Псевдомиксома брюшины аппендикулярного генеза является редкой патологией и характеризуется диссеминацией и прогрессирующим накоплением в брюшной полости и малом тазу муцинозных масс различной плотности и опухолевых имплантов. Впервые описана немецким гинекологом R. Werth в 1884 г. Она относится к числу так называемых орфанных заболеваний (PMP, ORPHA26790). Заболеваемость составляет 1—2 больных на 1 млн [1]. Обнаруживается преимущественно у лиц среднего возраста, примерно в 2 случаях на 10 000 лапаротомий. С другой стороны, исследователи из Британского референсного центра B. Moran и соавт. [2] опубликовали опыт комбинированного лечения 956 больных с муцинозной аденокарциномой червеобразного отростка, осложненной псевдомиксомой брюшины. Патогенез опухоли, а также лечебная тактика и прогноз до сих пор являются предметом для дискуссии, в силу немногочисленности имеющихся наблюдений. В настоящее время большинство исследователей считают, что в основе развития псевдомиксомы брюшины лежит перфорация муцинозной опухоли червеобразного отростка, при которой происходит диссеминация так называемых бокаловидных клеток (goblet cells), которые фиксируются в отлогих местах брюшной полости и выделяют муцин [3—5]. Именно поэтому в 7-й редакции классификации злокачественных опухолей TNM псевдомиксома брюшины классифицируется как карцинома червеобразного отростка T3—4N0М1а (стадия IVA); слизистая аденокарцинома различной степени злокачественности. Муцинозная пограничная опухоль яичников как причина псевдомиксомы в настоящее время большинством патологов подвергается сомнению [6, 7]. Возможности гистологического исследования на современном этапе позволяют дифференцировать так называемый перитонеальный аденомуциноз от муцинозного перитонеального карциноматоза. Эти два понятия определяют степень злокачественности процесса и его прогноз [3, 4]. Псевдомиксома брюшины достаточно торпидный процесс, характеризующийся большими сроками выживаемости, удовлетворительным общим самочувствием, а также отсутствием органных метастазов. С другой стороны, она постепенно прогрессирует, приобретает злокачественное течение и заканчивается фатально вследствие развития абдоминального компартного синдрома, кишечной непроходимости и интоксикации [8, 9]. По мнению большинства авторов, методом выбора в лечении больных c псевдомиксомой является циторедуктивная операция в комбинации с интраоперационными методами воздействия на опухоль — гипертермической интраоперационной внутрибрюшной химиотерапией (ГИВХ) или фотодинамической терапией (ФДТ) [10]. Учитывая незначительное число публикаций в отечественной литературе, мы решили поделиться своим опытом лечения этой патологии.

В отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена к настоящему времени накоплен опыт комбинированных циторедуктивных операций у 66 больных с первичным и вторичным диссеминированным поражением брюшины. У большинства (38; 57,5%) пациентов имела место псевдомиксома брюшины аппендикулярного происхождения. Девять (13,2%) больных пролечены по поводу мезотелиомы брюшины и диссеминированного колоректального рака, и в 10 (15,1%) наблюдениях поводом для операции были рак яичников, саркоматоз брюшной полости, лимфангиоматоз брюшины.

С 2005 по 2015 г. нами выполнено 49 циторедуктивных операций у 38 больных муцинозным раком червеобразного отростка, стадированного как Т3—4N0M1a (псевдомиксома брюшины). У 7 (18,4%) больных выполнены две операции, 2 (5,3%) больных оперированы трижды. Поводом для повторной циторедукции послужили рецидивы заболевания.

В гендерном отношении преобладали женщины — соотношение 3:1. Средний возраст составил 55,07±12,56 года (от 22 до 79 лет). Большинство больных были среднего и пожилого возраста — 73,7% старше 50 лет. Более чем 2/3 пациентов перенесли ранее оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, причем 19 (67,8%) — по поводу рака аппендикса и псевдомиксомы. У 7 женщин из-за предполагаемой гинекологической патологии произведена экстирпация матки с придатками, у 7 (18,4%) по месту жительства выполнены санирующие операции (удаление муцинозных масс без резекционного этапа) и у 5 (13,1%) — только аппендэктомия. В 3 наблюдениях имели место большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи, осложненные наружными свищами с активным поступлением муцина, заставившими больных постоянно использовать калоприемник.

