Несмотря на выдающиеся успехи, достигнутые в диагностике и терапии опухолей, по прогнозам экспертов ВОЗ, в ближайшем будущем заболеваемость и смертность от рака будут увеличиваться, следовательно, возрастет и число онкологических больных, нуждающихся в многообразных формах паллиативной помощи [1, 2].

В 2014 г. в Самарской области впервые выявлено 13 874 больных со злокачественными новообразованиями (ЗНО), умерли от рака 6580 онкологических больных. Всего на учете состояли 80 834 больных раком. В регионе ежегодно регистрируется динамика роста всех контингентов больных. Так, с 2010 по 2014 г. онкологическая заболеваемость возросла с 432,0 до 485,1 на 100 000 населения (на 12,3%), распространенность — с 2153,9 до 2532,8 (на 17,6%). Смертность при ЗНО в 2013 г. составила 211,8, что значительно выше, чем по РФ в целом (201,1) [3]. В 2014  г. в Самарской области были зарегистрированы 5320 онкологических больных с хроническим болевым синдромом (ХБС), нуждающихся в различных формах паллиативной помощи [4].

В соответствии с рекомендациями Международной ассоциации хосписной и паллиативной помощи (IAHPC) в каждой стране необходимо разработать собственную модель паллиативной помощи, так как не существует единственно верной модели [5, 6].

В Самарской области сформирована и внедрена в практическую деятельность модель оказания паллиативной помощи с выездной службой, деятельность которой регламентирована специальными алгоритмами, предусматривающими порядок взаимодействия специалистов отделений паллиативной помощи с врачами общей практики, специалистами хосписов и онкологами учреждений здравоохранения региона. Приказом М.З. и С.Р. Самарской области № 1753 от 30.08.2011 «О совершенствовании организации льготного лекарственного обеспечения жителей Самарской области, страдающих онкологическими заболеваниями» утверждены «Программа гарантированного лекарственного обеспечения обезболивающими препаратами граждан, страдающих онкологическими заболеваниями и находящихся на 3-й ступени обезболивания» и алгоритмы обезболивающей терапии больных с ХБС. Координация деятельности подразделений службы и контроль качества полноты исполнения стандартов лечения больных с распространенными формами рака возложены на организационно-методический Центр паллиативной помощи, функционирующий на базе Самарского популяционного ракового регистра [4, 7].

По рекомендациям ВОЗ, число больных, получавших наркотические средства, должно составить 80% от общего числа больных 4-й клинической группы с ХБС [8, 9]. В соответствии со стандартами, принятыми в Самарской области, удельный вес онкологических больных, получающих препараты 1, 2 и 3-й ступеней обезболивания, должно быть 20,0, 40,0 и 40,0% соответственно [4, 7]. Статистический мониторинг, проводимый в Самарской области в период с 2010 по 2014 г., показал, что удельный вес больных 1-й ступени обезболивания, хотя и снизился с 38,5 до 34,7%, но не достиг нормативного значения (20,0%); удельный вес больных 3-й ступени обезболивания возрос с 9,3 до 12,4%, но остается значительно ниже норматива ВОЗ (40,0%); удельный вес больных 2-й ступени обезболивания возрос с 46,9 до 50,3% (норматив 40,0%) [4].

Таким образом, уровни конечных показателей деятельности службы паллиативной медицинской помощи в регионе пока не соответствуют нормативам ВОЗ. Требуются интенсивные организационные мероприятия, направленные на повышение качества и доступности паллиативной помощи онкологическим больным.

С целью дальнейшего совершенствования качества паллиативной помощи онкологическим больным и координации оперативной деятельности специалистов общей лечебной сети в Самарской области разработана и внедрена система курации и организационно-методической поддержки учреждений здравоохранения области при ведении и диспансерном наблюдении за онкологическими больными 4-й клинической группы с ХБС.

