Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее частых онкологических патологий у мужчин. Ежегодно РПЖ диагностируется у 900 тыс. мужчин. В Российской Федерации в 2013 г. зарегистрировано 31 569 случаев РПЖ. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения в России в 2013 г. РПЖ занимает 2-е место после опухолей трахеи, бронхов, легкого, что составляет 12,9%. Стандартизованный показатель заболеваемости РПЖ в России в 2013 г. на 100 000 населения составил 34,62. По темпу ежегодного прироста заболеваемости РПЖ занимает 1-е место среди других онкологических заболеваний у мужчин, что соответствует 7,3%. Прирост показателя заболеваемости за 10 лет составил 122,08% [1]. Улучшение методов диагностики и внедрение в ряде клиник обязательного определения уровня простатического специфического антигена (ПСА) у мужчин пожилого возраста привело к росту частоты выявления данной патологии на начальных стадиях.

Одним из наиболее эффективных методов лечения больных локализованным РПЖ является хирургический — радикальная простатэктомия (РПЭ) [2]. В случае выявления у больного РПЖ низкого риска прогрессирования (клиническая стадия Т1—Т2а, ПСА менее 10 нг/мл, сумма баллов по Глисону 6 и менее) [2] одним из возможных вариантов хирургического лечения является радикальная промежностная простатэктомия (РППЭ). Низкий (менее 5%) риск наличия лимфогенных метастазов в данной клинической ситуации позволяет сократить травматичность, продолжительность и объем оперативного вмешательства путем осуществления доступа к предстательной железе через промежность без выполнения тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ). В случае выявления у больного РПЖ промежуточного или высокого риска прогрессирования (клиническая стадия Т2b—Т3а, ПСА более 10 нг/мл, сумма баллов по Глисону 7 и более) [2] возможно выполнение ТЛАЭ через промежностный доступ либо лапароскопическим методом. В мире накоплен большой опыт выполнения РППЭ больным РПЖ. Благодаря накопившемуся опыту хирургов частота осложнений после РППЭ в последние годы значительно снизилась [3—5].

Промежностный доступ при РПЭ наиболее удобен у тучных больных [6], с наличием в анамнезе операций на органах малого таза, после перенесенной трансуретральной резекции предстательной железы. Преимуществом промежностного доступа при РПЭ является более удобная мобилизация верхушки предстательной железы, лучшая экспозиция при формировании везикоуретрального анастомоза, меньший риск интраоперационной травмы прямой кишки и мочеточников. Кроме того, доступ отличает меньшая травматичность, что позволяет раньше активизировать пациента, а также сократить длительность применения наркотических анальгетиков [7]. Ряд авторов отмечают более ранние сроки восстановления континенции после выполнения данной операции по сравнению с применением позадилонного доступа [8]. Основными недостатками промежностной простатэктомии являются затрудненный доступ вглубь операционной раны для хирурга и ассистентов при большом объеме предстательной железы у больных с клинически узким тазом, техническая трудность выполнения лимфаденэктомии трансперинеальным доступом, а также более часто возникающие раневые осложнения [9]. Однако в последние годы, в связи с широким развитием лапароскопических вмешательств, РППЭ часто сочетается с лапароскопической или видеоассистированной лимфаденэктомией [10, 11]. Так, Н. Keller и соавт. [4] оценили возможности выполнения расширенной ТЛАЭ через промежностный доступ при выполнении РППЭ. В исследование были включены 90 больных РПЖ. Уровень ПСА у всех больных составил более 10 нг/мл, а дифференцировка опухоли 6 баллов и более по Глисону. Продолжительность операции составила в среднем 149  мин (75—180 мин). Средняя кровопотеря — 330 мл (100—900  мл), гемотрансфузия не потребовалась ни одному больному. Также ни в одном случае не было отмечено травмы прямой кишки и других серьезных интраоперационных осложнений. Лимфоцеле диагностировано у 7 (7,8%) пациентов, у 4 из них потребовалось проведение лечебных манипуляций (пункция, лапароскопическое удаление). Среднее число удаленных лимфатических узлов составило 19 (8—37), у 12 (13,3%) больных выявлены лимфогенные метастазы. N. Schmeller и соавт. [5] сравнили результаты позадилонной, промежностной и лапароскопической РПЭ. Среднее время операции составило 147, 110 и 240 мин соответственно. Трансфузия компонентов крови потребовалась в 2, 0 и 8% случаев. После РППЭ чаще возникали раневые инфекционные осложнения. Уретральный катетер удаляли в среднем на 7, 10 и 7-е сутки после операции соответственно. Достоверных различий в функциональных результатах (эректильная функция, удержание мочи) и показателей безрецидивной выживаемости в подгруппах отмечено не было. R.  Gillitzer и соавт. [13] провели оценку интра- и послеоперационных осложнений у больных РПЖ, перенесших РППЭ. В исследование включили 630 больных РПЖ, уровень ПСА ≤10 нг/мл, дифференцировка опухоли менее 7 баллов по Глисону, клиническая стадия Т2а и менее диагностирована у 82% больных. Серьезные осложнения диагностированы у 15 больных (гематома/кровотечение у 7 — выполнено дренирование гематом; мочевые, ректальные и комбинированные свищи у 7 больных — выполнено хирургическое лечение). Авторами показано, что РППЭ является относительно безопасным вариантом хирургического лечения больных РПЖ.

