Десмоидные фибромы (ДФ) (син. — агрессивный фиброматоз) — мезенхимальные опухоли, развивающиеся из дифференцированных фибробластов и избыточного количества коллагеновых волокон [1].
ДФ встречаются относительно редко, составляя 0,03% всех новообразований и 3% всех опухолей мягких тканей [1]. Частота составляет 2—4 человека на 1 млн населения. В США ежегодно регистрируется 900 новых случаев этого заболевания [2]. ДФ чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. На долю пациентов мужского пола приходится не более 3,5% всех случаев заболеваний, женщин — 96,5%. В основном ДФ развиваются в молодой популяции, чаще в возрасте 25—35 лет [1].
Согласно гистологической классификации ВОЗ, ДФ относят к промежуточному типу фибробластических опухолей (benign malignancy), которые характеризуются местно-деструирующим, инвазивным ростом, высоким потенциалом рецидивирования и отсутствием способности к метастазированию. Несмотря на то что ДФ не обладают всеми характеристиками злокачественной опухоли, они характеризуются тяжелым клиническим течением, связанным с частым упорным рецидивированием. Эти особенности представляют определенные сложности в достижении локального контроля при хирургическом лечении. В современной классификации ДФ выделяют абдоминальные, локализующиеся в мягких тканях передней брюшной стенки; интраабдоминальные, исходящие из мезенхимальных структур брыжейки кишки, забрюшинного пространства и малого таза; экстраабдоминальные, локализующиеся на голове, шее, конечностях, плечевом поясе, грудной стенке, поясничной области, а также мультифокальные [3].
В настоящее время в лечении пациентов с ДФ применяют различные подходы. В основном рекомендуют хирургическое удаление опухоли в пределах здоровых тканей. В ряде случаев прибегают к комбинации лучевой и системной терапии [4—12].
ДФ передней брюшной стенки отличаются определенными особенностями клинического течения, требующими индивидуального подхода к выбору метода лечения. Передняя брюшная стенка — единственная область тела, где практически не наблюдается случаев возникновения ДФ без предшествующей травмы мягких тканей; при этом травма может иметь специфический характер, являясь результатом растяжения брюшной стенки на поздних сроках беременности либо следствием оперативных вмешательств. Классическая абдоминальная форма ДФ характеризуется развитием опухоли в толще прямых мышц живота в пределах апоневротического футляра. По достижении определенного размера опухоль может инфильтрировать передний или задний листок влагалища прямой мышцы, брюшину или даже подрастать к органам брюшной полости. В настоящее время отсутствует единый подход к выбору метода лечения и объема операции. Многие авторы и Европейские рекомендации указывают на необходимость удаления опухоли в пределах видимых границ, при этом применение лучевой и лекарственной терапии рассматривается как дополнительные методы [1, 13—18].
Данные литературы [1, 2, 19] указывают на высокую частоту местных рецидивов даже при условии применения всего арсенала специальных видов лечения.
Большинство десмоидных опухолей спорадические, реже наследственные. Возникновение спорадических ДФ связывают с изменением активности гена β-катенина (CTNNB1). Наследственные Д.Ф. развиваются в рамках синдрома Гарднера в результате мутации гена АРС (adenomatous polyposis coli) (2—15%) и ассоциированы с семейным аденоматозом толстой кишки. Оба гена являются компонентами сигнального пути Wnt (рис. 1),
C 1945 г. МНИОИ им. П.А. Герцена располагает опытом лечения более 700 пациентов с ДФ различных локализаций. Накопленный хирургический опыт позволил оптимизировать программы лечения пациентов с ДФ абдоминальной локализации с учетом особенностей клинического течения и высоким риском рецидивирования [1, 3, 19—21].
Материал и методы
В период с 2009 по 2017 г. в торакоабдоминальном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена по поводу первичных и рецидивных ДФ передней брюшной стенки оперирован 61 пациент, в том числе 2 (3,3%) мужчин и 59 (96,7%) женщин. Средний возраст составил 33,2±3,1 года (15—61 год) (табл. 1).
