Робот-ассистированая резекция при клинически локализованном раке почке

В настоящее время рекомендованным вариантом лечения рака почки при размере опухоли более 4 см является радикальная нефрэктомия (РН) и только при наличии возможности — резекция почки (РП), при лечении опухоли почки менее 4 см золотым стандартом является РП [1]. Подобные рекомендации публикуются рядом авторов [2]. Робот-ассистированная резекция почки (РАРП) предполагает технические преимущества, включающие трехмерную передачу увеличенного изображения и превосходный контроль над роботизированными инструментами [3]. Внедрение в клиническую практику робота в данном разделе урологии помогло упростить технику РП, что привело к сокращению времени тепловой ишемии (ВТИ) при удалении опухоли и ушивании дефекта паренхимы [4]. РАРП получила предпочтение в центрах, имеющих в своем арсенале роботический комплекс. В настоящем исследовании мы оценили полученные результаты РАРП в двух урологических центрах.

Клинический материал составил 28 пациентов, которым была проведена РАРП с использованием роботической системы daVinci S и daVinci Si фирмы «Intuitive Surgical» (США) на базах клиник урологии ГБУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» и МСЧ «Нефтяник» с 2005 по январь 2016 г. Критериями включения пациентов в исследование являлись опухоль почки в стадии Т1 (по классификации рака почки TNM 2009 г.) [5], размер опухоли менее 7 см, возраст пациента младше 75 лет.

Всем пациентам перед операцией проводили компьютерную томографию (КТ) с целью определения размера и расположения опухоли. Для оценки резектабельности опухоли почки, а также оптимизации выбора оперативного пособия и прогноза эффективности лечения мы применили систему нефрометрических показателей RENAL, основанную на оценке данных КТ [6]. Периоперационные и ближайшие послеоперационные осложнения оценивались в соответствии с усовершенствованной классификацией Clavien—Dindo [7].

Средний возраст пациентов составил 52,3±11,3 года, медиана массы тела пациентов — 64,6±9,9 кг, медиана размера опухоли — 2,9±0,4 см. Среди всех 28 пациентов стадия Т1а установлена 26 (93%), стадия Т1в — 2 (7%) пациентам. Экзофитный характер роста опухоли 50% и более отмечен у 10 (36%) пациентов, у 15 (53%) пациентов эндофитный характер опухоли составил менее 50%, у 3 (11%) пациентов опухоль была полностью эндофитная. При оценке по шкале RENAL отмечено преобладание пациентов с легкой и умеренной степенью резектабельности — 6 (21,4%) и 18 (64,3%) соответственно. Сложная степень резекции определялась у 4 (14,3%) пациентов. Правосторонняя локализация опухоли выявлена у 54%, а левосторонняя — у 46% пациентов. Интеркуррентная патология диагностирована у 56% пациентов.

Пациент располагается в полубоковом положении под углом 60° или полностью на здоровом боку. Порт для камеры диаметром 12 мм устанавливают в параумбиликальной зоне на 2 см латеральнее пупка. Два порта для манипуляторов робота устанавливают на расстоянии около 8 см от порта для камеры в виде буквы V с направлением центра в сторону опухоли почки. Эти порты могут быть сдвинуты латеральнее или выше для пациентов гиперстенического телосложения или при локализации опухоли в верхнем сегменте. 12-Миллиметровый порт ассистента располагается ниже порта для камеры. При необходимости дополнительный 5-миллиметровый порт для ассистента может быть установлен над портом камеры. По усмотрению хирурга, если требовалась инсталляция третьей роботической руки, то 8-миллиметровый порт располагают приблизительно на 2 см ниже передневерхней ости подвздошной кости под контролем зрения. Для присоединения консоли к портам робот подкатывали кзади под углом около 15—30°.

Для выполнения РАРП в большинстве случаев используют оптику с 0°, при необходимости может быть использована оптика 30°. Набор инструментов для роботизированной консоли включает в себя биполярный диссектор Maryland, монополярные ножницы, окончатый зажим ProGrasp и иглодержатель.

Во время операции проводят стандартные этапы для резекции почки, включающие мобилизацию толстой и двенадцатиперстной кишки, почечных сосудов, визуализацию опухоли, определение границы резекции почки, остановку кровотока в почке лапароскопическими клипсами типа «Бульдог», иссечение опухоли, ушивание дефекта паренхимы почки и восстановление почечного кровотока.

Гемостаз достигается с помощью комбинации коагуляции, гемостатических агентов и наложения швов. Поврежденные крупные сосуды и элементы собирательной системы ушивают с использованием нитей Vicryl 4—0 или V-loc 90 3—0. Для ушивания почечной паренхимы применяют Vicryl 3—0 или V-loc 180 3—0 техникой скользящей клипсы. Удаленный препарат (участок резецированной почки с опухолью и прилегающей к ней клетчаткой) помещают в пластиковый контейнер и удаляют через разрез длиной 2—3 см. При значительных дефектах паренхимы на дно укладывают валик из гомеостатического материала Surgicel.

