (78,8%) больного, голосовой складки с распространением на слизистую оболочку передней комиссуры — у 8 (15,4%), гортанного желудочка — у 3 (5,8%). Во всех наблюдениях при ларингоскопии определялось полное сохранение подвижности гортани при дыхании и фонации.

Эндоскопическое удаление опухоли гортани осуществляли под местной анестезией с помощью Nd: YAG-лазерной термоабляции, сочетания Nd: YAG-лазера с аргоноплазменной коагуляцией (АПК) или элекрорезекцией, а также самостоятельного использования АПК (табл. 2).

Nd:YAG-лазерную термоабляцию как самостоятельный метод удаления предрака и РГ применяли у 100 (38,5%) из 260 больных, АПК — у 54 (18%), сочетанное использование Nd: YAG-лазера, АПК или электрорезекции — у 106 (43%) больных.

При выполнении видеоэндоскопической Nd: YAG-лазерной операции по поводу дискератоза, дисплазии и рака среднего отдела гортани дистальный конец эндоскопа устанавливали в надскладковом отделе гортани, кварцевый световод диаметром 400 мкм с торцовым сколом подводили к опухоли через инструментальный канал эндоскопа, выдвигали из просвета тефлонового катетера на 5 мм. Минимальное расстояние между концом световода и опухолью составляло 1—3 мм, а угол наклона световода по отношению к опухоли гортани — 30—45^о, что позволяло избежать глубокого некроза ткани и повреждения хрящей. Лазерную деструкцию опухолевой ткани проводили в режимах поверхностной коагуляции (плотность мощности 400 Вт/см²) или выпаривания (плотность мощности 2000 Вт/см²) с длительностью импульса 0,5 с. При наличии экзофитных папилломатозных разрастаний с сужением гортани или трахеи Nd: YAG-лазерная термоабляция на первом этапе лечения позволяла восстановить просвет стенозированного органа. Лазерный дым в процессе операции удаляли и утилизировали с помощью специального аспирационного аппарата.

При поверхностной и стелющейся форме роста опухоли использовали видеоэндоскопическую АПК, при которой последовательно осуществляли дистанционную и контактную коагуляцию опухоли и окружающей слизистой оболочки голосовой складки и гортанного желудочка. Глубина некроза не превышала 2 мм. При АПК плоских папиллом, в том числе при циркулярном поражении, достигали равномерной коагуляции по всей площади поражения независимо от конфигурации пораженного отдела гортани или трахеи.

Петлевую электрорезекцию использовали для удаления полиповидного компонента опухоли (папиллома, рак с выраженным экзофитным компонентом) и всегда сочетали с последующей Nd: YAG-лазерной термоабляцией или АПК. Для отсечения экзофитной части опухоли использовали смешанный режим электрического тока (70 Вт) или режим резания мощностью 100 Вт.

При предраке и РГ у ряда больных эндоларингеальную операцию выполняли в несколько этапов с интервалом 2—5 дней.

У 109 (42%) из 260 больных после эндоскопического удаления опухоли был применен метод ФДТ: при рецидивирующем папилломатозе дыхательных путей у 83 (100%), при начальном РГ у 9 (14%), при резидуальном РГ у 6 (24%), при рецидивном РГ у 5 (18,5%), при дискератозе с дисплазией у 6 (10%).

Как правило, ФДТ проводили через 2—4 нед после завершения первого этапа лечения с целью удаления скрытых и остаточных очагов опухоли (папиллома, рак), выявленных при контрольном флюоресцентном исследовании, а также с целью эрадикации ВПЧ. Лечение проводили в условиях местной анестезии. Лишь у одного (2%) больного была применена общая анестезия с высокочастотной ИВЛ.

В зону ФДТ при папилломатозе включали все участки слизистой оболочки гортани (надскладкового, складкового и подскладкового отделов), а также (при наличии показаний) слизистую оболочку трахеи и бронхов.

ФДТ с препаратами фотосенс и радахлорин показана при наличии явных остаточных, поверхностных папиллом гортани после первого этапа эндоскопического лечения. Методике пролонгированной ФДТ с фотосенсом (3—5 сеансов лазерного облучения при однократном введении фотосенсибилизатора) отдано предпочтение при остаточных плоских папилломах, поражающих несколько отделов гортани и трахеи.

ФДТ с препаратом аласенс (5-АЛА) была использована в адъювантном режиме при остаточных папилломах, выявленных только при флюоресцентной ларингоскопии.