У 22 (36%) больных опухоль локализовалась в левой прямой мышце живота, у 18 (29,5%) — в правой прямой мышце, у 7 (11,5%) — в косых и поперечных мышцах, у 11 (18%) — опухоль вовлекала одновременно несколько мышц (прямую, косые и поперечную).
Предоперационое обследование включало ультразвуковое исследование (УЗИ) с трепанобиопсией, МРТ мягких тканей передней брюшной стенки, фиброколоноскопию, рутинные лабораторные и функциональные тесты (ЭКГ, ЭхоКГ и т. п.). Дифференциальный диагноз проводили с экстрагенитальным эндометриозом, саркомами брюшной стенки и метастатическими опухолями.
Объем операции зависел от локализации новообразования и включал удаление опухоли в едином блоке с мышечно-апоневротическим футляром и последующей пластикой дефекта композитной сеткой.
При локализации опухоли в прямой мышце живота производили ее субтотальную резекцию вместе с апоневротическим футляром от уровня реберной дуги до лобковой кости. При латеральной локализации опухоли выполняли широкое иссечение мягких тканей брюшной стенки до предбрюшинной клетчатки. В объем резекции входили косые и поперечная мышцы. В случае распространения ДФ при латеральной локализации на прямые мышцы у 11 пациентов выполнялась краевая резекция прямых мышц.
Операции по поводу первичных ДФ выполнены у 49 (80,3%) пациентов. Только у 1 пациентки произведено удаление опухоли с пластикой местными тканями, у остальных операционный дефект был замещен композитной сеткой. У 26 (42,6%) пациентов опухоль вовлекала обе прямые и частично косые мышцы, что потребовало обширной резекции с одновременным удалением нескольких мышц брюшной стенки и тотальной абдоминопластикой. У 31 (55,7%) пациента потребовалась резекция париетального листка брюшины в связи с инвазией опухоли. С целью изоляции брюшной полости и предотвращения контакта сетки с петлями кишечника использовали большой сальник.
Операции по поводу рецидивов после лечения в других лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) выполнены у 12 (19,7%) пациентов.
У 6 (9,8%) больных десмоидные опухоли были ассоциированы с семейным полипозом толстой кишки в рамках синдрома Гарднера. Из них у 3 пациентов после тотальной колэктомии по поводу семейного аденоматозного полипоза в сроки 7, 9 и 18 мес диагностированы ДФ передней брюшной стенки. У 3 пациентов синдром Гарднера был диагностирован на этапе обследования в МНИОИ им. П.А. Герцена по поводу ДФ. В этом случае удаление ДФ передней брюшной стенки выполнено на первом этапе, а после полной реабилитации этим пациентам произведена тотальная колэктомия. Следует отметить, что у больных с синдромом Гарднера приоритетной задачей является лечение толстой кишки в связи с высоким риском малигнизации полипов, а удаление десмоидов выполняют при наличии клинически значимых проявлений (быстрый рост, большой размер, болевой синдром).
При удалении ДФ использовали стандартные хирургические доступы (рис. 2).
До начала операции выполняют предоперационную разметку с нанесением срединной линии, нижнего края реберной дуги, передней верхней подвздошной ости, а также границ новообразования с целью сохранения симметрии и наилучшего косметического результата (рис. 3).
Измеряют длину и ширину удаляемой прямой мышцы с целью определения размера сетки и ее конфигурации (см. рис. 4, б). Пораженную мышцу и ее влагалище мобилизуют в едином блоке с опухолью на всем протяжении от реберной дуги до лобкового симфиза без вскрытия париетальной брюшины (см. рис. 4, в, г).
Производят субтотальную резекцию прямой мышцы живота вместе с передним и задним листками апоневроза. Края резекции маркируют лигатурами. В случае вскрытия париетальной брюшины последнюю ушивают, а при большом размере дефекта производят оментопластику за счет прилегающих прядей большого сальника с целью изоляции сетки от петель кишечника (рис. 5).