В настоящее исследование были включены онкологические больные с ХБС, проживающие в Самарской области, сведения о которых вошли в базу данных Самарского популяционного ракового регистра «Автоматизированная система оценки качества диагностики, лечения злокачественных опухолей и диспансерного наблюдения онкологических больных» (лицензия № 2010612497 от 09.04.2010).

Специалистами отделений паллиативной помощи и хосписов, в соответствии с графиком курации онкологического компонента деятельности учреждений общей лечебной сети, осуществлялись выездные проверки качества диспансеризации онкологических больных с ХБС, а также семинары-тренинги и мастер-классы по вопросам диагностики и терапии боли у онкологических больных. В ходе проверок проводились экспертная оценка первичной учетной документации, регистрация и анализ ошибок, допущенных терапевтами и ВОП при ведении онкологических больных с ХБС. Для анализа и обобщения результатов проверок был разработан классификатор ошибок и модель их интегральной оценки. Каждой из 16 ошибок был присвоен интегральный коэффициент (ИК) в зависимости от степени их влияния на качество оказываемой помощи. Так, самый высокий ИК (0,9) был присвоен ошибке «пациент не переведен на 3-ю ступень обезболивания при наличии показаний», а самый низкий (0,4) — ошибке «назначали только инъекционные препараты 2-й ступени обезболивания». С помощь модели рассчитывалось число ошибок на одного больного и их интегральная оценка (ИО) (сумма фактических интегральных баллов/на число видов зарегистрированных ошибок). По результатам проверок оформлялись акты с рекомендациями по исправлению выявленных недостатков.

В 2014 г. показатель числа ошибок на одного больного и их интегральноой оценки был включен в перечень индикативных показателей деятельности службы паллиативной помощи. Его ранжирование позволило выявить учреждения, специалисты которых допускали наиболее серьезные ошибки при ведении больных 4-й клинической группы с ХБС, а затем осуществлять организационно-методические мероприятия, направленные на устранение конкретной причины возникновения того или иного дефекта.

В 2014 г. проверка была выполнена в 34 учреждениях здравоохранения Самарской области из 60, имеющих прикрепленное население. При этом врачами-экспертами было проверено 275 амбулаторных карт онкологических больных с ХБС в 5 городах (Чапаевск, Новокуйбышевск, Отрадный, Сызрань, Самара) и 13 сельских районах области. Всего было зарегистрировано 1943 ошибки, или 7,1 на одного больного. Их И.О. составила 0,27.

В городах области у 160 больных выявлено 1152 ошибки, или 7,2 на одного больного. Наибольшее число ошибок было допущено специалистами Отрадненской Г.Б. (11,0 на одного больного), Чапаевской ЦГБ (9,2 на одного больного), ГП-1 Сызрани (8,4 на одного больного) и Новокуйбышевской ЦГБ (8,0 на одного больного); ИО ошибок составила 0,47; 0,37; 0,33 и 0,38 соответственно (рис. 1).

В учреждениях здравоохранения Самары у 111 больных было зарегистрировано 700 ошибок, или 6,3 на одного больного. Их И.О. составила 0,24. Наибольшее число ошибок на одного больного отмечалось в ГБ-7 (9,0; ИО=0,42), ГП-15 (8,8; ИО=0,39), МСЧ-5 (8,7; ИО=0,37), ГБ-4 (8,2; ИО=0,35), ГБ-8 (8,0; ИО=0,42), МСЧ-2 и ГБ-10 (8,0; ИО=0,41), в ГП-10 (7,4; ИО=0,33), ГП-3 (7,0; ИО=0,36) и ГП-14 (7,4; ИО=0,28) (рис. 2).

В сельских районах области у 113 больных было выявлено 790 ошибок, или 7,0 на одного больного. Их И.О. составила 0,28. Лидировали по числу ошибок Безенчукская ЦРБ (9,8 на одного больного; ИО=0,48), Сергиевская ЦРБ (9,6; ИО=0,39), Борская ЦРБ (8,4; ИО=0,51), Шигонская ЦРБ (8,4; ИО=0,35), Хворостянская ЦРБ (8,3; ИО=0,41), Клявлинская ЦРБ (7,8; ИО=0,35), Красноярская ЦРБ (7,7; ИО=0,33), Кошкинская ЦРБ (7,5; ИО=0,31), а также Нефтегорская ЦРБ (7,3; ИО=0,5) (рис. 3).

