Опухоли головы и шеи представляют собой значительную группу злокачественных новообразований, характеризуемую прогрессирующим ростом заболеваемости. Сложная и тесная взаимосвязь анатомических структур, быстрый местный инфильтративный рост с переходом на соседние структуры, склонность к раннему регионарному метастазированию и общие пути лимфооттока, а также во многом сходные принципы лечения — все это позволило объединить в группу опухолей головы и шеи различные по биологическим свойствам и чувствительности к лучевой терапии злокачественные новообразования [1]. Современные рекомендации и стандарты лечения основываются на локализации, исходной распространенности и морфологических характеристиках опухоли. Исходная локализация первичной опухоли является определяющим фактором в выборе тактики ведения пациентов, которая может принципиально различаться как по общему плану, так и по объемам локального противоопухолевого воздействия. Оптимальный выбор алгоритма лечения напрямую зависит от качества обследования на всех этапах ведения больных.

Высокая летальность при плоскоклеточном раке головы и шеи обусловлена не только поздней диагностикой, но и недостаточным использованием наиболее эффективных комбинированных и комплексных методов лечения. Так, в 2016 г. комбинированное либо комплексное лечение получили 50—65% больных первичным орофарингеальным раком, в том числе самостоятельная химиолучевая терапия была проведена 15,7% пациентов с опухолями ротоглотки и 12,7% больных с новообразованиями полости рта [2]. Таким образом, при лечении местно-распространенного рака головы и шеи существует проблема выбора самостоятельного, комбинированного или комплексного плана лечения. Неудачный выбор тактики ведения пациентов приводит к потере времени и дальнейшей прогрессии опухоли. Следует также учитывать необходимость обоснованного применения дорогостоящих методов лечения.

Ежегодно в мире выявляется 80 тыс. новых случаев заболевания раком носоглотки и около 50 тыс. человек ежегодно умирают от данного заболевания [3]. В России в структуре заболеваемости рак носоглотки составляет 0,26% случаев всех злокачественных опухолей (0,19% у мужчин и 0,07% у женщин) и около 2% злокачественных опухолей головы и шеи, или 0,41 случая на 100 000 человек [2]. Несмотря редкость патологии, лечение пациентов этой категории остается актуальным и во многом нерешенным вопросом. Анатомо-топографические и морфологические особенности опухолей носоглотки определяют течение опухолевого процесса и возможности лечения таких больных. Образующиеся в носоглотке опухоли быстро распространяются на соседние структуры — полость носа, придаточные пазухи, ротоглотку, основание черепа, крылонебную ямку, слуховые трубы и внутреннее ухо. Также характерно раннее регионарное метастазирование, встречающееся почти у 80% больных [4]. Причем при небольшой первичной опухоли может исходно выявляться массивное регионарное метастазирование, в том числе в контралатеральные лимфатические узлы. Анатомические особенности носоглотки препятствуют выполнению радикальных хирургических вмешательств в области первичного очага, а сами операции носят калечащий характер. В то же время опухоли носоглотки отличаются высокой радиочувствительностью [5]. Таким образом, больным раком носоглотки требуется комплексный подход к лечению, в котором ключевую роль играет химиолучевая терапия в последовательном или одновременном вариантах [6, 7].

Пациентка 60 лет с диагнозом: рак носоглотки IV стадии сT1N3M0. Из анамнеза известно, что пациентка более 5 лет страдала хроническим тонзиллитом. Считает себя больной с июля 2010 г., когда впервые обратила внимание на припухлость на шее слева. Тогда же появилась помеха при глотании. К врачу не обращалась. В октябре 2010 г. в связи с постепенным ростом образования на шее обратилась к терапевту по месту жительства, который заподозрил злокачественную природу образования. В районной больнице выполнена биопсия лимфатического узла. Морфологическое исследование подтвердило злокачественный рост. С учетом клинической картины со стороны предполагаемого первичного очага и регионарных зон, в том числе двустороннего увеличения небных миндалин в объеме до 5 см, метастатического поражения лимфатических узлов шеи слева по месту жительства установлен диагноз: рак ротоглотки T3N3M0. Рекомендовано проведение одновременной химиолучевой терапии. В ноябре 2010 г. пациентка самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на ощущение инородного тела в глотке при глотании, припухлость шеи слева. Готовые препараты биоптата из измененного лимфатического узла шеи были исследованы в условиях института, подтвержден рост метастаза недифференцированного, наиболее вероятно, плоскоклеточного рака без признаков органоспецифичности.

При осмотре асимметрии лица нет. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Тризма нет. Акт глотания не нарушен. Речь сохранена. Девиации языка нет. Небные миндалины с двух сторон значительно увеличены, рыхлой консистенции, безболезненные, размером до 5 см в наибольшем измерении. При обследовании через рот явных признаков опухолевого роста в доступных к осмотру отделах полости рта и глотки не отмечено. Шея ассимметрична из-за массивной очаговой патологии в подчелюстной и заушной области, верхней, средней и нижней трети слева в виде плотных малоподвижных безболезненных узлов, сливающихся в единый конгломерат.