Мы разработали следующие методики ФДТ опухолей (папиллома, рак, дискератоз) дыхательных путей:

— ФДТ (аласенс): за 2—3 ч до сеанса ФДТ выполняли ингаляцию 10% раствора 5-АЛА. Длина волны лазерного излучения 635 нм. Световая доза 80—120 Дж/см².

— ФДТ (радахлорин): за 3—4 ч до ФДТ внутривенно вводили радахлорин в дозе 0,6—0,8 мг/кг. Длина волны лазерного излучения 662 нм. Световая доза составляла 100—190 Дж/см².

— ФДТ (фотосенс): за 2—3 ч до ФДТ внутривенно вводили фотосенс из расчета 0,2—0,3 мг/кг. Длина волны лазерного излучения 670 нм. Разовая световая доза 50—90 Дж/см², курсовая световая доза — до 270 Дж/см². Количество сеансов ФДТ составляло от 3 до 5 в течение 5—10 дней.

Анестезиологическое обеспечение начинали с премедикации, которую проводили за 30 мин до начала манипуляций и которая включала 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина и 1—2 мл реланиума (релиум). В ряде случаев для премедикации дополнительно назначали ненаркотический анальгетик центрального действия трамал (1,5 мг/кг) с целью аналгезии и снижения кашлевого рефлекса к моменту начала операции.

Всего у 260 больных выполнено 710 операций. При этом 647 (91,1%) операций произведено под местной анестезией 4,5% раствором лидокаина (8—10 мл) с сохранением самостоятельного дыхания (СД); при выполнении 36 (5,1%) операций основной (первый) сеанс лечения проводили под общей анестезией (ОА) с сохранением СД; ОА с ИВЛ через интубационную трубку, введенную через трахеостомическое отверстие, использована при выполнении 23 (3,2%) операций; 4 (0,6%) операции были выполнены под ОА с высокочастотной ИВЛ через тефлоновый катетер, проведенный через пораженные участки гортани в дистальный неизмененный отдел трахеи. Следует отметить, что ИВЛ была применена у больных с распространенной, стенозирующей формой папилломатоза дыхательных путей. Только 2 больным (с папилломатозом) по поводу выраженного стеноза гортани перед началом операции была наложена трахеостома.

После оценки непосредственных результатов лечения в течение первых 6 мес осуществляли ежемесячный контроль, включающий видеоларингоскопию, флюоресцентную ларингоскопию, морфологическое исследование и УЗИ. В дальнейшем контрольное обследование проводили 1 раз в 3—6 мес в сроки до 5—10 лет.

В результате проведенного эндоскопического лечения больных предраком и раком гортани полная регрессия (ПР) получена у 221 (85,3%) из 260 больных (табл. 3).

В 1-й группе (60) ПР всех очагов дискератоза и дисплазии I—III степени констатирована у 57 (95%) больных, частичная регрессия (ЧР) — у 3 (5%). У 2 (3,3%) из 60 пациентов через 2 года выявлен рецидив дисплазии III степени с появлением микроочага cancer in situ. Больному выполнено повторное эндоларингеальное лечение — удаление внутрислизистого рака правой голосовой связки (ПГС).

Во 2-й группе (83) ПР папиллом получена у 62 (74,7%) больных. У 21 (25,3%) пациента достигнута ЧР очагов папилломатоза гортани и трахеи.

Наибольший процент неудач эндоскопического лечения отмечен у пациентов с распространенной формой рецидивирующего папилломатоза с поражением гортани и трахеи (площадь поражения более 10 см²) с длительным анамнезом предшествующего лечения (табл. 4).

Всем больным с ЧР было продолжено комбинированное эндоскопическое лечение с применением многокурсовой ФДТ.

Стойкая клиническая ремиссия (более 1 года) достигнута у 52 (63%) пациентов, с длительностью предшествующего лечения до 5 лет у 15, 5—10 лет — у 17, более 10 лет — у 20.

При повторном исследовании на ВПЧ методом in situ-гибридизации у 70% пациентов диагностирована эрадикация ВПЧ слизистой оболочки дыхательных путей, а у 20% отмечено снижение количества выявленного вируса на 50% и более.

Следует отметить, что дополнительного (кроме ФДТ) противовирусного лечения при папилломатозе не проводили.

У 31 (11,9%) из 83 больных с ПР через 5—12 мес выявлен рецидив папилломатоза. В то же время продолжительность межрецидивного периода увеличилась в 2,5 раза и составила в среднем 8 мес.