Всего в ходе проверок у 275 больных было зарегистрировано 16 видов различных ошибок (табл. 1).

Из них 62 (22,5%) больных не были переведены на 3-ю ступень обезболивания при наличии показаний. Число таких ошибок на одного больного в Борской ЦРБ составило 0,8, Отрадненской Г.Б. — 0,77, Клявлинской ЦРБ  — 0,75, Кошкинской ЦРБ — 0,67.

У 135 (49,1%) больных не назначены обезболивающие препараты в течение длительного времени с момента появления жалоб на боль. Эта ошибка была выявлена у всех больных, представленных на проверку, в ГБ-7, Нефтегорской ЦРБ, Похвистневской ЦРБ, Шигонской ЦРБ. В ГБ-6 Самары число этой ошибки на одного больного составило 0,8, Новокуйбышевской ЦГБ — 0,78, Безенчукской и Хворостянской ЦРБ — 0,75; Отрадненской Г.Б. — 0,69; Чапаевской ЦГБ и Красноярской ЦРБ — 0,67.

У 110 (40,0%) больных не назначены неинъекционные формы препаратов 3-й ступени при наличии показаний. В ГП-1 Сызрани, Безенчукской и Сергиевской ЦРБ эта ошибка была зарегистрирована у всех больных, в Отрадненской Г.Б. число этой ошибки на одного больного составило 0,92, Борской ЦРБ — 0,8, ГБ-8 Самары и Клявлинской ЦРБ — 0,75, ГБ-10 и МСЧ-2 Самары — 0,71, Чапаевской ЦГБ — 0,69.

У 28 (10,2%) больных для купирования ХБС назначали промедол. В Отрадненской Г.Б. число этой ошибки на одного больного составило 0,77, Борской ЦРБ — 0,6.

У 209 (76,0%) больных препараты 2-й и 3-й ступени обезболивания назначали без учета их времени действия или на факт боли. В МСЧ-5, ГБ-8, ГБ-7 Самары, Новокуйбышевской ЦГБ, Чапаевской ЦГБ, Безенчукской ЦРБ, Борской ЦРБ, Клявлинской ЦРБ, Красноярской ЦРБ, Сергиевской ЦРБ, Хворостянской ЦРБ и Шигонской ЦРБ эта ошибка выявлена у всех больных, представленных на проверку. В ГП-15, ГБ-6 Самары, ГП-1 Сызрани число этой ошибки на одного больного составило 0,8, в Отрадненской Г.Б. — 0,92, в ГП-14 Самары, Кошкинской ЦРБ, Нефтегорской ЦРБ — 0,83, в ГБ-10, МСЧ-2 Самары и Богатовской ЦРБ — 0,71.

У 98 (35,6%) больных не назначали коанальгетики на 3-й ступени: в Сергиевской ЦРБ — всем больным из числа представленных на проверку; в МСЧ-5 Самары число этой ошибки на одного больного составило 0,83, в Борской ЦРБ — 0,8, в ГБ-8 и Безенчукской ЦРБ — 0,75, в ГБ-10 и МСЧ-2 Самары — 0,71.

У 98 (35,6%) больных не соблюдали принцип эквианальгетического перехода с препаратов 2-й ступени обезболивания на препараты 3-й ступени»: в Борской ЦРБ  — всем больным из числа представленных на проверку; в ГБ-4 Самары число этой ошибки на одного больного составило 0,8, в Отрадненской Г.Б. — 0,77, в ГБ-8 — 0,75, в ГП-10 Самары — 0,71.

