Сравнительная оценка методик трансторакальных биопсий в диагностике опухолей легких и средостения

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки очень часто обнаруживаются очаговые изменения самой разнообразной формы, происхождения и характера. Эти образования могут относиться к тканям грудной стенки, плевры, легочной паренхимы, органам средостения, сердцу и сосудам. Скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертания. Конечно, каждый из рентгенологических симптомов соответствует не одному какому-либо заболеванию, а целой группе. И наоборот, один и тот же патологический процесс может иметь различные характеристики. Тем не менее синдромный подход все же существенно облегчает и ускоряет диагностический процесс, так как при этом сразу значительно суживается число возможных заболеваний. Для установления конкретной нозологической формы этого не достаточно и требуется морфологическая верификация патологического процесса [1—4].

Рак легкого остается основной причиной смертности среди онкологических заболеваний в мире, что в условиях онкологической настороженности обусловливает максимально возможное обследование больных с образованиями в легких. В настоящее время существует множество способов получения морфологического материала из опухолей органов грудной клетки, описанных в отечественной и зарубежной литературе [5, 6]. Задачи постановки окончательного диагноза решаются с помощью диагностической торакотомии, видеоторакоскопии, медиастиноскопии, трансбронхиальной и трансторакальной биопсии. Значительно выросла потребность в достаточном, высококачественном патоморфологическом материале, что определяет необходимость применения современных миниинвазивных методик получения тканей для последующего анализа, позволяя завершить диагностический поиск и определить тактику лечения заболевания [7—11]. Быстрота и качество постановки диагноза, своевременное стадирование опухоли при раке легкого определяют эффективность диагностических мероприятий. Проведение трансторакальной пункции может быть осуществлено с использованием различных методов визуализации: рентгенографии, ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерный томографии (КТ). Совершенствование рентгенологических методик и широкое применение высокотехнологичной аппаратуры позволили сократить частоту использования рентгеноскопии для проведения трансторакальных пункций до минимума и большинство манипуляций проводить под контролем КТ, а применение различных биопсийных методик открыло новые возможности верификации диагноза на дооперационном этапе даже при малом размере образования [12—17].

Целью настоящего исследования стала оценка диагностических возможностей различных методов трансторакальной биопсии образований легких и средостения под контролем КТ.

В отделении лучевого и хирургического лечения заболеваний торакальной области МРНЦ им. А.Ф. Цыба с 2005 по 2015 г. произведена трансторакальная пункционная биопсия под контролем КТ 205 больным. Возраст больных варьировал от 20 до 86 лет (в среднем 59,7 года). Каждый пациент был проинформирован об особенностях предстоящей процедуры и возможных осложнениях. Исследование проводилось под местной анестезией в горизонтальном положении больного на столе компьютерного томографа. Место прокола грудной стенки избиралось индивидуально, в зависимости от расположения очага, пути прохождения иглы, удобства пункции и снижения риска потенциальных осложнений. Положение иглы контролировалось КТ в различные временные этапы выполнения процедуры. Важное место при биопсии объемных образований легких занимала равномерная глубина вдохов во время разметки и пункции образования.

Тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) выполняли иглами диаметром 20G по стандартной методике. Для трепанобиопсии использовали иглы (диаметр 14G, длина 100 мм), представляющие собой троакар, внутри которого при проколе располагается мандрен. Затем при локализации иглы в опухоли проводится стилет с расщепленным концом, позволяющий захватить кусочек ткани, достаточный для гистологического исследования (рис. 1). Также данная техника выполнения пункции дает возможность получать материал для цитологического исследования в виде отпечатков опухолевой ткани или смывов иглы.

Размер пунктируемых образований составил от 10×10 до 250×170 мм (в среднем 48,0×37,5 мм). Объемные образования органов грудной клетки локализовались субплеврально у 43 (21,0%) больных, в легочной паренхиме на расстоянии 1—4 см от грудной стенки — у 98 (47,8%), на расстоянии более 4 см — у 38 (18,5%) и в области средостения — у 26 (12,7%).

При проведении трансторакальной биопсии легкого получить материал для дальнейшего исследования удалось у 198 пациентов. В 7 случаях морфологический материал не был получен в связи с развившимся пневмотораксом (у 4 больных), не позволившим локализовать иглу в опухоли, у 2 — в связи с локализацией за ребром и у одного — из-за поведенческих особенностей. Процедура пункции вместе с предварительной КТ-разметкой занимала от 15 до 35 мин. Как правило, для локализации иглы в опухоли было достаточно одного прокола грудной стенки, в редких случаях эта процедура осуществлялась повторно (рис. 2).