С учетом клинической ситуации, в том числе сомнительности локализации первичной опухоли в области ротоглотки, принято решение о дополнительном обследовании и уточнении диагноза. УЗ-, МРТ- и КТ-обследование головы и шеи подтвердило множественное метастатическое поражение лимфатических узлов I, II, III, IV и V групп шеи слева размером соответственно до 27×24, 24×39, 29×31, 24×30 и 27×22 мм (рис. 1, а,

Таким образом, по результатам обследования установлено первичное поражение носоглотки в области левой евстахиевой трубы с массивным метастатическим поражением лимфатических узлов на стороне поражения. Диагноз: рак носоглотки IV стадии сT1N3M0. На консилиуме с участием радиотерапевта, хирурга и химиотерапевта было рекомендовано на I этапе провести индукционную полихимиотерапию с последующим облучением по радикальной программе и выполнением лимфаденэктомии на шее слева.

С января по март 2011 г. проведено 6 курсов индукционной полихимиотерапии препаратами доцетаксел, цисплатин и доксорубицин. В процессе химиотерапии состояние пациентки оставалось удовлетворительным. Пациентка жаловалась на выраженную общую слабость, головокружение, умеренную тошноту, боль в горле, чувство онемение кончиков пальцев верхних и нижних конечностей. В процессе лечения отмечались явления лейкопении, тромбоцитопении, повышение уровня креатинина, носившие временный характер. После завершения лекарственного лечения диагностирована полинейропатия II степени.

По результатам обследования (эндоскопическое, УЗИ, МРТ) отмечена выраженная положительная динамика в виде частичного ответа как регионарных метастазов шеи слева, так и первичной опухоли носоглотки. В мае 2011 г. на консилиуме вторым этапом комплексного лечения было рекомендовано провести лучевую терапию по радикальной программе. До начала облучения больная предъявляла жалобы на сухость в полости рта и глотке, отеки конечностей и лица, а также на сохраняющееся чувство онемения кончиков пальцев верхних и нижних конечностей. С июня по август 2011 г. на линейном ускорителе с применением MLC и ХVI был реализован план 3D-конформного облучения до лечебной СОД 70 Гр на область первичного очага и регионарных метастазов и профилактической СОД 50 Гр на локорегионарную область носоглотки, включая заглоточные лимфатические узлы и лимфоколлекторы I—V шеи с обеих сторон. В процессе лучевого лечения состояние пациентки оставалось стабильным. На СОД 18 Гр развились лучевые реакции в виде мукозита II степени RTOG, которые к СОД 42 Гр усилились до III степени RTOG и потребовали перерыва в лучевом лечении на 3 нед. Далее лечение было продолжено до СОД 70Гр без дополнительного перерыва. Облучение также сопровождалось явлениями дерматита шеи с обеих сторон до II степени RTOG.

По результатам контрольного обследования (УЗИ, МРТ, эндоскопическое) отмечена полная резорбция первичного очага, а также дальнейший частичный ответ измененных лимфатических узлов I—V групп шеи слева (рис. 4—6).

Пациентка оставлена под динамическое наблюдение и регулярно проходила контрольное обследование в течение последующих 6,5 лет. В настоящее время по данным комплексного обследования признаков рецидива не наблюдается. Жалобы на общую слабость. Общее состояние по шкале Карновского 90%, ECOG I степени. Сохраняется полинейропатия II степени и ксеростомия I степени RTOG. Следует отметить, со слов пациентки, сухость в полости рта и глотке значительно уменьшилась в 2015 г., т. е. через 4 года после лечения. При осмотре мимические пробы частично нарушены на стороне бывшего поражения (рис. 7).

Таким образом, адекватно выработанный и реализованный план комплексного лечения с проведенной на первом этапе последовательной химиолучевой терапией по радикальной программе позволил излечить пациентку с местно-распространенным раком носоглотки IV стадии. Особенно важно отметить органосохраняющий характер лечения и сохранение качества жизни больной. Представленный клинический пример позволил продемонстрировать ключевую роль грамотного обследования с точным определением локализации, характера и распространенности опухоли. Так, в случае лечения по поводу рака ротоглотки пациентка получила бы иное лекарственное и лучевое лечение, в том числе в объем облучения до радикальных доз, были бы включены структуры ротоглотки, тогда как первичный очаг в левых отделах носоглотки не подвергся бы воздействию ионизирующего излучения. В таком случае следовало ожидать продолженного роста опухоли с негативным прогнозом течения заболевания, тем более что локализация новообразования в носоглотке не позволяла рассчитывать на радикальное хирургическое лечение, а калечащий его характер значительно сказался бы на качестве жизни пациентки. Значительную лучевую нагрузку неоправданно получили бы здоровые ткани ротоглотки. Следует также отметить, что при определении эффекта консервативного лечения клинико-инструментальная картина может отличаться от данных морфологического исследования. Так, данные УЗИ и МРТ до выполнения лимфаденэктомии свидетельствовали о наличии регионарных метастазов на шее слева, тогда как при гистологическом исследовании опухоли не выявлено.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Геворков Артем Рубенович — канд. мед. наук, науч. сотр. отд. лучевой терапии;

https://orcid.org /0000-0002-9181-7811; e-mail:torsurg@mail.ru