У 175 (63,6%) больных не регистрировали дату достижения максимальной дозировки трамадола с некупируемой болью: в Новокуйбышевской ЦГБ, Чапаевской ЦГБ, Отрадненской ЦГБ, Борской ЦРБ, Сергиевской ЦРБ, Хворостянской ЦРБ и Шигонской ЦРБ — всем больным из числа представленных на проверку; в Красноярской ЦРБ, Нефтегорской ЦРБ число этой ошибки на одного больного составило 0,83, в ГБ-4 и ГП-15 Самары — 0,8, в ГБ-8, Безенчукской ЦРБ и Клявлинской ЦРБ — 0,75.

У 142 (51,6%) больных не назначали коанальгетики на 2-й ступени: в ГБ-7 Самары, Безенчукской ЦРБ и Сергиевской ЦРБ — у всех больных, представленных на проверку; в ГБ-10, МСЧ-2 Самары число этой ошибки на одного больного составило 0,86, в МСЧ-5, ГП-1, Нефтегорской ЦРБ и Хворостянской ЦРБ — 0,83, в Новокуйбышевской ЦГБ — 0,74 и в ГП-10 Самары — 0,71.

У 49 (17,8%) больных необоснованно перешли на препараты 3-й ступени обезболивания» (трамадол 300 мг/сут или 200 мг/сут + отсутствие коанальгетиков): в ГБ-4 Самары число этой ошибки на одного больного составило 0,8, в ГП-1 — 0,67, в ГП-15 — 0,6.

У 229 (83,3%) больных клиническая картина ХБС в дневниках была описана неполно, что не позволило определить степень эффективности назначенной противоболевой терапии: в МСЧ-5, ГБ-8, ГБ-7, ГП-9, ГП-14, ГБ-6 Самары, ГП-1 Сызрани, в Новокуйбышевской ЦРБ, Отрадненской Г.Б., Борской ЦРБ, Волжской ЦРБ, Кошкинской ЦРБ, Нефтегорской ЦРБ, Похвистневской ЦРБ, Сергиевской ЦРБ, Хворостянской ЦРБ и Шигонской ЦРБ — у всех больных, представленных на проверку; в ГП-10 Самары число этой ошибки на одного больного составило 0,86, в ГП-15 — 0,8, в Красноярской ЦРБ — 0,83, в Безенчукской ЦРБ и Клявлинской ЦРБ — 0,75.

У 181 (65,8%) больного не назначали препараты 1-й ступени обезболивания: в ГБ-7 Самары, Отрадненской Г.Б., Волжской ЦРБ, Нефтегорской ЦРБ, Похвистневской ЦРБ и Шигонской ЦРБ — у всех больных, представленных на проверку; в Новокуйбышевской ЦГБ число этой ошибки на одного больного составило 0,91, в ГП-10 Самары и Богатовской ЦРБ — 0,86, в Хворостянской ЦРБ  — 0,83, в ГП-15 Самары — 0,8, в Чапаевской ЦГБ — 0,78.

У 183 (66,5%) больных не регистрировали факт увеличения суточной дозы трамадола: в МСЧ-5 Самары, в Новокуйбышевской ЦГБ, в Чапаевской ЦГБ, Отрадненской Г.Б., Сергиевской ЦРБ и Шигонской ЦРБ — у всех больных, представленных на проверку; в Хворостянской ЦРБ число этой ошибки на одного больного составило 0,92, в Красноярской ЦРБ и Нефтегорской ЦРБ — 0,83, в ГБ-7, ГБ-4, ГП-15, ГБ-6 Самары и ГП-1 Сызрани — 0,8, в ГБ-8, Безенчукской ЦРБ и Клявлинской ЦРБ — 0,75.

У 133 (48,4%) больных не назначали слабительные и противорвотные средства на 3-й ступени обезболивания: в Чапаевской ЦГБ, Отрадненской Г.Б., Безенчукской ЦРБ и Сергиевской ЦРБ — у всех больных, представленных на проверку; в ГБ-10, МСЧ-2 и ГП-10 Самары число таких ошибок на одного больного составило 0,86, в МСЧ-5 — 0,83, в ГБ-4 Самары и Борской ЦРБ — 0,8, в Клявлинской ЦРБ — 0,75.