В соответствии с размером удаленного фрагмента мышечно-апоневротического слоя подбирают необходимый размер сетки и размечают хирургическим маркером. Формируют 2 ряда швов между сеткой и апоневрозом: внутренний — по периметру дефекта и наружный — по краю сетки (рис. 6, 7).
Затем осуществляют гемостаз, подкожный карман над сеткой обрабатывают антисептическим раствором, высушивают и дренируют с активной аспирацией содержимого. После фиксации пупочного кольца кожную рану послойно ушивают. Дренажи удаляют при снижении количества отделяемого менее 50 мл в сутки. Осуществляют УЗИ-контроль в динамике и повторные пункции с эвакуацией содержимого в случае накопления жидкости над сеткой.
Результаты
R0-резекция выполнена у 52 (85,2%) из 61 больного, а в группе пациентов, оперированных первично в МНИОИ им. П.А. Герцена, частота R0-резекций достигнута у 45 (92%) из 49 (80,3%) пациентов. У 7 (58%) больных R0-резекция выполнена в группе из 12 пациентов, которым первичная операция выполнена в другом ЛПУ, а в МНИОИ им. П.А. Герцена диагностирован рецидив заболевания.
Летальных исходов в группе оперированных больных не было. Частота послеоперационных осложнений составила 26,2%. У 14 (22,9%) больных наблюдалось накопление серозной жидкости в пространстве между подкожной клетчаткой и сеткой, что требовало повторных пункций под контролем УЗИ и пролонгированного ношения компрессионного трикотажа (до 2 мес). Длительность накопления серозной жидкости варьировала от 2 до 8 нед. При этом 8 из 14 наблюдений пришлось на группу больных, оперированных по поводу рецидивных опухолей.
У 1 больной после обширной резекции мягких тканей с кожным фрагментом по поводу второго рецидива ДФ отмечался краевой некроз перемещенного кожного лоскута, что привело к длительному заживлению вторичным натяжением. Еще у 1 пациентки после удаления ДФ с распространением в предпузырное пространство на 8-е сутки после операции диагностирован точечный дефект на передней стенке мочевого пузыря (некроз в зоне термического воздействия), который был ушит лапароскопическим доступом с сохранением сетки. Больная выписана на 12-е сутки после повторной операции.
По данным планового гистологического исследования, у 4 (8,1%) из 49 больных, оперированных в МНИОИ им. П.А. Герцена по поводу первичных ДФ, обнаружены элементы опухоли в одном из краев резекции (R1). При этом местный рецидив в виде небольшого узла в подкожной клетчатке реализовался лишь у 1 пациентки, которой выполнена реоперация в объеме R0.
Операции по поводу рецидивных ДФ выполнены у 12 (19,6%) больных, оперированных ранее в других медицинских учреждениях. У 2 (16,6%) из этих 12 больных в последующем возник повторный рецидив, что потребовало повторной операции.
Все оперированные пациенты в настоящее время живы. Сроки наблюдения составили от 1 до 92 мес, медиана наблюдения — 38,84 мес. Медиана безрецидивной выживаемости не достигнута.
У всех оперированных пациентов удалось обеспечить хороший косметический эффект, сохранить симметрию передней брюшной стенки и конфигурацию живота (рис. 8).
При анализе статистических параметров ответов на вопросы по опроснику SF-36 все пациенты оценивали свое состояние как вполне удовлетворительное (табл. 2).
Обсуждение
Большинство десмоидных опухолей абдоминальной локализации имеют спорадический характер. Развитие Д.Ф. чаще всего связанно с генетической предрасположенностью, беременностью, гормональным фоном или механическим воздействием (травма и/или хирургическое вмешательство) [17, 18].