Диагноз злокачественной опухоли легкого установлен у 155 больных из 198 и был подтвержден при проведении трансторакальной биопсии, последующего оперативного вмешательства или динамического наблюдения. Рассматривая результаты использования различных методов биопсий, следует отметить, что условия их выполнения были различными и к выбору подходили дифференцированно. ТАБ чаще использовалась в сложных условиях: при малом размере опухоли, ее расположении вблизи крупных сосудов и при высоком риске грубого повреждения легочной ткани.

ТАБ была успешно выполнена 58 больным, из них злокачественная опухоль — у 40 больных, неопухолевый процесс — у 18. Из 40 больных со злокачественной опухолью у 30 удалось правильно распознать патологию. В 10 случаях получены ложноотрицательные заключения, чувствительность ТАБ при верификации злокачественного процесса составила 75%. Из 18 больных с неопухолевыми образованиями у 13 удалось правильно верифицировать диагноз, чувствительность ТАБ составила 72,2%. Осложнения в виде пневмоторакса, не сопровождающиеся клиническими проявлениями, отмечены у 7 (12,1%) больных, при контрольном сканировании была выявлена тонкая полоса воздуха в плевральной полости. Интервенционных методов лечения и интенсивной медикаментозной терапии по поводу развившихся осложнений не проводилось.

Трепанобиопсия была выполнена 140 больным (рис. 3). Окончательный диагноз в 115 случаях был представлен злокачественными опухолями. Из них по результатам морфологического исследования у 106 правильно верифицирована патология. Чувствительность трепанобиопсии для верификации злокачественного процесса составила 92,2%. Из 25 больных с неопухолевыми образованиями легких у 22 правильно верифицирован диагноз, чувствительность метода составила 88,0%. Осложнения наблюдались у 22 (15,7%) пациентов: пневмоторакс — у 19 больных, кровохарканье — у 2 и отек мягких тканей в месте пункции из-за наличия выпота в плевральной полости — у 1. Клинически значимые осложнения, потребовавшие вмешательства и медикаментозной коррекции, развились в 4 случаях (дренирование плевральной полости 3 больным и одному гемостатическая терапия). Отмечено, что при проведении трепанобиопсий тяжесть осложнений была выше, что соответствует данным литературы, свидетельствующим об увеличении числа пневмотораксов при использовании игл бо́льшего диаметра [3, 8]. По полученному гистологическому материалу 15 больным раком легкого выполнено исследование опухоли на наличие мутации EGFR, что в значительной степени повлияло на тактику лечения.

При анализе зависимости информативности биопсии при различных размерах образования выявлены противоречивые данные (табл. 1). В группе больных, которым была выполнена ТАБ, наблюдалась прямая закономерность, при увеличении размера образования возрастает чувствительность метода, однако такой закономерности не выявлено в группе больных, которым выполнена трепанобиопсия. Следует отметить, что основной причиной неудач стало получение большого количества некротической ткани, избыточное присутствие которой не позволяло установить морфологический диагноз. По-видимому, при увеличении размера очагов вероятность деструктивных изменений в тканях весьма велика, тогда как при меньшем размере некротические изменения менее выражены и возможность получить жизнеспособную ткань выше.

Анализ зависимости информативности различных видов биопсий от глубины расположения образования продемонстрировал закономерные результаты (табл. 2). Локализация очага около грудной стенки создавала наиболее благоприятные условия для выполнения трепанобиопсии, что обеспечило повышение чувствительности метода при приближении границ образования к париетальной плевре.

При последующем наблюдении за больными со злокачественными опухолями оценивалась возможность развития имплантационных метастазов в области прохождения биопсийной иглы. Ни у одного больного не было выявлено признаков имплантационного метастазирования.

Таким образом, трепанобиопсия легкого и средостения с последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала обладает более высокой диагностической ценностью при верификации объемных процессов в легких по сравнению с тонкоигольной аспирационной биопсией. Метод прост в использовании и не сопровождается тяжелыми осложнениями. Близкое расположение образования и большой размер способствуют повышению чувствительности трепанобиопсии, позволяя получить достаточное количество тканевого материала и проводить качественное морфологическое исследование. Различные виды трансторакальных биопсий следует чаще использовать в диагностике периферических образований органов грудной клетки для установки правильного диагноза и проведения своевременного лечения.

Участие авторов:

Дизайн и концепция исследования: Ю.А.Р.

Сбор и обработка материала: В.С.У., Н.К.С.

Статистическая обработка: В.С.У.

Написание статьи: В.С.У.

Редактирование: Н.К.С., Ю.А.Р

Конфликт интересов отсутствует.