У 63 (22,9%) больных при назначении коанальгетиков не описывали схему их приема: в Шигонской ЦРБ число этой ошибки на одного больного составило 0,78, в Безенчукской ЦРБ — 0,75, в Чапаевской ЦГБ — 0,67.

У 48 (17,5%) больных назначали только инъекционные формы препаратов 2-й ступени обезболивания: в Конкинской ЦРБ число этой ошибки на одного больного составило 0,83; в ГП-1 Сызрани — 0,8, в Безенчукской ЦРБ — 0, 75 и в Шигонской ЦРБ — 0,67.

Структура всех 1943 зарегистрированных ошибок представлена в табл. 2. Так, практически у всех больных клиническая картина ХБС в дневниках описана неполно  — 0,83 ошибки на одного больного). Часто встречаются следующие ошибки: препараты 2-й и 3-й ступени обезболивания назначают без учета их времени действия или на факте боли — 0,76 (10,8%) ошибок на одного больного; не регистрируют факт увеличения суточной дозы трамадола — 0,67 (9,4%) ошибок; не назначают препараты 1-й ступени обезболивания — 0,66 (9,3%) ошибок; не регистрируют дату достижения максимальной дозировки трамадола с некупируемой болью — 0,64 (9%) ошибок.

Чуть реже встречались следующие ошибки: не назначают коанальгетики на 2-й ступени — 0,52 (7,3%) ошибки на одного больного; не назначают обезболивающие препараты в течение длительного времени с момента появления жалоб на боль — 0,5 (6,9%) ошибок; не назначают слабительные и противорвотные средства на 3-й ступени обезболивания — 0,49 (6,8%) ошибок; не используют неинъекционные формы препаратов 3-й ступени — 0,4 (5,7%) ошибок; не назначают коанальгетики на 3-й ступени и не соблюдают принцип эквианальгетического перехода с препаратов 2-й ступени обезболивания на препараты 3-й ступени — 0,36 (5%) ошибок.

В группе редко встречающихся оказались следующие ошибки: при назначении коанальгетиков указывают только названия препаратов без описания схемы приема  — 0,23 (3,3%) ошибки на одного больного; пациента не переводят на 3-ю ступень обезболивания при наличии показаний — 0,22 (3,2%) ошибки; осуществляют необоснованный переход на препараты 3-й ступени обезболивания  — 0,18 (2,6%) ошибок; назначают только инъекционные формы препаратов 2-й ступени обезболивания  — 0,17 (2,5%) ошибок; для купирования ХБС назначается промедол — 0,10 (1,4%) ошибок.

Проведенный анализ показал, что доля клинических ошибок, когда не назначают препараты 3-й ступени обезболивания (ИК 0,9—0,8), что в наибольшей степени влияет на доступность наркотических лекарственных средств и качество оказания медицинской помощи онкологическим больным с ХБС, среди больных, представленных на проверку, достаточно высока. Так, 135 (49,1%) больным из 275 не назначены обезболивающие препараты в течение длительного времени с момента появления жалоб на боль, 110 (40,0%) не назначены неинъекционные формы препаратов 3-й ступени, 62 (22,5%) больных не переведены на 3-й ступень обезболивания при наличии показаний и 28 (10,2%) пациентам для купирования ХБС назначали промедол. В то же время в общей структуре 1943 зарегистрированных ошибок доля таких дефектов невелика (17%), так как основная проблема в тактике ведения этой группы больных — неправильные комбинации и дозировки назначаемых наркотических препаратов (тактические ошибки). Например, 209 (76%) больным препараты 2-й и 3-й ступени обезболивания назначали без учета их времени действия или на факте боли, у 183 (66,5%) — не регистрировали факт увеличения суточной дозы трамадола, у 175 (63,6%) — не регистрировали дату достижения максимальной дозировки трамадола с некупируемой болью, а у 98 (35,6%) больных не соблюдали принцип эквианальгетического перехода с препаратов 2-й ступени обезболивания на препараты 3-й ступени. В общей структуре зарегистрированных дефектов доля тактических ошибок составила 71,2%.