У больных использовали три варианта циторедуктивных операций. На начальном этапе исследования в качестве дополнительного противоопухолевого метода использовали интраоперационную фотодинамическую терапию (ИОФДТ). Всего выполнено 20 (52,6%) таких операций, первая — в 2005 г. Циторедуктивные операции с использованием ГИВХ по поводу муцинозной аденокарциномы аппендикса начаты в апреле 2013 г. Всего оперированы 15 (39,4%) больных. У 3 из них вследствие массивного распространения процесса (PCI >34) выполнены операции типа «debulking surgery», т. е. уносящие основной массив опухоли. Неоднородность исследуемой группы по методам комбинированного лечения связана с невозможностью по техническим причинами использования ГИВХ на более ранних этапах работы.

Оперативное вмешательство начинали с рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза по белой линии, по возможности без вскрытия брюшной полости. Острым путем с использованием электроножа брюшину отделяли от поперечной фасции и заднего листка апоневроза прямых мышц максимально латерально и дорсально, вплоть до поясничных мышц. При повреждении брюшинного листка, во избежание истечения жидкости или муцинозных масс, его ушивали. Если изменения париетальной брюшины были невыражены, то мобилизацию ее производили вместе с соединительнотканными структурами передней брюшной стенки, оставляя по краям разреза апоневротическую ленту шириной около 1 см для последующего ушивания. Верхней границей мобилизации париетальной брюшины была диафрагма, нижней — мочевой пузырь и дугласово пространство. Далее выполняли лапаротомию. После удаления муцина различных фракций и аспирации асцитической жидкости производили субтотальную резекцию или экстирпацию измененного большого сальника. Затем мобилизовывали ободочную кишку и ректосигмоидный отдел толстой кишки как при субтотальной колэктомии. После этого в зависимости от степени изменений червеобразного отростка и купола слепой кишки и распространенности процесса выполняли или правостороннюю гемиколэктомию или аппендэктомию. Париетальную брюшину удаляли острым путем тремя блоками (брюшина латеральных каналов, диафрагмы и висцеральная), начиная с корня брыжейки вместе с тазовой. После этого удаляли все опухолевые импланты из сальниковой сумки, дугласова пространства, с капсулы печени, при необходимости с резекцией или удалением органов брюшной полости и малого таза (рис. 1).

За 48 ч до операции больным внутривенно вводили раствор фотосенсибилизатора фотогем из расчета 2,5—3,0 мг/кг массы тела. В течение 1 мес больные соблюдали строгий световой режим.

Объектом ФДТ являлись стенки брюшной полости, неудаленные участки париетальной брюшины, а также пораженные, но не подвергшиеся резекции органы — желудок, мочевой пузырь, селезенка, а также края лапаротомной раны. Для выполнения манипуляции использовали лазерную установку ЛФТ-630-Биоспек (ООО «Биоспек», Россия) с длиной волны 630 нм, специальный трансдьюсер наружным диаметром 10 мм, через который проводится цилиндрический диффузор диаметром 1,5 мм. На дистальном конце трансдьюсера наполовину окружности и на расстоянии 2,5 см вырезано специальное «окно». Использование данной конструкции позволяет обеспечивать нужное направление светового потока. Ободочную кишку и петли тонкой кишки защищали специальной светонепроницаемой пеленкой. Последовательно, с перекрытием световых полей, производили обработку всех свободных участков брюшной полости, в среднем около 20 позиций по 2,5 мин. Плотность мощности световой энергии составляла от 6 до 10 Дж/см². Конец диффузора располагали на расстоянии 1—1,5 см от обрабатываемой поверхности. «Слепая» часть трансдьюсера была постоянно обращена к кишечнику во избежание его поражения.

ГИВХ проводили после завершения хирургического этапа по методике Coliseum (открытый контур). Края раны вывешивали лигатурами на кольцевом ранорасширителе, а в последнее время на многофункциональном ранорасширителе Tompson. Использовали аппарат SunCHIP («GamidaTech», Франция). Цитостатик — цисплатин, доза 100 мг/м² на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Рабочая температура на входе составляла 44—45 °С, на выходе — 42—43 °С. Процедура с использованием непосредственно химиопрепарата длилась 60 мин. Во время процедуры тщательно контролировали температурный режим в различных отделах брюшной полости и проходимость дренажных трубок. При циторедуктивной операции в брюшной полости, несмотря на предварительную ее санацию, остается большое количество мелких фрагментов жировой клетчатки, которая нарушает дренажную функцию системы и тем самым вызывает локальную гипертермию в отдельных участках брюшной полости. Температуру тела контролировали используя пищеводный и кожный датчики, не допуская ее подъема выше 39,5 °С.