Зачастую десмоиды брюшной стенки выявляют у женщины после беременности и родов, что указывает на связь их развития с повышенным уровнем эстрогенов. В МНИОИ им. П.А. Герцена связь развития ДФ абдоминальной локализации с наличием беременности и родов в анамнезе за период 2009—2017 гг. из 53 опрошенных женщин отмечена у 52 (98,1%) (ДИ 93,3—99,5). У18 из них в анамнезе было кесарево сечение либо полостные операции, при этом опухоль имела связь с рубцом в 9 (50%) наблюдениях.
В 80-х годах XX века проф. С.Л. Дарьялова впервые описала особый фенотип пациентов с Д.Ф. Для больных женского пола этот фенотип включал молодой возраст, правильные женственные черты лица, чистую светлую кожу, распределение подкожной жировой клетчатки по женскому типу, хорошее развитие молочных желез [3]. Поскольку женщин оказалось в 4 раза больше, чем мужчин, проф. С.Л. Дарьялова назвала ДФ «недугом красивых женщин». Мужчин с фиброматозом отличало наличие гинекомастии, отложение подкожной жировой клетчатки по женскому типу, женоподобные черты лица. Такой тип внешности, характерный для пациентов с ДФ, был назван эстрогендоминирующим [3, 20]. В нашем исследовании из 61 пациента мужчин было 2 (3,3%), в одном случае у пациента ДФ была ассоциирована с САП (семейным аденоматозным полипозом), у второго пациента имелись признаки гинекомастии с избыточным отложением жировой клетчатки.
Позднее, когда появилась возможность определения содержания половых стероидов в сыворотке крови, впервые был изучен уровень эстрадиола у пациентов мужского и женского пола [21]. В работе О.В. Новиковой [3] подробно изучалось влияние половых гормонов в этиологии и патогенезе развития ДФ.
Учитывая выявленную связь эстрогеновых рецепторов и ДФ, некоторые авторы [23, 24] считают оправданным проведение антиэстрогенной терапии, эффективность которой, по данным литературы, достигает 80%.
Другие авторы не установили четкой связи между беременностью и развитием агрессивного фиброматоза передней брюшной стенки. В одном из недавно опубликованных исследований изучалось влияние ДФ на течение беременности. Было показано, что опухоли растут очень медленно, не увеличивая риск акушерских осложнений, и не могут служить противопоказанием для планирования беременности и родов. В то же время авторы [25] отмечают более высокий риск развития рецидива во время беременности у женщин, ранее лечившихся по поводу Д.Ф. Частота рецидива в этой группе достигала 42%.
Хирургическое лечение с различными вариантами адъювантного лечения при ДФ передней брюшной стенки являлось «золотым стандартом» не только на протяжении всей истории изучения ДФ, но остается таковым и в настоящее время [12].
Большинство авторов [7, 26—28] сходятся во мнении, что основным фактором прогноза при хирургическом лечении является радикализм выполненной операции. При этом большое внимание необходимо уделять морфологическому исследованию удаленного препарата и изучению краев резекции. В МНИОИ им. П.А. Герцена в группе первично оперированных пациентов частота R0-резекций достигнута у 92% пациентов.
При этом частота возникновения рецидивов после выполнения обширных хирургических вмешательств остается высокой. Решение вопроса о назначении дополнительных методов лечения после проведенного хирургического лечения является одной из нерешенных проблем.
Некоторые авторы [4, 7, 27—29] отмечают существенную разницу в частоте развития рецидивов при R1- и R0-резекциях. Другие исследователи [5, 8, 27, 30] полагают, что положительный край резекции не влияет на безрецидивную выживаемость и не имеет прогностического значения при сравнении R0- и R1-резекции. В МНИОИ им. П.А. Герцена вопросу влияния положительного края резекции на развитие рецидива уделялось большое внимание. Так, операции в объеме R1, по данным планового гистологического исследования, выполнены у 4 (8,1%) из 49 пациентов.