В другом своем исследовании R. Gillitzer и соавт. [14] сравнили результаты 866 РППЭ и 2052 РПЭ позадилонным доступом у больных локализованным РПЖ. Авторы продемонстрировали меньшую частоту развития стриктур везикоуретрального анастомоза у больных после РППЭ по сравнению с пациентами, которым выполняли позадилонную простатэктомию — 3,8% (33 из 863 больных) и 5,5% (113 из 2048 больных) соответственно.

Многочисленные исследования показали, что РППЭ является оправданным и эффективным методом лечения больных РПЖ.

Приводим результаты выполнения РППЭ в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена.

Проведен ретроспективный анализ данных 1435 больных, которым в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено хирургическое лечение по поводу локализованного или местно-распространенного РПЖ. РППЭ выполнена 79 больным.

Средний возраст больных составил 64,9±5 года (50—74 года); средний уровень ПСА — 9,02±7,85 нг/мл (2,2—50 нг/мл); среднее число позитивных биоптатов — 26,45±16% (8—60%). Клиническую стадию Т1с диагностировали у 18 (22,8%) больных, Т2а — у 24 (30,4%), Т2b — у 19 (24%), Т2с — у 17 (21,5%), Т3а — у 1 (1,3%) больного. Дифференцировка опухоли по шкале Глисона 6 баллов и менее верифицирована у 62 (78,5%) больных, 7 (3+4) баллов — у 4 (5,1%), 7 (4+3) — у 4 (5,1%), 8 баллов — у 1 (1,3%) пациента. Дифференцировка опухоли по шкале Глисона не определена по причине проводимой неоадъювантной гормональной терапии у 8 (10%) пациентов (см. таблицу).

Использовали стандартную технику оперативного вмешательства в модификации Е. Belt и соавт., применявшуюся еще в 1939 г. [15].

Техника РППЭ: первым этапом, пропальпировав седалищные бугры, производят U-образный разрез кнутри от них, обходя анальное отверстие сверху (рис. 1).

К краю кожного разреза подшивают марлевую салфетку для изоляции операционной раны от ануса. Рассекают поверхностную фасцию промежности вдоль линии разреза. У основания лоскута в области углов раны проникают через поверхностную промежностную фасцию в седалищно-прямокишечную ямку на глубину 3—4 см. С каждой стороны разреза проникают указательным пальцем под наружный анальный сфинктер в направлении кверху и кпереди вдоль стенки прямой кишки (рис. 2).

Сухожильный центр промежности пересекают. После пересечения сухожильного центра промежности обнажается передняя стенка прямой кишки. На левую руку хирурга одевают дополнительную перчатку и он вводит указательный палец в прямую кишку для снижения вероятности ее повреждения. Производят мобилизацию прямой кишки по передней стенке, для ориентира используют белесые продольные волокна собственной фасции прямой кишки. Отводя волокна мышцы, поднимающей задний проход, в стороны и кверху, продолжают выделять стенку прямой кишки до прямокишечно-уретральной мышцы, располагающейся по срединной линии. Ассистент выводит предстательную железу в рану, используя ретрактор как рычаг, а симфиз как точку опоры. Определяют верхушку железы. Пересекают прямокишечно-уретральную мышцу ближе к поверхности прямой кишки (рис. 3).

Ассистент приподнимает и наклоняет ретрактор Лоусли, выводя предстательную железу в рану. Тупо выделяют верхушечную часть переднего листка прямокишечной фасции (задний листок фасции Денонвиллье), так называемые «жемчужные ворота» Янга, через которые можно подойти к железе. Рассекают вертикально задний листок, начиная от верхушки железы, которая легко пальпируется на ретракторе. При выполнении вертикального разреза, в отличие от традиционного поперечного, сохраняются кавернозные нервы, проходящие по боковой поверхности железы. Отсепаровывают задний листок фасции Денонвиллье, по которому проходят сосудисто-нервные пучки, от переднего листка, покрывающего предстательную железу. В области верхушки железы листки плотно прилегают друг к другу. Предстательную железу продолжают выделять латерально и кзади до семенных пузырьков, которые обнажают вместе с ампулой семявыносящих протоков после поперечного рассечения над ними фасции Денонвиллье. Обнаженную поверхность прямой кишки укрывают влажной салфеткой и вновь отводят зеркалом кзади. Уретрально-предстательное соединение рассекают над подведенным под него зажимом (рис. 4).