Определяющим фактором выполнения оптимальной циторедукции является величина индекса перитонеального канцероматоза (PCI) и поражение висцеральной брюшины. Учитывая низкую чувствительность неинвазивных методов диагностики, а также отсутствие строгих протоколов исследования для карциноматоза, на начальных этапах исследования мы использовали методику флюоресцентной лапароскопии, которая выполнена у 18 (47,3%) больных.

При оценке PCI в исследуемой группе установлено, что у 5 (13,3%) больных он находился в интервале от 4 до 9 баллов, у 14 (36,8%) составил 10—19 баллов. Распространенный процесс имел место у 19 больных: от 20 до 29 баллов у 10 (26,3%) и максимальное значение до 39 у 9 (23,6%). Среднее значение PCI составило 21,28,7±11,4 балла.

Успех циторедуктивной операции зависит в первую очередь от максимально полного удаления опухолевых масс. Это не только фактор благоприятного прогноза, но и возможность проведения интраоперационных методов воздействия на опухоль, в частности ГИВХ. Всем 38 больным произведена субтотальная париетальная перитонэктомия, включающая двустороннюю латеральную, диафрагмальную, а также переднюю и тазовую перитонэктомию. У 6 (15,8%) больных произведена парциальная висцеральная перитонэктомия — резекция листков брюшины тонкой и толстой кишки с опухолевыми имплантами. Обязательным этапом операции является вмешательство на большом сальнике, который при псевдомиксоме поражается у всех больных. В 26 (68,4%) наблюдениях произведена субтотальная резекция большого сальника, у 9 (23,6%) ранее оперированных пациентов экстирпация его культи. Одним из самых сложных вопросов является объем операции на первичном очаге. У 13 больных нами произведена правосторонняя гемиколэктомия, а у 7 аппендэктомия. Ранее червеобразный отросток был удален у 17 (44,7%) больных, что не избавило их от манифестации процесса. При большой распространенности процесса циторедуктивную операцию трудно представить без резекции или удаления внутренних органов. С одной стороны, это необходимо при их поражении, в частности, резекция правого купола диафрагмы произведена у 5 (13,1%), мочевого пузыря — у 3 (7,9%), тонкой кишки — также у 3 больных. С другой — часто не представляется возможным выполнение полноценной тазовой перитонэктомии без экстирпации матки с придатками — 9 (33,3%) женщин, а также левой латеральной с диафрагмальной без спленэктомии — 5 (13,1%). У 5 больных выполнено удаление или резекция четырех и более органов брюшной полости и малого таза. Перед проведением ГИВХ всем больным выполняли холецистэктомию.

Основным показателем эффективности циторедуктивной операции является так называемая «полнота циторедукции» — Complete Citoreduction (CC). Классификация основана на размерах остаточной опухоли. СС0 — очаги визуально не определяются; СС1 — размер не более 2,5 мм; СС2 — от 2,5 мм до 2,5 см и СС3 — более 2,5 см. В нашем исследовании получены следующие результаты. Оптимальная циторедукция СС0—1 достигнута у 25 (65,8%); у 23 (60,5%) больных — СС0, у 2 (5,4%) — СС1. Неоптимальная циторедукция имела место в чуть более 1/3 наблюдений — СС2 у 6 (15,7%) и СС3 у 7 (18,4%) пациентов.

При морфологическом исследовании первичного очага (операционный материал или пересмотр препаратов раннее удаленного отростка) во всех случаях имела место высокодифференцированная муцинозная (слизистая) аденокарцинома. Гистологически выделяют два типа поражения брюшины — диссеминированный перитонеальный аденомуциноз (ДПА) и перитонеальный муцинозный карциноматоз (ПМК). Интраоперационная тактика при этих изменениях брюшины одинакова, но назначение системной химиотерапии в нео- или адъювантном режиме зависит от характера изменений. В нашем исследовании у 24 (63,2%) больных выявлен ПМК и у 14 (36,8%) — перитонеальный аденомуциноз.

Послеоперационные осложнения отмечены у 6 (15,7%) больных. Общее их число составило 34,2% с учетом комбинации у 3 пациентов. Наиболее часто наблюдался гастростаз — 5 (13,1%) больных, потребовавший назогастрального зондирования в течение 5 сут и более. Причем речь идет именно о нарушении эвакуации из желудка, а не о парезе желудочно-кишечного тракта.