В MD Anderson Cancer Center (Хьюстон, США) было проведено крупное исследование [4], в которое включили 30 больных, и сопоставлены результаты лечения ДФ за два различных промежутка: первый — с 1965 по 1994 г., второй — с 1995 по 2005 г. Интересно отметить, что край опухоли являлся предиктором развития рецидива в более ранней когорте больных, а во 2-й группе такая связь выявлена не была, несмотря на положительные края резекции. При этом частота рецидивов составила 46% против 47% для 1-й и 2-й групп соответственно. Это добавляет путаницы и ставит под сомнение тезис о необходимости стремления к отрицательному краю резекции при удалении десмоидных опухолей.
В конечном счете влияние положительного края резекции на дальнейший прогноз заболевания в отношении развития рецидива остается спорным.
До сих пор «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с ДФ считается радикальное удаление опухоли, т. е. операция в объеме R0. Однако сопоставимая частота развития рецидива при R0- и R1-резекции в сочетании с адъювантным лечением, по-видимому, оправдывает наличие положительных краев в тех случаях, когда достижение R0-резекции путем радикального удаления органа может привести к полному выключению его функции и к инвалидизации [2]. По данным нашего исследования, частота рецидивов возрастала при хирургических вмешательствах по поводу развившегося рецидива ДФ абдоминальной локализации и составила 16,6% против 2% первично оперированных больных, указанных ранее. Так, в группе из 12 (19,6%) больных, оперированных ранее в других медицинских учреждениях, операция в объеме R1 выполнена в 5 случаях, у 2 (3,2%) из них в последующем возник повторный рецидив, что потребовало реоперации. Различия частоты рецидивов в группе первично оперированных пациентов и в группе пациентов, которым выполнялось хирургическое лечение по поводу рецидива, близко к достоверному (р=0,096).
Таким образом, опираясь на данные ряда исследований, многие авторы предлагают тактику «watchful waiting», или активного наблюдения с применением так называемого терапевтического окна, когда пациент не получает никакого лечения, а в случае реализации продолженного роста опухоли в зоне резекции применяется междисциплинарный подход с обсуждением вопроса о реоперации или применении консервативных методов лечения [26, 31]. В когорте пациентов, которые получили лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 2009 по 2017 г. положительный опухолевый край резекции при плановом гистологическом исследовании был у 9 (14,8%) больных, все пациенты оставались под динамическим наблюдением «watchful waiting», рецидив реализовался лишь у 3 (4,9%) больных. Средняя продолжительность промежутка времени от момента первичной операции до развития рецидива составила 15,5 мес, медиана — 6 мес.
Лучевая терапия на протяжении всей истории изучения ДФ использовалась как в качестве адъювантного лечения, так и в самостоятельном режиме [20]. Чаще радиотерапию проводили у пациентов после нерадикальной операции, по поводу рецидивов заболевания или в случае невозможности выполнения радикальной операции без утраты функции органа [3].
Ряд работ [3] указывает на влияние лучевой терапии на достижение локального контроля, однако большие рандомизированные исследования на эту тему не проводились.
В настоящее время отсутствуют общепринятые подходы к назначению системной лекарственной терапии. Чаще применяют гормональную и цитостатическую терапию. Анализ литературы показал, что имеется до 157 различных комбинаций лекарственного лечения [32, 33].
Гормонотерапию и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) используют как в комбинации, так и в самостоятельном варианте. Чаще применяют в качестве первой линии при нерадикальных операциях либо при прогрессировании заболевания [31, 33—36].
В качестве гормональной антиэстрогенной терапии используют в основном тамоксифен 60—120 мг/сут либо ралоксифен 120—240 мг/сут. В качестве НПВС назначают препарат сулиндак 150—800 мг/сут [32, 37].
Таргетная терапия включает использование ингибиторов тирозинкиназы и антиангиогенных прапаратов, в частности иматиниб и сунитиниб. Испытания II фазы применения иматиниба показали, что однолетняя безрецидивная выживаемость составила 66%, а объективный ответ отмечен лишь у 6% больных [38].