Кроме клинических и тактических ошибок были зарегистрированы и ошибки оформления первичных учетных документов, доля которых составила 11,8%.

Результаты представленного анализа легли в основу образовательной программы по диагностике и терапии боли, проводимой в Самарской области с 2010 г. В рамках постоянно действующего онкологического семинара на базе ГБУЗ СОКОД для учреждений здравоохранения, специалисты которых допускали наибольшее число ошибок, проводили семинар-тренинг «Актуальные вопросы лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных» и различные мастер-классы.

Всего в период с 2010 по 2014 г. было обучено более 1000 специалистов участковой службы, проведено 19 конференций, 250 семинаров и 8 мастер-классов по порядку обезболивания и психологической поддержки больных и родственников. На выездах у постели больного проведено 10 мастер-классов по технике выполнения малых хирургических операций (торакоцентез и лапароцентез), 14 — по методике организации назогастрального питания, 4 — по технике дренирования плевральной полости.

Для успешной практической реализации положений образовательной программы были подготовлены и изданы методические рекомендации «Основы паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным», в которых прописаны единый трехступенчатый стандарт при болевом синдроме у онкологических больных и алгоритм выписки наркотических лекарственных средств. Для стандартизации деятельности специалистов общей лечебной сети в амбулаторной карте формализованы дневник посещения онкобольного с ХБС (приложение 1) и карта мониторинга эффективности лечения ХБС у онкобольного (приложение 2).

С целью дальнейшего совершенствования качества паллиативной помощи онкологическим больным и координации оперативной деятельности специалистов общей лечебной сети в Самарской области разработана и внедрена система курации и организационно-методической поддержки учреждений здравоохранения области при ведении и диспансерном наблюдении онкологических больных 4-й клинической группы с ХБС. Основными направлениями курации были выездные проверки качества диспансеризации онкологических больных 4-й клинической группы, а также образовательная программа диагностики и терапии боли у онкологических больных.

В ходе проверок проводились экспертная оценка первичной учетной документации, регистрация и анализ ошибок, допущенных терапевтами и ВОП при ведении онкологических больных с ХБС. Для анализа и обобщения результатов проверок был разработан классификатор ошибок и модель их интегральной оценки. В 2014 г. показатель числа ошибок на одного больного и их интегральная оценка был включен в перечень индикативных показателей деятельности службы паллиативной помощи.

В 2014 г. проверка проведена в 34 учреждениях здравоохранения Самарской области. Врачами-экспертами было проверено 275 амбулаторных карт онкологических больных с ХБС в 5 городах и 13 сельских районах области. Всего было зарегистрировано 1943 ошибки, или 7,1 на одного больного. Их интегральная оценка составила 0,27. Наибольшее число ошибок с высокой интегральной оценкой было зарегистрировано в Отрадненской Г.Б., Чапаевской ЦГБ, ГБ-7 Самары, Безенчукской ЦРБ и Сергиевской ЦРБ.

Проведенный анализ показал, что основную долю в структуре зарегистрированных дефектов составляют тактические» ошибки (71,2%), удельный вес клинических ошибок составил только 17,0%. Однако, они были выявлены у половины больных, представленных на проверку.

Результаты представленного анализа легли в основу образовательной программы по диагностике и терапии боли, ежегодно проводимой в Самарской области.

Таким образом, разработанные формы и методы программы курации и организационно-методической поддержки онкологического компонента деятельности учреждений здравоохранения области, позволяют выявлять учреждения, специалисты которых допускают наиболее серьезные ошибки при ведении онкологических больных с ХБС, и оперативно разрабатывать оптимальные организационные решения, точно направленные на устранение конкретной причины возникновения того или иного дефекта.

Конфликт интересов отсутствует.