В нашем исследовании средняя продолжительность операции с использованием роботической системы daVinci составила 134±35,2 (84—206) мин. Время тепловой ишемии почки (ВТИ) составило 15,9±5,3 (0—22) мин. Средняя интраоперационная кровопотеря — 302,2±121,8 (100—450) мл. При проведении корреляционного анализа показано, что интраоперационная кровопотеря зависит от размера опухоли (r=0,60, p<0,05) и характера роста опухоли (r=0,560, p<0,05). Соответственно нефрометрическому индексу RENAL возрастет кровопотеря и ВТИ (p<0,05).

После РАРП пациентов выписывали из стационара на 3—10-е сутки. В среднем продолжительность госпитализации составила 6,5 сут. Сроки напрямую были связаны с объемом кровопотери и наличием осложнений. Осложнения зафиксированы у 6 (21%) пациентов. По классификации Clavien—Dindo только у 2 (7%) пациентов были осложнения III степени, у остальных пациентов отмечены осложнения I—II степени, что потребовало лишь коррекции медикаментозного лечения. Среди наиболее значимых осложнений в одном случае потребовалась конверсия по средствам Hand assistant порта, у другого пациента потребовалась повторная операция в раннем послеоперационном периоде с целью остановки кровотечения. Все осложнения III степени были получены в период освоения технологии, т. е. при проведении первых 10 операций.

Гистологическая оценка показала, что все оперированные пациенты имели почечно-клеточный рак. Положительный хирургический край в нашей серии не обнаружен. Медиана наблюдения за пациентами, перенесшими резекцию почки, составила 42,8 (8—125) мес. Местный рецидив выявлен у 1 пациента, у которого по результату морфологического исследования установлена стадия Т3а. Отдаленных метастазов не выявлено ни в одном случае. Общая выживаемость в нашей группе составила 100%.

С середины прошлого века радикальная нефрэктомия была принята в качестве золотого стандарта лечения локализованного рака почки. Недавние исследования показали аналогичные онкологические результаты при РАРП в лечении небольших опухолей почки [8]. Широкое повсеместное внедрение лапароскопической резекции почки было ограничено из-за сложной техники и длительного срока обучения хирургов. В 2004 г. появились первые опубликованные результаты РАРП, где роботический доступ рассматривался в качестве всего лишь альтернативы традиционной и лапароскопической резекции почки, как малоинвазивный метод [9]. В последующих работах было отмечено, что РАРП имеет более короткий срок обучения хирурга по сравнению с лапароскопической резекцией почки [19]. Такие технические преимущества роботизированной хирургии, как нивелирование тремора, механическая сила роботических рук, отсутствие усталости, обеспечение хирурга трехмерным увеличенным изображением и сохранение всех преимуществ лапароскопического доступа, привели в последние годы к появлению большого количеств исследований с применением роботического комплекса [10—15]. Если в первых публикациях мы получали результаты только начального опыта, то на сегодняшний день доступны результаты больших исследований, сравнивающих роботическую резекцию почки с лапароскопической и традиционной. Результаты различных серий приведены в таблице.

Результаты одного из исследований представили B. Peyronnet и соавт. в 2016 г. [18], в котором авторы проанализировали серию из 1800 пациентов, перенесших РАРП и открытую резекцию почки (ОРП) за период с 2006 по 2014 г. в шести центрах. В группе РАРП авторами показано сокращение частоты осложнений до 18% по сравнению с группой, перенесшей ОРП, где частота осложнений составила 28,6% (p<0,001). В группе ОРП объем интраоперационной кровопотери также был выше (359,5 мл против 275 мл; p<0,001) и отмечена бо́льшая частота геморрагических осложнений (12,1% против 6,9%; p<0,001). Кроме того, в группе РАРП авторы отметили сокращение ВТИ (15,7 мин против 18,6 мин; p<0,001) и продолжительности госпитализации (4,7 сут против 10,1 сут; p<0,001). Опухолеспецифическая и общая выживаемость в обеих группах данного исследования не различались [18]. В результатах преобладающего количества публикаций можно также увидеть уменьшение кровопотери, сокращение ВТИ и продолжительности операции при роботической резекции почки [10—14].

Несмотря на высокую стоимость РАРП, в мире ежегодно увеличивается количество органосохраняющих операций с применением роботического комплекса. В клиниках, которые оснащены роботическим комплексом, РАРП становится операцией выбора в лечении локализованного рака почки, так как ведет к сокращению периода реабилитации и улучшению функциональных результатов. Для более точной оценки собственных результатов требуется большее количество наблюдений.

Робот-ассистированная органосохраняющая операция при клинически локализованном раке почки является безопасным малоинвазивным методом лечения с лучшими непосредственными результатами в плане сокращения ВТИ и кровопотери, а также хорошими онкологическими результатами, что подтверждается данными нашего исследования и многочисленными публикациями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.