В настоящее время многие исследования посвящены изучению молекулярно-биологических аспектов развития десмоидных опухолей. Так, в своей работе H. Shang и соавт. [39] сообщают об обнаружении нового сигнального пути, обусловливающего неконтролируемую пролиферацию фибробластов — сигнальный путь NOTCH, который представляется потенциально важным и обнадеживающим в плане поиска новых терапевтических агентов. Лечебный эффект может быть основан на ингибировании гамма-секретазы, которая в свою очередь блокирует сигнальный путь NOTCH, оказывая противоопухолевое воздействие.
Несмотря на заметные успехи консервативных методов (лекарственная и лучевая терапии), хирургическое лечение в терапии пациентов с абдоминальными десмоидами в настоящее время остается основным методом. При этом эффективность хирургического лечения лежит не только в плоскости онкологического радикализма. Ввиду относительно благоприятного прогноза в целом и достаточно торпидного течения заболевания, обеспечение приемлемого косметического результата и хорошего качества жизни (КЖ) имеет не последнее значение.
В МНИОИ им. П.А. Герцена уделяется большое внимание КЖ больных после перенесенного хирургического лечения. Так, с целью оценки КЖ оперированных пациентов после удаления ДФ абдоминальной локализации с реконструктивно пластическим компонентом выполнялось анкетирование пациентов при помощи универсального опросника SF-36. Сроки наблюдения составили от 1 до 92 мес (в баллах). По данным нашего исследования, у всех пациентов присутствовала объективная самооценка, характерная для больных, у которых не сформировался синдром хронического больного. Все пациенты после проведенного лечения считали себя излечившимися. Средние показатели по 8 шкалам анкеты оценки КЖ Sf-36 составили от 70,7 до 91,86 балла.
К примеру, средние показатели КЖ жителей РФ для 8 шкал опросника SF-36 составляют от 54,1 до 79,6 балла [22, 40].
Массивные резекции мягких тканей передней брюшной стенки сопровождаются формированием обширных дефектов, требующих их замещения, т. е. выбор варианта и материала для реконструкции также представляется не менее значимым.
Большинство авторов в настоящее время склоняются в пользу аллопластики, т. е. применения синтетических материалов для восстановления целостности брюшной стенки. При этом в литературе приводятся совершенно различные варианты реконструкции — от пластики местными тканями и перемещенными мышечно-апоневротическими лоскутами до сложных многокомпонентных или многоэтапных реконструкций при помощи синтетических или биологических материалов, в частности с использованием трупной или животной твердой мозговой оболочки [2, 41].
Основной критерий, которому должен отвечать материал для реконструкции брюшной стенки, — это ареактивность, прочность и антиадгезивные свойства, препятствующие образованию спаечных сращений с контактирующим с ним кишечником. Всем перечисленным критериям в настоящее время соответствуют современные синтетические сетки, используемые в герниологии. Предпочтение отдают композитным сеткам, состоящим из нескольких материалов, обеспечивающих их физические (прочность, пластичность, каркасность) и антиадгезивные свойства за счет слоя синтетической целлюлозы [2].
В 1999 г. R. Sutton и соавт. [42] описали 7 наблюдений ДФ передней брюшной стенки. Во всех случаях для закрытия дефекта использовали два слоя полипропиленовой сетки, а с целью изоляции висцеральной брюшины формировали «неоперитонеум» из большого сальника. Средний размер послеоперационного дефекта составил 11,5 см. S. Phillips и соавт. [43] привели результаты лечения 23 пациентов по аналогичной методике. Некоторые авторы [44—47] отмечают удовлетворительные функциональные результаты при использовании сетчатых протезов из политетрафторэтилена (ePTFE) и целлюлярного дермального матрикса.