В 3-й группе (n=65) ПР раннего РГ получена у 59 (90,8%) больных. Во всех случаях отмечено полное восстановление голосовой функции. Срок безрецидивного наблюдения от 1 года до 5 лет отмечен у 22, от 5 до 15 лет — у 37 человек.

Рецидив РГ выявлен у 4 (6,2%) из 59 больных, им выполнена повторная успешная эндоларингеальная операция. Еще в 1 случае через 5 лет после завершения курса эндоскопического лечения (АПК опухоли ПГС) диагностирована метахронная опухоль гортани с поражением левой голосовой складки (ЛГС), проведена повторная успешная эндоларингеальная операция.

У 6 больным с ЧР опухоли после эндоскопической операции проведена лучевая терапия (n=4) или фронтолатеральная резекция гортани (n=2) со сроком наблюдения без рецидива заболевания от 2 до 5 лет.

В 4-й группе (n=25) резидуального РГ после ДЛТ эндоларингеальная операция была успешной у 21 (84%) пациента. Срок безрецидивного наблюдения от 1 года до 5 лет отмечен у 10, от 5 до 10 лет — у 11 человек. Максимальный срок наблюдения 10 лет. Рецидивов за весь период наблюдения не выявлено.

В подгруппе после радикальной ДЛТ (СОД 60—70 Гр) из 12 пациентов удалось добиться ПР опухоли и стойкой клинической ремиссии у 10. У 2 больных с ЧР до начала лечения опухоль голосовой складки распространялась на переднюю комиссуру.

В подгруппе больных РГ после предоперационной ДЛТ (СОД 33—40 Гр) ПР и стойкая клиническая ремиссия получена у 7 из 8.

Эффективность эндоскопического лечения зависела не только от методики эндоларингеальной операции, но и от исходного размера и распространенности опухолевого процесса: при наличии резидуальной опухоли, ограниченной одной голосовой складкой (41), ПР и клиническая ремиссия получены в 92% наблюдений.

В 5-й группе (n=27) ПР рецидива РГ констатирована у 22 (81,5%) больных. Срок безрецидивного наблюдения составил от 3 до 11 лет.

У 3 (11%) пациентов через 18, 54 и 66 мес выявлен повторный местный рецидив РГ, по поводу чего проведен дополнительный курс эндоскопического лечения: 2 больных наблюдаются в клинической ремиссии 24 и 48 мес, у 1 диагностирована остаточная опухоль и выполнена ларингэктомия.

У 2 больных с ЧР рецидива РГ выполнена операция в объеме фронтолатеральной резекции гортани.

Осложнения при ЭЛХ возникли у 10 (3,8%) больных: хондроперихондрит (1), перфорация передней стенки гортани (1), рубцовые сращения голосовых складок в области передней комиссуры (6), возгорание газовой смеси (2). Для устранения рубцовых сращений применили эндоскопическое электролечение или лазерное лечение.

Летальности в нашем исследовании не было. Восстановление голосовой и дыхательной функций отмечено у 100% пациентов.

Основываясь на клиническом опыте, определяем следующие показания для применения ЭЛХ с использованием гибкой эндоскопической техники у больных с первичным, резидуальным и рецидивным РГ:

1) локализация опухоли в пределах одной голосовой складки;

2) cохранение подвижности гортани при дыхании и фонации;

3) отсутствие признаков эндофитного роста опухоли по данным КТ;

4) отсутствие метастазов в лимфатических узлах по данным УЗИ;

5) первичный рак голосовой складки (ТisN0M0) у лиц молодого возраста;

6) резидуальный рак голосовой складки после ДЛТ;

7) ранний рецидив или метахронный рак голосовой складки после ДЛТ;

8) ранний рак (ТisN0M0) на фоне папилломатоза гортани.

Разработанные варианты ЭЛХ и ФДТ с использованием гибкой эндоскопической техники являются органосохраняющими и функционально-щадящими методами лечения больных предраком и ранним раком гортани. Преимуществами эндоскопической хирургии являются малая травматичность, низкая частота осложнений, высокая точность использования хирургической техники. При соблюдении строгих показаний предложенный метод лечения рака гортани может быть альтернативой открытой хирургической операции или ДЛТ у лиц молодого возраста и пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.В.С., Л.В.Т.

Сбор и обработка материала — С.С.П., А.П.П., А.Л.Н.

Статистическая обработка — Л.В.Т., А.Л.Н.

Написание текста — Л.В.Т.

Редактирование — А.С.М., А.Д.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Телегина Лариса Валентиновна — д-р мед. наук, ст. науч. сотр. эндоскопического отд.; e-mail: telarissa@mail.ru