Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) составляют около 1% всех новообразований желудочно-кишечного тракта. ГИСО развиваются в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Наиболее частой локализацией является желудок (60%), тонкая кишка (30%), относительно редко они выявляются в двенадцатиперстной (5%), прямой (3%), ободочной кишке (1—2%) или пищеводе (менее 1%) [1, 2, 4]. Ключевым механизмом развития опухоли является мутация в гене c-KIT (80%) или PDGFRA (10%). ГИСО крайне редко метастазируют в регионарные лимфатические узлы, в связи с чем лимфаденэктомия не выполняется, а прогрессирование проявляется метастазами в печени и/или по брюшине.

Диагноз ГИСО основывается на данных иммуногистохимического исследования с определением экспрессии CD 117 и/или DOG1. Желательно определение мутационного статуса опухоли в генах KIT (экзоны 9, 11, 13, 17), PDGFRA (экзоны 12, 14, 18, D842V). К факторам прогноза относят размер опухоли, локализацию, митотический индекс, разрыв капсулы [1—10].

Больные с ГИСО размером до 2 см находятся под динамическим наблюдением.

Основным методом лечения ГИСО более 2 см является хирургический — выполнение R0-резекции без разрыва капсулы. Случай разрыва опухоли, возникший спонтанно или в процессе хирургической резекции, должен быть зафиксирован, так как является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Показания к назначению адъювантной таргентной терапии иматинибом определяются риском прогрессирования.

При нерезектабельных ГИСО целесообразно назначение иматиниба в дозе 400 мг в сутки. Лечебный эффект по данным КТ/МРТ оценивается каждые 3 мес. При максимальном эффекте решается вопрос о хирургическом вмешательстве [5]. При отсутствии положительного результата лечения дозу препарата повышают до 800 мг в сутки. У пациентов с мутацией в экзоне 9 KIT следует сразу использовать дозу иматиниба 800 мг в сутки [5]. Эффективность лечения у большинства пациентов проявляется в уменьшении размера опухоли, но в некоторых случаях могут происходить только изменения в плотности опухоли по данным КТ, которые могут предшествовать более позднему сокращению размера опухоли. Следовательно, размер и плотность опухоли должны рассматриваться как критерии эффективности проводимой терапии. Увеличение плотности свидетельствует об опухолевой прогрессии. При низком риске прогрессирования после радикальных операций КТ брюшной полости проводится один раз в 6—12 мес в течение 5 лет. КТ при промежуточном и высоком риске проводится каждые 6 мес на протяжении 5 лет [7].

Пациент Б., 70 лет, при поступлении предъявлял жалобы на боль в эпигастрии, черный, неоформленный стул. В одной из клиник Москвы больной обследован: выполнена гастродуоденоскопия с биопсией и КТ брюшной полости. Установлен диагноз: ГИСО двенадцатиперстной кишки III стадии, кишечное кровотечение (контролируется гемостатической терапией). Рекомендовано проведение таргентной терапии иматинибом в дозе 400 мг в сутки, гемостатическая терапия. Хирургическое лечение не показано в связи с местным распространением процесса и вовлечением в процесс двенадцатиперстной кишки, начальных отделов тощей кишки, левой половины ободочной кишки.

Поступил в клинику Грозненского республиканского онкологического диспансера в августе 2016 г. с диагнозом: рецидивирующее кишечное кровотечение из ГИСО двенадцатиперстной кишки, анемия 3-й степени.

При гастроскопии выявлено образование в двенадцатиперстной кишке протяженностью 8 см, с признаками кровотечения из опухоли. Гемостатическая терапия неэффективна. Оценены данные КТ (см. рисунок).

Больной оперирован, выполнено удаление опухоли, резекция горизонтальной и восходящей части двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки, левосторонняя гемиколэктомия с формированием межкишечных анастомозов.

При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании установлено: злокачественное мезенхимальное образование тонкой кишки состоит из переплетающихся пучков веретеновидных клеток с выраженным полиморфизмом, митотической активностью 43/10 полей зрения (×400), обширными очагами некроза. Мутация в экзоне 11 KIT, отсутствие мутации в экзоне 9 KIT, PDGFRA. Опухоль инфильтрирует все слои стенки кишки с инвазией в слизистую оболочку, распространяется на жировую клетчатку брыжейки, прорастает в стенку толстой кишки. Капсула опухоли целостна. В краях резекции опухолевого роста нет. Морфологическая картина соответствует ГИСО тонкой кишки.

Больной выписан на 18-е сутки из стационара. Назначен иматиниб в дозе 400 мг в сутки. При контроль-ном обследовании через 3 мес рецидива заболевания не выявлено.

ГИСО желудочно-кишечного тракта в ряде случаев сопровождаются кровотечением, образованием свищевых ходов с просветом желудка или кишечника. В случаях, когда кровотечение является диффузным, целесообразно проведение гемостатической и таргентной терапии. При появлении клиники активного желудочно-кишечного кровотечения целесообразно выполнение хирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.