A. Stojadinovic и соавт. [48] из Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Нью Йорк, США) сообщают о выполнении операций у 39 пациентов с ДФ. У 85% больных выполнена реконструкция с помощью синтетических материалов (сетка), у 10% — пластика местными тканями. При этом частота осложнений, связанная с раневой инфекцией, составила 8%. В анализе S. Couto Netto и соавт. [2] приведены результаты хирургического лечения 27 пациентов с ДФ передней брюшной стенки за период с 1982 по 2013 г. Средний размер опухоли составил 10±5,3 см. Авторы приводят оригинальный метод замещения послеоперационного дефекта (метод сепарации), который заключается в формировании послабляющих разрезов мягких тканей брюшной стенки в сочетании с пластикой полипропиленовой сеткой. Общая частота осложнений при использовании данной методики составила 29,6%, у 5 пациентов отмечено нагноение послеоперационной раны.
Отдельные авторы [49] указывают на невозможность одномоментного закрытия дефекта брюшной стенки и прибегают к многоэтапным последовательным реконструкциям с помощью синтетических материалов и перемещенных мышечных лоскутов. Так, Kadoch и соавт. в 2010 г. описали успешный случай закрытия послеоперационного дефекта размером 25×25 см с использованием перемещенного лоскута из широчайшей мышцы спины. P. Brenner и S. Rammelt в 2002 г. сообщили об использовании оригинальной методики реконструкции в условиях дефицита мягких тканей передней брюшной стенки после обширной резекции с помощью мышечно-фасциального лоскута с пяточной области на микрохирургическом сосудистом анастомозе. Осложнения были связаны с гиперкератозом послеоперационной области, а пациентам требовалось дополнительно выполнять реконструкцию мягких тканей донорской области (табл. 3).
Разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена оригинальный способ закрытия послеоперационного дефекта мягких тканей передней брюшной стенки с использованием композитного материала позволяет достигнуть удовлетворительных функциональных и косметических результатов.
Таким образом, вариантов закрытия дефекта после удаления десмоидных опухолей абдоминальной локализации существует великое множество. Выбор метода и материала для реконструкции — прерогатива клиники, которая должна иметь опыт применения той или иной методики. Однако многие из описанных технологий не лишены недостатков. При этом большинство авторов в настоящее время сходятся во мнении о целесообразности использования современных биосовместимых синтетических материалов, которые обеспечивают достаточно хорошие функциональные и косметические результаты, а их использование не сопровождается большой частотой послеоперационных осложнений, что подтверждается и нашим опытом.
Хирургическое лечение является основным методом лечения ДФ абдоминальной локализации. Субтотальное удаление пораженной прямой мышцы живота в едином блоке с апоневротическим футляром (R0) позволяет минимизировать частоту местных рецидивов. Пластика послеоперационных дефектов брюшной стенки с применением композитной сетки обеспечивает хорошие эстетические и функциональные результаты лечения. Хирургическое лечение при развитии местных рецидивов показано, однако сопряжено с более высоким риском развития повторного рецидива и послеоперационных осложнений по сравнению с операциями, выполняемыми в объеме (R0) по поводу первичных Д.Ф. Перенесенное по поводу ДФ брюшной стенки вмешательство с абдоминопластикой не является противопоказанием к реализации репродуктивной функции при адекватном сопровождении беременности и родов. У больных с ДФ на фоне синдрома Гарднера приоритетной задачей является лечение по поводу полипоза толстой кишки в связи с высоким риском малигнизации полипов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.К.К., А.Б.Р., В.М.Х., В.В.Ч.
Сбор и обработка материала — А.К.К., С.А.А.
Статистическая обработка — А.К.К.
Написание текста — А.К.К., А.Б.Р., В.М.Х., В.В.Ч.
Редактирование — А.К.К., А.Б.Р., В.М.Х., О.В.Н., В.В.Ч.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Кострыгин Александр Константинович — науч. сотр. отд. торакоабдоминальной онкологии; e-mail: kostrygin64@gmail.com;