Затем удаляют ретрактор из полости мочевого пузыря и выводят его через конец надсеченной уретры. Оставшуюся часть уретры пересекают под контролем зрения над зажимом (рис. 5).

Ретрактор Янга удаляют и через простатический отдел уретры проводят катетер Фолея либо ретрактор для тракции предстательной железы (рис. 6).

Тупым способом выделяют переднюю стенку предстательной железы до шейки мочевого пузыря. Рассекают переднюю стенку мочевого пузыря в месте его соединения с предстательной железой. Визуализируют устья мочеточников. Пересекают заднюю стенку мочевого пузыря, полностью отсекая предстательную железу. Пересекают семявыносящие протоки. Тупым и острым путем выделяют правый и левый семенные пузырьки (рис. 7).

Атравматической иглой накладывают 3 шва на переднюю стенку анастомоза, следя, чтобы слизистая уретры выворачивалась. Через уретру в полость мочевого пузыря устанавливают катетер Фолея № 20, манжету раздувают на 15 мл. Накладывают 3 шва на заднюю стенку анастомоза под контролем зрения. Дефект шейки мочевого пузыря ушивают непрерывным швом. Везикоуретральный анастомоз формируют 6 атравматическими швами (рис. 8).

Через контрапертуру при необходимости устанавливают страховой дренаж. Послойно ушивают рану (рис. 9).

РПЖ низкого риска прогрессирования диагностировали у 72 (91,1%) больных, промежуточного риска — у 4 (5,1%), высокого риска — у 3 (3,8%). ТЛАЭ выполнили 7 (8,9%) больным высокого и промежуточного риска через тот же промежностный или лапароскопический доступ.

Средняя продолжительность операции составила 130±32 (65—250) мин. Без учета пациентов, прошедших на начальных этапах освоения методики, средняя кровопотеря составила 151±73 (50—500) мл. По данным планового морфологического исследования, стадия рТ2b зарегистрирована у 3 (3,9%) больных, рТ2с — у 51 (64,6%), рТ3а  — у 19 (24%), рТ3b — у 5 (5,2%), Т4 — у 1 (1,3%) больного. Метастазы в лимфатических узлах верифицированы у 1 (1,3%) больного. Дифференцировка по Глисону 6 баллов и менее диагностировали у 53 (67%) пациентов, 7 (3+4) — у 13 (16,5%) больных, 7 (4+3) — у 5 (6,3%), не определена по причине проводимой неоадъювантной гормональной терапии в 8 (10%) случаях. Позитивный хирургический край резекции верифицирован у 4 (5%) больных.

По данным проведенного анализа при использовании промежностного доступа не выявлено достоверных различий по частоте выявления положительного хирургического края и вероятности развития послеоперационных осложнений по сравнению с позадилонной РПЭ (p>0,05). При выполнении РППЭ средний объем кровопотери во время операции составил 551±73 мл, что сопоставимо с показателем позадилонной РПЭ — 650±350 мл, (p>0,05). Медиана продолжительности оперативного вмешательства при выполнении позадилонной РПЭ составила 175±40 мин (75—250 мин), при РППЭ — только 125±32 мин (65—250 мин), (p=0,04). Активизацию больных начинали на 1-е сутки после операции. Средняя длительность катетеризации мочевого пузыря составила 7 дней. Удовлетворительные результаты континенции через 3 мес после операции с количеством используемых прокладок менее 3 в сутки отмечены у 68 (86,1%) больных.

Медиана периода наблюдения составила 50,5 (6—126) мес. Биохимический рецидив трактовался как повышение уровня ПСА более 0,2 нг/мл в двух последовательных измерениях с интервалом более 2 нед. Биохимический рецидив после операции зарегистрирован у 12 (15,2%) больных. Пятилетняя безрецидивная выживаемость (БРВ) в общей группе больных составила 72,6±7,6% (рис. 10). В подгруппе низкого риска прогрессирования 5-летняя БРВ составила 87±9,1%, в подгруппе промежуточного и высокого риска прогрессирования — 66,63±9,9% соответственно. В общей группе больных 5-летняя опухолеспецифическая выживаемость составила 100%, общая выживаемость — 94,1±0,9%.

Таким образом, РППЭ является эффективным и безопасным методом хирургического лечения больных РПЖ. Методика продемонстрировала хорошие онкологические и функциональные результаты и может быть рекомендована больным РПЖ низкого риска прогрессирования. У пациентов с промежуточным или высоким риском РПЖ позадилонная РПЭ с расширенной ТЛАЭ является более предпочтительным методом хирургического лечения.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Б.Я.А., К.М.Н., Н.В.В., А.С.К.

Сбор и обработка материала: А.А.К., С.А.С.

Статистическая обработка данных: К.М.Н.

Написание текста: К.М.Н., А.А.К.

Редактирование: Б.Я.А., А.Д.К.