Степень тяжести послеоперационных осложнений оценивали по классификации Clavien—Dindo, в которой отражены и способы их устранения. Осложнения 1—2-й степени, купированные консервативными методами, отмечены у 2 (5,2%) больных. Еще у 2 пациентов выполнены чрескожное дренирование абсцесса брюшной полости и плевральная пункция по поводу пневмоторакса (3А степень). Релапаротомия выполнена у одной больной по поводу перфорации тонкой кишки (3Б). В одном случае имело место осложнение 5-й степени с летальным исходом. У больной (порядковый номер операции 34) с полной циторедукцией СС0 развилась несостоятельность илеотрансверзоанастомоза, повлекшая перитонит, внутрибрюшное кровотечение, перфорацию желудка и эвентрацию, приведшие к полиорганной недостаточности. Таким образом, госпитальная летальность составила 2,6%.

Цель настоящего исследования — оценка оправданности циторедуктивных операций при псевдомиксоме брюшины аппендикулярного генеза. Основные обсуждаемые моменты: полнота циторедукции, безопасность методов ГИВХ и ИОФДТ, частота и тяжесть послеоперационных осложнений и летальность.

Мы попытались оценить факторы, влияющие на эффективность оперативного вмешательства. Основными, на наш взгляд, являются уровень индекса перитонеального карциноматоза, характер изменений брюшины — аденомуциноз или муцинозный карциноматоз, а также опыт выполнения подобных операций, т. е. кривая обучения.

При анализе зависимости полноты циторедукции от величины индекса перитонеального карциноматоза получены следующие результаты (рис. 2).

При PCI в интервале 2—9 баллов у всех 5 (100%) пациентов выполнена циторедукция СС0. У больных с индексом карциноматоза 10—19 баллов в 11 (78,5%) наблюдениях достигнута циторедукция СС0, в 3 (21,5%) — СС1. В группе больных с распространенным поражением брюшины при PCI до 29 баллов оптимальную циторедукцию удалось выполнить только у 4 (25%). У пациентов с PCI выше 30 баллов оптимальную циторедукцию СС0—1 выполнить не удалось. Хирургическое вмешательство в объеме СС2 произведено у 3 (30,3%) и СС3 — у 6 (66,3%) пациентов.

При изучении влияния на полноту циторедукции характера изменений брюшины (рис. 3) установлено, что при перитонеальном аденомуцинозе СС0 операции произведены в 11 (80%) наблюдениях и еще у 3 в объеме СС1. При муцинозном перитонеальном карциноматозе СС0 резекции выполнены у 54,4% больных. Неоптимальные вмешательства отмечены у 12 (40%) больных.

Мы попытались определить зависимость полноты циторедукции от опыта выполнения оперативных вмешательств с учетом того, что 90% больных операции выполнены одной бригадой (рис. 4). Среди первых 12 пациентов СС0 достигнута в 7 (58,3%) наблюдениях, СС2 — в 4 (33,3%) и у одного больного отмечена неоптимальная циторедукция СС3 (8,3%). У следующих 12 больных количество неоптимальных операций выросло более чем в 3 раза, до 33,3%. В последнее время структура полноты циторедукции в связи с отбором больных к ГИВХ несколько изменилась. Количество оптимальных циторедукций значительно возросло и составило 71,4% по сравнению с первым и вторым периодом, соответственно по 58,3%. Мы не наблюдали специфических для ГИВХ и ФДТ осложнений — почечной недостаточности, осложнений со стороны легких и аллергических реакций. Частота послеоперационных осложнений и летальность не превышают среднестатистических значений [4, 7, 10].

Анализ непосредственных результатов циторедуктивных операций при псевдомиксоме брюшины, вызванной перфоративной муцинозной аденокарциномой аппендикса, показал их эффективность в плане получения оптимальной циторедукции, низкую частоту осложнений и летальность, несмотря на объем оперативного вмешательства. Достоверным фактором, влияющим на выполнение оптимальной циторедукции, является величина индекса перитонеального канцероматоза и поражение висцеральной брюшины. При высоких значениях PCI необходимо, на наш взгляд, искать компромисс между полнотой циторедукции и ожидаемым качеством жизни пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Д.В.С., Н.А.Г., М.В.Л., А.Л.К.

Сбор и обработка материала: Н.Н.В., Е.В.Ф., В.Э.Х., М.В.Л., А.А.Т., Д.Д.С.

Статистическая обработка данных: Н.А.Г., Л.О.П.

Написание текста: Н.А.Г.

Редактирование: Д.В.С.

Конфликт интересов отсутствует.